📨 Orienter : consultations spécialisées (CRDS)

Priorités CRDS : A ≤ 3 j · B ≤ 10 j · C ≤ 28 j · D ≤ 3 mois · E ≤ 12 mois

Les alertes cliniques (en rouge dans chaque spécialité) ne passent pas par le CRDS : urgence ou spécialiste de garde.

Consultations fréquentes

Cardiologie adulte Dermatologie Gastroentérologie Gynécologie Neurologie ORL Orthopédie Pédiatrie générale Psychiatrie Urologie

📨Formulaires CRDS (médecins spécialistes)26

Cardiologie adulte19 raisons · AH-749 DT9282 (2018-06)

AH-749 DT9282version 2018-06 · 19 raisons

Échelle : A : ≤ 3 jrs · B : ≤ 10 jrs · C : ≤ 28 jrs · D : ≤ 3 mois · E : ≤ 12 mois
Source : https://www.cisss-bsl.gouv.qc.ca/sites/default/files/fichier/ah-749_dt9282_cardiologie.pdf. Les demandes se font par le formulaire dynamique du DMÉ ou SAFIR Web ; cette page sert d’aide-mémoire.

Accueil clinique — équivalent public (Estrie) : suspicion d’angine stable ou de DRS d’origine cardiaque en phase subaiguë · suspicion de fibrillation auriculaire en phase subaiguë

D’après les fiches du site

Tiré de la section « Consulter » de 15 fiches · les priorités suivent la grille du CRDS ci-dessous

🔴 Urgence (6)

urgence ou spécialiste de garde, ne pas passer par le CRDS

Situations communes à plusieurs fiches · touche une ligne pour voir le détail de chaque fiche

Après RCS : sus-ST, choc, arythmies ou ischémie1 fiche
- RCS avec sus-ST (même comateux) — coronarographie urgente, cardiologue de gardeFiche : ACLS – arrêt cardiaque et post-RCS
- RCS avec choc cardiogénique, arythmies récidivantes ou ischémie — coronarographie urgente à envisager, cardiologue de gardeFiche : ACLS – arrêt cardiaque et post-RCS

Situations propres à une fiche

Ondes de Wellens sans douleur (T biphasiques ou inversées V2–V3) — cardiologue de garde, coronarographie (pas d’épreuve d’effort)Fiche : Douleur thoracique et SCA
Brugada type 1 (traiter la fièvre) — cardiologue de gardeFiche : ECG et ECG d’urgence
Palpitations avec drapeau rouge (syncope ou présyncope, effort, cardiopathie, mort subite familiale, WPW, QT long, Brugada, BAV) — cardiologue de garde (monitorage, écho)Fiche : Fibrillation auriculaire et arythmies
Torsades récidivantes malgré le magnésium (isoprotérénol, stimulation temporaire) — cardiologue de garde ou soins intensifsFiche : Médicaments prolongeant le QT
Myopéricardite avec troponine élevée — hospitalisation, cardiologue de garde (coronarographie si doute de SCA, IRM)Fiche : Péricardite

🟠 Rapide (14)

priorité B (≤ 10 j) ou C (≤ 28 j), ou « consultation rapide » selon la fiche

Situations communes à plusieurs fiches · touche une ligne pour voir le détail de chaque fiche

Dyspnée d’effort marquée (NYHA 3–4) ou IC qui s’aggrave4 fiches
- Œdème avec dyspnée d’effort marquée de novo (NYHA 3–4) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Œdème
- Dyspnée d’effort marquée de novo (NYHA 3–4, ou aggravation récente d’une dyspnée connue) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Dyspnée · Évaluation et ordonnances préopératoires
- Dyspnée d’effort marquée ou IC qui s’aggrave (NYHA 3–4, de novo ou détérioration récente) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Insuffisance cardiaque
Dysfonction VG de novo ou valvulopathie sévère3 fiches
- Dysfonction ventriculaire de novo à l’écho (FE < 50 %) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Œdème
- Dysfonction VG de novo ou valvulopathie sévère (FEVG < 50 % ; atteinte aortique ou mitrale sévère) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Dyspnée
- Dysfonction ventriculaire de novo (FEVG < 50 %) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Insuffisance cardiaque
Angine stable ou DRS atypique avec facteurs de risque1 fiche
- DRS typique ou angine d’effort stable (évolution > 1 mois, CCS ≤ 2) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Douleur thoracique et SCA
- DRS atypique avec facteurs de risque — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Douleur thoracique et SCA

Situations propres à une fiche

Syncope avec cardiopathie — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Chutes, fragilité et perte d’autonomie · Médicaments prolongeant le QT · Syncope
Angine d’effort sévère stable (CCS 3–4) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Douleur thoracique et SCA
Bradycardie asymptomatique (FC < 40 ou pauses diurnes > 3 s) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : ECG et ECG d’urgence · Fibrillation auriculaire et arythmies
FA de novo bien tolérée (FC < 110 au repos) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : ECG et ECG d’urgence · Fibrillation auriculaire et arythmies
Sténose aortique sévère soupçonnée (souffle inexpliqué ; échocardiographie) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Évaluation et ordonnances préopératoires
Préexcitation (WPW) à l’ECG, QT long ou aspect de Brugada sans critère d’urgence — consultation rapide (cardiologue de garde) ou priorité BFiche : Palpitations : démarche
Histoire familiale de mort subite avant 50 ans ou de cardiomyopathie avec palpitations ; palpitations à l’effort chez un sportif — priorité B ou CFiche : Palpitations : démarche
TSV documentée récidivante (ablation à discuter) ; extrasystoles ventriculaires > 10 % ou TV non soutenue au Holter — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Palpitations : démarche
Syncope avec cardiopathie ou valvulopathie connue, sans critère d’urgence — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Souffle cardiaque et valvulopathies chez l’adulte
Dyspnée d’effort marquée (NYHA 3 ou 4) nouvelle ou qui se détériore chez un porteur de valvulopathie — priorité B (≤ 10 j) ; sténose aortique sévère devenue symptomatique : priorité C (≤ 28 j), urgence si douleur rétrosternale ou syncopeFiche : Souffle cardiaque et valvulopathies chez l’adulte
Valvulopathie aortique ou mitrale sévère à l’écho, ou dysfonction ventriculaire nouvelle (FEVG < 50 %) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Souffle cardiaque et valvulopathies chez l’adulte

🟢 Électif (15)

priorité D (≤ 3 mois) ou E (≤ 12 mois), consultation externe

Situations communes à plusieurs fiches · touche une ligne pour voir le détail de chaque fiche

Syncope inexpliquée sans cardiopathie ou récidivante2 fiches
- Syncope sans cardiopathie — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Chutes, fragilité et perte d’autonomie · Syncope
- Syncopes récidivantes inexpliquées (table basculante, moniteur implantable) — consultation externe en cardiologieFiche : Syncope
TSV, préexcitation, contrôle du rythme ou ablation2 fiches
- Préexcitation asymptomatique (PR court, onde delta) — consultation externe en cardiologieFiche : ECG et ECG d’urgence
- TSV prouvée ou soupçonnée — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Fibrillation auriculaire et arythmies
- Contrôle du rythme ou ablation — consultation externe en cardiologieFiche : Fibrillation auriculaire et arythmies
Insuffisance cardiaque : suivi, post-hospitalisation, DCI ou resynchronisation1 fiche
- Suivi d’insuffisance cardiaque stable — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Insuffisance cardiaque
- Après hospitalisation ou haut risque de réhospitalisation (visite en 1re ligne en 7–14 j) — clinique d’IC, consultation externe en cardiologieFiche : Insuffisance cardiaque
- Candidat au DCI ou à la resynchronisation (ICFEr réfractaire, FEVG ≤ 35 % malgré 3 mois de traitement, NYHA III–IV) — consultation externe en cardiologieFiche : Insuffisance cardiaque
Dyspnée d’effort inexpliquée2 fiches
- Dyspnée d’effort inexpliquée, BNP élevé — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Dyspnée
- Dyspnée d’effort inexpliquée — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Insuffisance cardiaque
Péricardite récidivante réfractaire ou constriction soupçonnée1 fiche
- Récidive réfractaire ou corticodépendante (malgré AINS + colchicine) — consultation externe en cardiologie (anti-IL-1)Fiche : Péricardite
- Insuffisance cardiaque droite après une péricardite (constriction possible) — consultation externe en cardiologieFiche : Péricardite

Situations propres à une fiche

DRS atypique sans facteur de risque — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Douleur thoracique et SCA
Suivi post-infarctus de moins d’un an — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Douleur thoracique et SCA
Tuteur actif de moins de 6 mois (DAPT : ne pas cesser sans avis) — avis du cardiologue traitant avant toute décisionFiche : Évaluation et ordonnances préopératoires
MINS après la chirurgie (troponine élevée ; AAS + statine) — consultation externe en cardiologieFiche : Évaluation et ordonnances préopératoires
Palpitations d’allure bénigne — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Fibrillation auriculaire et arythmies
QT long congénital soupçonné (QTc allongé sans cause acquise) — consultation externe en cardiologieFiche : Médicaments prolongeant le QT
Extrasystoles bénignes symptomatiques malgré réassurance et bêtabloquant, cœur normal — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Palpitations : démarche
Palpitations récidivantes non expliquées après Holter et moniteur de 2 semaines, ECG normal — priorité D ou EFiche : Palpitations : démarche
Souffle non investigué (si l’écho ne peut être obtenue d’abord) ou valvulopathie non sévère à évaluer — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Souffle cardiaque et valvulopathies chez l’adulte
Anamnèse ou examen cardiaque anormal avant stimulant (mort subite familiale, syncope à l’effort, arythmie ; ECG) — consultation externe en cardiologieFiche : TDAH

Grille du CRDS (MSSS)

⚠️ Alertes cliniques (urgence / spécialiste de garde — ne pas passer par le CRDS)

Diriger l’usager à l’urgence (liste non exhaustive) :
- Syndrome coronarien aigu suspecté, angine de repos
- Insuffisance cardiaque décompensée
- Fibrillation auriculaire rapide ≥ 110 bpm au repos ou mal tolérée
- Syncope brutale (sans prodrome)
- Bradycardie symptomatique avec FC < 40 bpm ou pauses diurnes > 3 secondes documentées

DRS/Angine

B
Angine d’effort sévère (CCS 3/4) stablePrérequis : Utiliser formulaire d’Accueil clinique si disponible et selon état de l’usager
C
DRS atypique avec facteurs de risquePrérequis : Utiliser formulaire d’Accueil clinique si disponible et selon état de l’usager
C
DRS typique évoluant depuis > 1 mois ou angine d’effort (CCS ≤ 2/4) stablePrérequis : Utiliser formulaire d’Accueil clinique si disponible et selon état de l’usager
D
DRS atypique sans facteur de risque

MCAS

D
Suivi post infarctus de moins d’un an
E
Suivi post infarctus de plus d’un an
E
MCAS sans événement récent

Dyspnée/Insuffisance cardiaque

B
Dyspnée d’effort de novo marquée (NYHA = 3/4) ou connue avec détérioration récente
C
Dysfonction ventriculaire de novo (fraction éjection < 50 % si connue)
D
Dyspnée d’effort inexpliquée
E
Suivi d’insuffisance cardiaque

Troubles du rythme

B
Bradycardie asymptomatique avec FC < 40 bpm ou pauses diurnes > 3 secondes documentées
C
FA de novo FC < 110 bpm au reposPrérequis : Débuter anticoagulothérapie si indiqué ; Utiliser formulaire d’Accueil clinique si disponible et selon état de l’usager
D
TSV ou suspicion de TSV
E
Palpitations d’allure bénignePrérequis : Souhaitable : Holter

Syncope

B
Syncope avec cardiopathie
D
Syncope sans cardiopathie

Valvulopathie

C
Valvulopathie aortique ou mitrale sévère
E
Souffle cardiaque non investigué ou pathologie valvulaire non sévère

Légende, notes et particularités du formulaire

Titre : « Consultation en cardiologie adulte ». Attention : Consulter les alertes cliniques au verso et favoriser les protocoles de l’Accueil clinique (si disponibles) avant de remplir ce formulaire. Utiliser ce formulaire seulement pour une nouvelle consultation. Dans le cas contraire, l’usager doit s’adresser au secrétariat de son cardiologue pour être vu. « Autre raison de consultation non standardisée au formulaire ou modification d’une priorité clinique (justification OBLIGATOIRE dans la section suivante) » : priorité clinique à inscrire. Impression diagnostique et renseignements cliniques obligatoires (Joindre rapports ou documents pertinents). Le champ prerequis inclut la mention « Utiliser formulaire d’Accueil clinique si disponible et selon état de l’usager » imprimée sous le libellé (ce n’est pas un « Prérequis » au sens strict) ; seul FA de novo porte « (Prérequis : débuter anticoagulothérapie si indiqué) », Palpitations « (Souhaitable : Holter) ». Positions vérifiées avec pdf.js (rév. 2018-06) : toutes les priorités confirmées. L’ancien formulaire (version 2016-08) diffère : Valvulopathie = « Sténose aortique sévère » C et « Insuffisance mitrale sévère » C (pas de ligne souffle/valvulopathie non sévère) ; prérequis « justifier » pour « Suivi post infarctus de plus d’un an », « MCAS sans événement récent » et « Suivi d’insuffisance cardiaque » ; Palpitations : « (Prérequis : justifier et Holter souhaitable) ».

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Chirurgie générale16 raisons · AH-756 DT9199 (2022-04)

AH-756 DT9199version 2022-04 · 16 raisons

Échelle : A : ≤ 3 jrs (non transmise au CRDS) · B : ≤ 10 jrs · C : ≤ 28 jrs · D : ≤ 3 mois · E : ≤ 12 mois
Source : https://www.cisss-bsl.gouv.qc.ca/sites/default/files/fichier/ah-756_dt9199_2022-04_v1_s_-_chx_generale_fr.pdf. Les demandes se font par le formulaire dynamique du DMÉ ou SAFIR Web ; cette page sert d’aide-mémoire.

Accueil clinique — équivalent public (Estrie) : suspicion de diverticulite en phase subaiguë · rectorragie en phase subaiguë

D’après les fiches du site

Tiré de la section « Consulter » de 17 fiches · les priorités suivent la grille du CRDS ci-dessous

🔴 Urgence (2)

urgence ou spécialiste de garde, ne pas passer par le CRDS

Hémorroïde externe thrombosée de moins de 72 h (si l’excision ne peut être faite sur place) — chirurgien de gardeFiche : Affections anorectales
Abcès mammaire soupçonné (masse fluctuante ou aucune amélioration après 48–72 h d’antibiotique) — échographie mammaire et chirurgien de garde (aspiration ou drainage)Fiche : Post-partum : mastite et dépression

🟠 Rapide (10)

priorité B (≤ 10 j) ou C (≤ 28 j), ou « consultation rapide » selon la fiche

Situations communes à plusieurs fiches · touche une ligne pour voir le détail de chaque fiche

Masse mammaire suspecte, BI-RADS 4–5 ou biopsie discordante3 fiches
- Masse palpable ou mammographie BI-RADS 4–5 (anomalie à l’investigation) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Examen médical périodique et dépistages
- Masse mammaire avec imagerie anormale — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Ménopause et hormonothérapie
- Imagerie BI-RADS 4–5 (biopsie guidée au CRID) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Sein : dépistage et masse palpable
- Masse cliniquement suspecte malgré imagerie normale (dure, fixée, rétraction, peau d’orange) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Sein : dépistage et masse palpable
- Biopsie discordante ou atypie (exérèse) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Sein : dépistage et masse palpable
Lésion anorectale ou périanale suspecte au toucher rectal3 fiches
- Lésion anorectale suspecte au toucher rectal — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Côlon irritable et constipation · Hémorragies digestives
- Lésion périanale suspecte au toucher rectal — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Verrues et condylomes
Carcinome du sein à l’investigation2 fiches
- Investigation du sein révélant un carcinome — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Examen médical périodique et dépistages
- Investigation révélant un carcinome — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Sein : dépistage et masse palpable
Mastite non résolutive ou masse persistante (cancer inflammatoire)2 fiches
- Masse persistante ou mastite sans réponse (cancer inflammatoire ; imagerie et biopsie) — priorité C (≤ 28 j) ; B (≤ 10 j) si carcinomeFiche : Post-partum : mastite et dépression
- « Mastite » non résolutive sans allaitement (après 1–2 semaines d’antibiotiques ; cancer inflammatoire) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Sein : dépistage et masse palpable

Situations propres à une fiche

Lésion suspecte au toucher rectal (masse indurée) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Affections anorectales
Hernie réduite après un épisode d’incarcération — priorité C (≤ 28 j), plus vite si les épisodes se répètentFiche : Hernies de la paroi abdominale
Masse des tissus mous suspecte de sarcome à l’échographie (ferme, profonde, > 5 cm, qui grossit) ou doute qui persiste — consultation rapide (priorité B)Fiche : Lésions cutanées bénignes et petite chirurgie
Panaris de la pulpe avec collection non drainé sur place — chirurgie plastique ou urgence, le jour même (consultation rapide)Fiche : Ongle incarné, paronychie et panaris
Écoulement mamelonnaire spontané, sanglant ou unilatéral (après imagerie) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Sein : dépistage et masse palpable
Lésions périanales chez HARSAH ou personne vivant avec le VIH (anuscopie) — consultation rapideFiche : Verrues et condylomes

🟢 Électif (18)

priorité D (≤ 3 mois) ou E (≤ 12 mois), consultation externe

Situations communes à plusieurs fiches · touche une ligne pour voir le détail de chaque fiche

Colique biliaire ou lithiase vésiculaire symptomatique3 fiches
- Colique biliaire (un ou plusieurs épisodes) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Douleur abdominale aiguë (adulte) · Voies biliaires (lithiase, cholécystite)
- Lithiase vésiculaire symptomatique (colique biliaire, après lithiase cholédocienne traitée) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Ictère de l’adulte
Saignement anorectal avant 30 ans ou après coloscopie normale1 fiche
- Saignement anorectal avant 30 ans (sans antécédent familial de polypose ou de MII) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Hémorragies digestives
- Saignement anorectal avec coloscopie normale récente (< 3 ans) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Hémorragies digestives
Obésité candidate à la chirurgie bariatrique ou métabolique1 fiche
- IMC ≥ 40, ou ≥ 35 avec complication — consultation externe en chirurgie générale (bariatrique)Fiche : Obésité
- IMC 30 à 35 avec DT2 mal contrôlé (chirurgie métabolique à discuter) — consultation externe en chirurgie générale (bariatrique)Fiche : Obésité

Situations propres à une fiche

Hémorroïdes III–IV, fissure chronique, fistule ou prolapsus (réfractaires ; sans lésion suspecte) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Affections anorectales
Sinus pilonidal symptomatique ou récidivant — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Affections anorectales
Saignement anorectal à faible risque (coloscopie normale depuis < 3 ans, ou < 30 ans sans ATCD familial de polypose ou de MII) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Affections anorectales
Fissure ou douleur anorectale sans lésion suspecte — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Côlon irritable et constipation
Diverticulite récidivante prouvée au TDM — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Douleur abdominale aiguë (adulte)
Hernie inguinale symptomatique ou fémorale — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Douleur abdominale aiguë (adulte)
Hernie inguinale réductible chez l’enfant (rapidement chez le nourrisson) — consultation externe en chirurgie pédiatriqueFiche : Douleur abdominale chez l’enfant
Hernie fémorale, symptomatique ou non (sans incarcération) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Hernies de la paroi abdominale
Hernie inguinale symptomatique, hernie de l’aine chez la femme non enceinte — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Hernies de la paroi abdominale
Hernie ombilicale, épigastrique ou incisionnelle symptomatique — priorité D ou E ; diastasis symptomatique après physiothérapie — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Hernies de la paroi abdominale
Kyste sébacé ou tumeur bénigne avec gêne fonctionnelle objectivable (lipome volumineux, kyste récidivant), sinus pilonidal symptomatique — priorité D ou EFiche : Lésions cutanées bénignes et petite chirurgie
Ongle incarné récidivant malgré les soins locaux, avulsion avec phénolisation non offerte en clinique — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Ongle incarné, paronychie et panaris
Adénome > 5 cm ou polype vésiculaire ≥ 15 mm (ou épaississement focal de la paroi) — consultation externe en chirurgie généraleFiche : Stéatose et lésions hépatiques
Condylomes volumineux ou nombreux (exérèse, électrocoagulation, laser) — consultation externe en chirurgie généraleFiche : Verrues et condylomes
Lithiase asymptomatique avec vésicule porcelaine ou gros polype — consultation externe en chirurgie généraleFiche : Voies biliaires (lithiase, cholécystite)

Grille du CRDS (MSSS)

⚠️ Alertes cliniques (urgence / spécialiste de garde — ne pas passer par le CRDS)

Diriger l’usager vers l’urgence :
- Douleur abdominale aiguë (ex. : appendicite, cholécystite, diverticulite compliquée ou sans réponse au traitement initial, ulcère perforé, etc.)
- Abcès ischiorectal
- Hémorragie digestive aiguë
- Hernie incarcérée
- Occlusion intestinale
- Abcès cutané / mammaire

Digestifs

D
Colique biliaire (un ou plusieurs épisodes)Prérequis : rapport d’échographie abdominale
D
Diverticulite avec récidives fréquentes prouvées au TDM de contrôle X 1Prérequis : rapports de TDM
B
Pathologies anorectales (douleur, saignement, prurit) – Avec lésion suspecte au toucher rectal
E
Pathologies anorectales (douleur, saignement, prurit) – Sans lésion suspecte au toucher rectal
E
Pathologies anorectales (douleur, saignement, prurit) – Avec lésion non suspecte au toucher rectal
D
Saignement anorectal – Coloscopie normale réalisée dans les 3 dernières années
D
Saignement anorectal – Moins de 30 ans sans antécédent familial de polypose ou de maladie inflammatoire intestinale

Hernies

E
Ombilicale/épigastrique symptomatique
D
Inguinale symptomatique
D
Fémorale symptomatique ou asymptomatique
E
Incisionnelle symptomatique

Peau

E
Sinus pilonidal symptomatique
E
Kyste sébacé / tumeur bénigne avec interférence fonctionnelle (Site : ____ ; Consultation / Consultation et exérèse)
D
Ongle incarné

Seins

B
Investigation révélant un carcinomePrérequis : rapports d’imagerie et de pathologie
C
Investigation révélant une anomalie autrePrérequis : rapports d’imagerie et de pathologie

Légende, notes et particularités du formulaire

Positions vérifiées avec pdf.js (toutes les priorités appariées sans ambiguïté). Échelle : pour les consultations de priorité A (≤ 3 jrs), ne pas les transmettre au CRDS ; utiliser les corridors suivants : spécialiste de garde, accueil clinique, etc. Attention : consulter les alertes cliniques au verso ; favoriser les protocoles de l’Accueil clinique (si disponible) avant de remplir ce formulaire. Digestifs – Haute suspicion de cancer colorectal basée sur l’imagerie, RSOSi positif (FIT positif), diarrhées chronique/constipation chronique, rectorragie, anémie ferriprive non gynécologique, suspicion de MII, suivi de diverticulite : Remplir le formulaire AH-702 Demande de coloscopie ou Accueil clinique disponible (pas de priorité sur ce formulaire). Seins : Pour toute masse mammaire, anomalies radiologiques, écoulement sanguinolent ou autre changement suspect du sein (voir verso) : Référer aux services de référence pour le sein de votre région¹. Légende (verso) : ¹ Référer aux services de référence pour le sein : Centre de référence d’investigation désigné (CRID), guichet d’investigation et de référence du cancer du sein, clinique du sein ou Accueil clinique. Il est recommandé de référer en moins de 10 jours pour une investigation au guichet d’investigation et de référence du cancer du sein à la recherche du cancer du sein, les patientes suivantes : < 30 ans avec un nodule de 2 cm ou qui augmente de volume ; ≥ 30 ans avec un nodule mammaire douloureux ou non ; > 50 ans avec un écoulement, une rétraction ou tout autre changement suspect du sein ; avec des changements cutanés suspects au niveau du sein ; > 30 ans avec une masse axillaire de cause indéterminée. Tiré de : Direction générale de cancérologie (avril 2017), Détection des cancers par le médecin de famille – Aide à la décision clinique. Autre raison de consultation non standardisée au formulaire ou modification d’une priorité clinique : justification OBLIGATOIRE ; préciser la priorité clinique. Impression diagnostique et renseignements cliniques obligatoires ; si prérequis exigé(s) : disponible(s) dans DSQ ou annexé(s) à la présente demande. Formulaire ADULTE.

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Chirurgie plastique21 raisons · AH-769 DT9423 (2019-02)

AH-769 DT9423version 2019-02 · 21 raisons

Échelle : A : ≤ 3 jrs · B : ≤ 10 jrs · C : ≤ 28 jrs · D : ≤ 3 mois · E : ≤ 12 mois
Source : https://www.cisss-bsl.gouv.qc.ca/sites/default/files/fichier/ah-769_dt9423_2019-02_s_v2_chirurgie_plastique.pdf. Les demandes se font par le formulaire dynamique du DMÉ ou SAFIR Web ; cette page sert d’aide-mémoire.

D’après les fiches du site

Tiré de la section « Consulter » de 9 fiches · les priorités suivent la grille du CRDS ci-dessous

🔴 Urgence (6)

urgence ou spécialiste de garde, ne pas passer par le CRDS

Situations communes à plusieurs fiches · touche une ligne pour voir le détail de chaque fiche

Brûlure, y compris électrique, répondant aux critères de centre2 fiches
- Brûlure électrique répondant aux critères de centre (haute tension, foudre) — centre de grands brûlésFiche : Hypothermie, coup de chaleur, électrisation
- Brûlure répondant aux critères de centre (partielle ≥ 10 %, pleine épaisseur, partielle profonde du visage, des mains, des pieds, du périnée, des organes génitaux ou d’une articulation, chimique, électrique haut voltage) — consultation immédiate au centre de grands brûlés, transfert à considérerFiche : Plaies, ulcères et brûlures
Plaie complexe, très contaminée ou avec perte de substance1 fiche
- Perte de substance ou plaie très contaminée (main > 1 cm², structures exposées, dégantement ; cartilage de l’oreille ou du nez) — chirurgien plasticien de gardeFiche : Plaies, lacérations et sutures
- Lacération complexe difficile à refermer — chirurgien plasticien de gardeFiche : Plaies, lacérations et sutures

Situations propres à une fiche

Syndrome des loges après électrisation — chirurgien de garde (fasciotomie)Fiche : Hypothermie, coup de chaleur, électrisation
Atteinte tendineuse ou nerveuse (main, doigt) — chirurgien plasticien de gardeFiche : Plaies, lacérations et sutures
Morsure de poing ou morsure profonde à la main (« fight bite », articulation ou gaine atteinte) — chirurgien de garde ; pas de fermeture primaireFiche : Plaies, lacérations et sutures
Fracture de l’orbite ou du visage (diplopie, enophtalmie, hypoesthésie V2 ; restriction des mouvements oculaires = incarcération) — chirurgien de garde ; éviter de se moucherFiche : Urgences et trauma oculaires

🟠 Rapide (6)

priorité B (≤ 10 j) ou C (≤ 28 j), ou « consultation rapide » selon la fiche

Situations communes à plusieurs fiches · touche une ligne pour voir le détail de chaque fiche

Cancer cutané confirmé à la pathologie2 fiches
- Cancer cutané confirmé à la pathologie (CBC, CSC, mélanome) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Cancers cutanés
- Ulcère avec cancer confirmé à la biopsie (spinocellulaire, ulcère de Marjolin) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Plaies, ulcères et brûlures

Situations propres à une fiche

Doigt gâchette avec blocage permanent — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Coude, poignet et main
Lacération refermée avec atteinte d’un tendon ou du nerf digital, sans compromis vasculaire — chirurgien plasticien de garde (consultation rapide)Fiche : Morsures animales et humaines
Perte de substance de la main ou du doigt > 1 cm² — chirurgien plasticien de gardeFiche : Morsures animales et humaines
Brûlure hors critères de centre (partielle < 10 % possiblement profonde, électrique bas voltage) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Plaies, ulcères et brûlures
Fracture non déplacée du carpe ou de la main (scaphoïde soupçonné inclus, immobilisée) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Trauma des extrémités et urgences orthopédiques

🟢 Électif (8)

priorité D (≤ 3 mois) ou E (≤ 12 mois), consultation externe

Doigt gâchette sans blocage ou intermittent (échec de l’infiltration) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Coude, poignet et main
Canal carpien sans réponse au traitement (2 mois d’orthèse et d’infiltration) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Coude, poignet et main
De Quervain sans réponse au traitement (2 mois d’orthèse et d’infiltration) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Coude, poignet et main
Rhizarthrose invalidante malgré orthèse et infiltration — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Coude, poignet et main
Maladie de Dupuytren avec perte d’extension (test de la table positif) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Coude, poignet et main
Kyste ou masse bénigne symptomatique (gêne fonctionnelle objectivable ; kyste dermoïde médian du nez : imagerie d’abord) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Dermatologie : généralités
Cicatrice vicieuse ou rétractile du visage après guérison — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Morsures animales et humaines
Cicatrice vicieuse du visage — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Plaies, lacérations et sutures

Grille du CRDS (MSSS)

⚠️ Alertes cliniques (urgence / spécialiste de garde — ne pas passer par le CRDS)

Diriger l’usager vers l’urgence :
- Fracture déplacée ou ouverte ou immobilisation impossible (carpe, métacarpe, phalange)
- Compromis vasculaire digital
- Arthrite septique ou ténosynovite infectieuse
- Luxation non réductible
- Amputation digitale
- Lacérations avec perte de substances très étendue des tissus mous (ex. : dégantement d’un doigt ou dos de la main) ou plaie très contaminée
- Fracture du visage (os malaire, nez, mandibule, orbite)
- Brûlure aiguë répondant aux critères d’un centre d’expertise
- Syndrome du compartiment
- Lacération complexe difficile à refermer
Communiquer avec le plasticien de garde de votre région :
- Lacération refermée non compliquée avec atteinte tendineuse ou du nerf digital sans compromis vasculaire
- Lacération main et doigt avec perte de substance > 1 cm² des tissus mous ou exposition des structures (voir aussi alertes cliniques)

Main et doigts

D
Tunnel carpien qui ne répond pas au traitement médical après 2 mois (orthèse¹ et infiltration)
C
Doigt gachette – Avec blocage permanent
D
Doigt gachette – Sans blocage ou blocage intermittent réductible
E
Kyste arthro-synovial
D
Maladie de Dupuytren – Avec perte d’extension
E
Maladie de Dupuytren – Sans perte d’extension
D
Tendinite De Quervain avec échec au traitement médical après 2 mois (orthèse¹ et infiltration)
D
Rhizarthrose invalidante avec échec au traitement médical (orthèse¹ et infiltration)Prérequis : RX main
B
Fracture aiguë et non déplacée de la main (voir alertes cliniques au verso)Prérequis : RX et immobilisation adéquate
B
Doigt en Maillet (Mallet finger)Prérequis : RX et immobilisation adéquate
B
Luxation réduite des doigts (voir alertes cliniques au verso)Prérequis : RX post réduction

Cutané/tissu mou

E
Masse bénigne (ex. : lipome, kyste sébacés, etc.) causant des symptômes d’ordre fonctionnel objectivable.Prérequis : rapport d’imagerie pour masse supérieure à 5 cm
B
Lésion cutanée maligne avec pathologie confirmée (ex. : basocellulaire, spinocellulaire, mélanome, etc.)Prérequis : rapport de pathologie
E
Lésion cutanée bénigne²
E
Cicatrice vicieuse du visage

Sein

E
Réduction mammaire
E
Asymétrie mammaire
E
Reconstruction mammaire post néoplasie
E
GynécomastiePrérequis : imagerie médicale, bilan endocrinien

Autres

B
Fracture immobilisée non déplacée du carpe incluant scaphoïde (voir alertes cliniques au verso)Prérequis : RX du poignet incluant vue du scaphoïde
B
Brûlures qui ne répondent pas aux critères des centres d’expertise³

Légende, notes et particularités du formulaire

Titre : « Consultation en chirurgie plastique adulte ». Attention : Consulter les alertes cliniques au verso et favoriser les protocoles de l’Accueil clinique (si disponibles) avant de remplir ce formulaire. Dans le bloc « Autres » : « Plaies complexes et chroniques : Référer à la clinique de plaie de votre région et non au CRDS » (pas de case ni de priorité). « Autre raison de consultation non standardisée au formulaire ou modification d’une priorité clinique (justification OBLIGATOIRE dans la section suivante) » : priorité à inscrire. Case de prérequis supplémentaire : « Immobilisation adéquate ». Sections : intitulés verticaux « Main et doigts » (colonne gauche), « Cutané/tissu mou », « Sein », « Autres » (colonne droite), associés par centrage vertical ; « Cicatrice vicieuse du visage » rattachée à Cutané/tissu mou (limite entre ce bloc et « Sein »). Légende : ¹ Information sur la prescription d’orthèse : http://www.ramq.gouv.qc.ca/fr/citoyens/programmes-aide/appareils-suppleant-deficience-physique/Pages/appareils-suppleant-deficience-physique.aspx ² L’exérèse de certaines lésions ou masses bénignes n’est pas toujours un service assuré par la RAMQ (ex. : acrochordon, lipome et kératose séborrhéique, etc.) et pourrait être aux frais de l’usager. Merci de l’en aviser ³ Lien web pour critères de référence dans les Centres d’expertises pour grands brûlés : http://fecst.inesss.qc.ca/fileadmin/documents/Publications/VBG_criteres_transfert_vers_centre_expertise.pdf. L’alerte « Brûlure aiguë répondant aux critères d’un centre d’expertise » porte un appel « 4 » absent de la légende (probablement renvoi à ³). Informations complémentaires importantes : Les cicatrices vicieuses autres qu’au visage et les cas d’esthétiques ne sont pas couverts par la RAMQ et devront être dirigés vers des milieux de chirurgie esthétique et non au CRDS.

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Chirurgie vasculaire21 raisons · AH-767 DT9330 (2022-04)

AH-767 DT9330version 2022-04 · 21 raisons

Échelle : A : ≤ 3 jrs (ne pas transmettre au CRDS ; utiliser les corridors suivants : spécialiste de garde, accueil clinique, etc.) · B : ≤ 10 jrs · C : ≤ 28 jrs · D : ≤ 3 mois · E : ≤ 12 mois
Source : https://www.cisss-bsl.gouv.qc.ca/sites/default/files/fichier/ah-767_dt9330_2022-04_v1_s_-_chx_vasculaire_fr.pdf. Les demandes se font par le formulaire dynamique du DMÉ ou SAFIR Web ; cette page sert d’aide-mémoire.

D’après les fiches du site

Tiré de la section « Consulter » de 7 fiches · les priorités suivent la grille du CRDS ci-dessous

🔴 Urgence (3)

urgence ou spécialiste de garde, ne pas passer par le CRDS

Sténose carotidienne symptomatique de moins de 14 jours (> 50 %, ICT, amaurose fugace ou AVC) — chirurgien vasculaire de garde (endartérectomie)Fiche : AVC et ICT
AAA de plus de 70 mm — appeler le chirurgien vasculaire de gardeFiche : Dépistage du cancer colorectal et de l’AAA
Ischémie aiguë ou récente du membre (< 14 jours) — chirurgien vasculaire de gardeFiche : Plaies, ulcères et brûlures

🟠 Rapide (5)

priorité B (≤ 10 j) ou C (≤ 28 j), ou « consultation rapide » selon la fiche

Situations communes à plusieurs fiches · touche une ligne pour voir le détail de chaque fiche

Ischémie chronique menaçante : douleur de repos, plaie ou gangrène sèche2 fiches
- Ischémie chronique menaçante (douleur de repos, plaie de novo < 2 sem) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Maladie vasculaire athérosclérotique et MAP
- MAP avec gangrène sèche ou plaie chronique (> 2 sem) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Maladie vasculaire athérosclérotique et MAP
- Plaie artérielle récente ou douleur de repos (< 2 semaines ; IPSCB < 0,5 = ischémie sévère) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Plaies, ulcères et brûlures
- Plaie artérielle chronique ou gangrène sèche (> 2 semaines) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Plaies, ulcères et brûlures
AAA de 50 à 70 mm ou croissance rapide2 fiches
- AAA de 50 à 70 mm (homme ou femme) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Dépistage du cancer colorectal et de l’AAA
- Croissance rapide de l’AAA (> 10 mm/an, peu importe le diamètre) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Dépistage du cancer colorectal et de l’AAA
- AAA de 50 mm ou plus au dépistage (ou croissance > 10 mm/an) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Examen médical périodique et dépistages

Situations propres à une fiche

Sténose carotidienne symptomatique, 14 j à 4 mois (> 50 %) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : AVC et ICT
Plaie récente du pied avec artériopathie (moins de 2 semaines, douleur de repos ou gangrène humide) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Cheville et pied
Plaie chronique ou gangrène sèche avec artériopathie (plus de 2 semaines) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Cheville et pied

🟢 Électif (5)

priorité D (≤ 3 mois) ou E (≤ 12 mois), consultation externe

Situations communes à plusieurs fiches · touche une ligne pour voir le détail de chaque fiche

AAA de 31 à 49 mm1 fiche
- AAA de 45 à 49 mm — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Dépistage du cancer colorectal et de l’AAA
- AAA de 31 à 44 mm (si suivi spécialisé voulu ; sinon échographie selon le diamètre) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Dépistage du cancer colorectal et de l’AAA

Situations propres à une fiche

Sténose carotidienne asymptomatique ≥ 70 % — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : AVC et ICT
Ulcère veineux réfractaire ou récidivant (CEAP > 4) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Œdème · Plaies, ulcères et brûlures
IPS entre 0,5 et 0,8 avant compression — consultation externe en chirurgie vasculaireFiche : Œdème
Claudication invalidante malgré traitement médical (exercice structuré, statine, antiplaquettaire, cessation tabagique) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Maladie vasculaire athérosclérotique et MAP

Grille du CRDS (MSSS)

⚠️ Alertes cliniques (urgence / spécialiste de garde — ne pas passer par le CRDS)

Diriger l’usager vers l’urgence :
- Suspicion d’ischémie aiguë avec déficit moteur ou sensitif du membre supérieur, inférieur
- Ischémie mésentérique aiguë
- Tout anévrisme douloureux ou rompu (aortique, viscéral ou des membres)
- Suspicion d’une infection vasculaire (artère native ou prothèse vasculaire)
- Hémorragie aiguë ou menace d’hémorragie, externe ou interne d’origine vasculaire (traumatisme vasculaire, hémorragie d’un accès vasculaire pour hémodialyse, dissection aortique aiguë, hématome expansif, etc.)
- Gangrène humide ou suspicion d’infection nécrosante du pied
- Abcès plantaire avec sepsis chez un usager avec insuffisance artérielle connue ou suspectée
- Suspicion d’un AIT/AVC avec parésie unilatérale ou trouble de la parole persistant, fluctuant ou transitoire depuis < 48 h ou Référer à l’Accueil clinique si disponible et selon l’état de l’usager
Contacter le chirurgien vasculaire de garde : Pour toutes situations que vous identifiez de priorité A incluant les conditions cliniques suivantes, communiquer avec le chirurgien vasculaire de garde de votre région :
- Suspicion d’ischémie récente (< 14 jours) sans déficit moteur ou sensitif
- Sténose carotidienne documentée > 50 % avec AIT(ICT) ou amaurose fugace ou AVC récent < de 14 jours
- Anévrisme de l’aorte abdominale > 70 mm

Insuffisance artérielle périphérique

B
MVAS chronique avec gangrène humide ou douleur de repos ou plaie de novo (< 2 semaines)
C
MVAS chronique avec gangrène sèche ou plaie chronique (> 2 semaines)
D
Claudication intermittente – Sévère et incapacitante
E
Claudication intermittente – Stable

Sténose carotidienne

B
ICT, AVC ou amaurose fugace avec sténose carotidienne de plus de 50% dont les derniers symptômes remontent à plus de 14 jours et moins de 4 moisPrérequis : rapport d’imagerie
D
Asymptomatique sévère + 70%Prérequis : rapport d’imagerie

Insuffisance veineuse

D
Ulcère veineux avec échec au traitement médical ou récidive (CEAP > 4/6) (3)Prérequis : Référer de façon prioritaire en clinique de plaie si disponible et non au CRDS
E
Varices avec reflux sévère de la saphène interne ou externe ou antérieur accessoire au Doppler (4)Prérequis : Joindre rapport de Doppler

Anévrisme – Aorte abdominale (1)

C
Aorte abdominale – Progression rapide peu importe le diamètre (> 10 mm / année)Prérequis : rapport d’imagerie
C
Aorte abdominale – 50-70 mmPrérequis : rapport d’imagerie
D
Aorte abdominale – 45-49 mmPrérequis : rapport d’imagerie
E
Aorte abdominale – 31-44 mmPrérequis : rapport d’imagerie

Anévrisme – Aorte thoracique descendante (2)

C
Aorte thoracique descendante – > 60 mmPrérequis : rapport TDM ou ETT
E
Aorte thoracique descendante – < 60 mmPrérequis : rapport TDM ou ETT

Anévrisme asymptomatique

C
Artère iliaque – > 30 mmPrérequis : rapport d’imagerie
E
Artère iliaque – < 30 mmPrérequis : rapport d’imagerie
C
Artère poplitée – > 20 mmPrérequis : rapport d’imagerie
E
Artère poplitée – < 20 mmPrérequis : rapport d’imagerie
C
Viscéraux (artères rénales, splénique, mésentériques) – > 20 mmPrérequis : rapport d’imagerie
E
Viscéraux (artères rénales, splénique, mésentériques) – < 20 mmPrérequis : rapport d’imagerie
B
Anévrisme viscéral chez femme enceinte ou en âge de procréer – Peu importe le diamètrePrérequis : rapport d’imagerie

Légende, notes et particularités du formulaire

Titre : « Consultation en chirurgie vasculaire et endovasculaire adulte ». Priorités vérifiées par positions pdf.js (21 lettres, 21 raisons, aucune ambiguïté). La raison « Claudication intermittente – Asymptomatique sévère (sténose > 70 %) » de la version précédente n’existe pas : « Asymptomatique sévère + 70% » appartient à Sténose carotidienne. Le libellé « Consulter les alertes cliniques (Prérequis : rapport d’imagerie ) » est placé entre Claudication et Sténose carotidienne ; rattaché à Sténose carotidienne (insuffisance artérielle sans prérequis). Anévrisme : Considérer seulement la mesure de diamètre prise en AP ou latérale. Le thrombus à l’intérieur de l’anévrisme n’influence pas l’échelle de priorité. (Prérequis : rapport d’imagerie) ; Aorte abdominale : Consulter les alertes cliniques. Attention : 1- Consulter les alertes cliniques au verso. 2- Favoriser les protocoles de l’accueil clinique (si disponibles) avant de remplir ce formulaire. 3- Si connu en chirurgie vasculaire, favoriser une référence nominative auprès de son chirurgien. Autre raison de consultation non standardisée au formulaire ou modification d’une priorité clinique (justification OBLIGATOIRE dans la section suivante). Impression diagnostique et renseignements cliniques obligatoires. Légende : 1 Le médecin de famille devrait assurer le suivi d’un anévrisme de l’aorte abdominale pour un diamètre < 45 mm par une échographie annuelle (Choisir avec soin : www.choosingwiselycanada.org/recommendations/vascular-surgery/). 2 Anévrisme aorte thoracique descendante : utiliser ce formulaire pour référer en chirurgie vasculaire ; Anévrisme aorte thoracique ascendante : référer directement en chirurgie cardiaque et non au CRDS. 3 Échelle d’évaluation de l’insuffisance veineuse (CEAP) : C1 Télangiectasies ou veines réticulaires ; C2 Varices ; C3 Œdème ; C4 Dermite de stase ou hyperpigmentation ; C5 Ulcère veineux cicatrisé ; C6 Ulcère veineux. 4 Il n’y a aucune indication de chirurgie lorsqu’il n’y a pas de reflux de la saphène interne ou externe ou antérieur accessoire au Doppler sauf exception. Pour plus d’information concernant la chirurgie vasculaire et endovasculaire, consulter le site de l’association : www.acvq.quebec

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Dermatologie15 raisons · AH-757 DT9211 (2021-12)

AH-757 DT9211version 2021-12 · 15 raisons

Échelle : A : ≤ 3 jrs (non transmise au CRDS) · B : ≤ 10 jrs · C : ≤ 28 jrs · D : ≤ 3 mois · E : ≤ 12 mois
Source : https://www.cisss-bsl.gouv.qc.ca/sites/default/files/fichier/ah-757_dt9211_2021-12_v1_s_-_dermato_fr.pdf. Les demandes se font par le formulaire dynamique du DMÉ ou SAFIR Web ; cette page sert d’aide-mémoire.

D’après les fiches du site

Tiré de la section « Consulter » de 16 fiches · les priorités suivent la grille du CRDS ci-dessous

🔴 Urgence (3)

urgence ou spécialiste de garde, ne pas passer par le CRDS

Acné fulminans avec atteinte systémique (nodules ulcérés ou hémorragiques, fièvre, arthralgies) — appeler le dermatologue de gardeFiche : Acné et rosacée
Grossesse découverte sous isotrétinoïne (cesser ; aviser aussi l’obstétrique) — le jour mêmeFiche : Acné et rosacée
DRESS soupçonné sans atteinte d’organe — avis du dermatologue de gardeFiche : Éruptions cutanées : médicamenteuses, infectieuses, exanthèmes

🟠 Rapide (12)

priorité B (≤ 10 j) ou C (≤ 28 j), ou « consultation rapide » selon la fiche

Situations communes à plusieurs fiches · touche une ligne pour voir le détail de chaque fiche

Mélanome probable, cutané ou unguéal3 fiches
- Mélanome très probable (ABCDE, « vilain petit canard », nodule pigmenté ou amélanotique à croissance rapide) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Cancers cutanés · Lésions cutanées bénignes et petite chirurgie
- Bande pigmentée qui s’élargit ou signe de Hutchinson (mélanome acral possible ; biopsie) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Onychomycose
Lésion pénienne ou anogénitale suspecte de néoplasie2 fiches
- Lésion pénienne suspecte, évolution rapide (ulcère induré, masse ; < 8 sem) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Balanite et phimosis
- Lésion anogénitale pigmentée, indurée, ulcérée ou fixée (néoplasie possible ; biopsie) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Verrues et condylomes
Éruption bulleuse sans atteinte de l’état général (pemphigoïde)2 fiches
- Éruption bulleuse sans atteinte de l’état général (pemphigoïde soupçonnée ; biopsie) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Éruptions cutanées : médicamenteuses, infectieuses, exanthèmes
- Bulles chez un sujet âgé prurigineux (pemphigoïde soupçonnée, sans atteinte de l’état général) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Prurit

Situations propres à une fiche

Alopécie cicatricielle soupçonnée (orifices folliculaires absents, érythème, squames périfolliculaires, pustules, douleur) — priorité C (≤ 28 j), biopsieFiche : Alopécie
Pelade de progression rapide, étendue (> 50 % du cuir chevelu), totale ou universelle — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Alopécie
Nævus atypique probable (éliminer un mélanome) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Cancers cutanés
Carcinome probable rapidement évolutif (< 8 sem ; CSC de la lèvre, de l’oreille ou chez un greffé) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Cancers cutanés
Dermatose rebelle chez l’adulte âgé (lymphome T cutané possible) — consultation rapide en dermatologieFiche : Eczéma, dermatite de contact et corticostéroïdes topiques
Tumeur soupçonnée de carcinome qui évolue rapidement (< 8 semaines) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Lésions cutanées bénignes et petite chirurgie
Bande pigmentée unguéale qui s’élargit ou signe de Hutchinson (mélanome acral possible) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Ongle incarné, paronychie et panaris
Gale croûtée soupçonnée sans atteinte de l’état général (personne âgée, immunosupprimée, CHSLD) — consultation rapide, priorité B (≤ 10 j)Fiche : Poux, gale et punaises de lit
Verrue atypique ou rebelle chez un immunosupprimé (carcinome possible) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Verrues et condylomes

🟢 Électif (20)

priorité D (≤ 3 mois) ou E (≤ 12 mois), consultation externe

Situations communes à plusieurs fiches · touche une ligne pour voir le détail de chaque fiche

Dermatose étendue (> 30 %) ou palmoplantaire sévère3 fiches
- Dermatose érythématosquameuse étendue (> 30 % de la surface corporelle ou palmoplantaire sévère) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Dermatologie : généralités
- Eczéma étendu ou palmoplantaire sévère (> 30 % de la surface corporelle) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Eczéma, dermatite de contact et corticostéroïdes topiques
- Atteinte > 30 % ou palmoplantaire sévère — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Psoriasis
Dermatose limitée réfractaire aux topiques3 fiches
- Dermatose érythématosquameuse limitée réfractaire (< 30 % de la surface corporelle) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Dermatologie : généralités
- Eczéma limité en échec du traitement topique (< 30 % ; photothérapie ou traitement systémique à envisager) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Eczéma, dermatite de contact et corticostéroïdes topiques
- BSA ≥ 8 % sans réponse aux topiques (après 6 mois) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Psoriasis
Acné sévère ou acné/rosacée en échec d’antibiotique oral1 fiche
- Acné nodulokystique ou cicatricielle incapacitante (isotrétinoïne à envisager) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Acné et rosacée
- Acné ou rosacée en échec d’un antibiotique oral (ou rechute à l’arrêt, rhinophyma) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Acné et rosacée
Carcinome probable lentement évolutif, y compris pénien2 fiches
- Lésion pénienne suspecte, évolution lente (plaque persistante) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Balanite et phimosis
- Carcinome probable lentement évolutif (CBC, CSC) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Cancers cutanés

Situations propres à une fiche

Pelade sans repousse après 3 mois de corticostéroïde topique puissant, teigne qui ne guérit pas malgré un traitement PO bien pris, alopécie androgénétique rebelle — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Alopécie
Lichen scléreux, Zoon ou dermatose génitale réfractaire — consultation externe en dermatologieFiche : Balanite et phimosis
Kératoses actiniques résiduelles après traitement (lésion persistante à 4 mois) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Cancers cutanés
Psoriasis ou dermatose rebelle du siège (carence en zinc, séborrhéique sévère) — consultation externe en dermatologieFiche : Dermatite de couche (érythème fessier)
Urticaire chronique non contrôlée (> 6 sem, malgré antihistaminique à 4 fois la dose ; aussi possible en immunologie-allergie) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Dermatologie : généralités
Dermatite de contact chronique ou rebelle (tests épicutanés ; eczéma qui ne répond plus au CST) — consultation externe en dermatologieFiche : Eczéma, dermatite de contact et corticostéroïdes topiques
Naevus atypique probable, carcinome soupçonné d’évolution lente, ou kératose séborrhéique d’aspect douteux — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Lésions cutanées bénignes et petite chirurgie
Paronychie chronique rebelle après 6–8 semaines de corticostéroïde topique et d’éviction des irritants, ou lésion d’un seul doigt (carcinome épidermoïde à éliminer) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Ongle incarné, paronychie et panaris
Dystrophie unguéale à culture négative ou échec du traitement oral (psoriasis, eczéma, autre cause) — consultation externe en dermatologieFiche : Onychomycose
Gale ou prurit qui persiste après 2 traitements bien faits (contacts traités, plus de 4 semaines), ou diagnostic incertain — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Poux, gale et punaises de lit
Nodules scabieux persistants ou eczématisation rebelle malgré 8 semaines de corticostéroïde topique — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Poux, gale et punaises de lit
Prurit sans amélioration après 6 mois (dont prurigo nodulaire réfractaire) — consultation externe en dermatologieFiche : Prurit
Atteinte visible ou génitale invalidante, ou doute diagnostique — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Psoriasis
Urticaire chronique idiopathique (> 6 semaines) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Urticaire, angio-œdème et allergie alimentaire
Lésions urticariennes > 24 h ou pigmentées (vasculite urticarienne, biopsie) — consultation externe en dermatologieFiche : Urticaire, angio-œdème et allergie alimentaire
Verrues rebelles après deux étapes de traitement (bléomycine, immunothérapie, laser) — consultation externe en dermatologieFiche : Verrues et condylomes

Grille du CRDS (MSSS)

⚠️ Alertes cliniques (urgence / spécialiste de garde — ne pas passer par le CRDS)

Alertes cliniques (liste non exhaustive) – Référer l’usager vers l’urgence :
- Éruption pan-corporelle aiguë avec atteinte de l’état général
- Éruption pustuleuse, bulleuse ou érosive avec atteinte de l’état général ou atteinte des muqueuses
- Purpura aigu et progressif
- Urticaire aiguë avec angio-œdème

Tumoral

E
Kératose séborrhéique probable, éliminer lésion suspecte.
C
Naevus atypique probable, éliminer mélanome
B
Mélanome très probable (description et évolution détaillées de la lésion obligatoire)
D
Tumeur suspecte de cancer, autre que mélanome (ex. : carcinome basocellulaire ou épidermoïde) – LENTEMENT évolutive
C
Tumeur suspecte de cancer, autre que mélanome (ex. : carcinome basocellulaire ou épidermoïde) – RAPIDEMENT évolutive (< de 8 semaines)
E
Kératoses actiniquesPrérequis : échec à la cryothérapie OU au 5FU topique
B
Hémangiome du nourrisson nécessitant un traitement selon https://www.ihscoring.com/frca/step-1/
C
Tache de vin de l’enfant âgé de moins d’un an

Inflammatoire / Infectieux

D
Lésions érythémato-squameuses (ex. : eczéma, psoriasis, tinea) – Étendues > 30% de la surface corporelle ou palmo-plantaire sévèrePrérequis : échec à au moins 2 traitements topiques, dont un corticostéroïde topique (8 semaines au total)
E
Lésions érythémato-squameuses (ex. : eczéma, psoriasis, tinea) – Limitées < 30% de la surface corporellePrérequis : échec à au moins 2 traitements topiques, dont un corticostéroïde topique (8 semaines au total)
C
Lésions bulleuses non infectieuses sans atteinte de l’état général
D
Acné nodulo-kystique et cicatricielle incapacitantePrérequis : 1 – moyen de contraception initié chez la femme en âge de procréer 2 – échec à 2 traitements topiques et antibiotique PO x 4 à 6 mois
E
Autres lésions acnéiformes (ex : acné vulgaire, acné rosacée, folliculite, etc.)Prérequis : échec au traitement topique et antibiotique PO x 4 à 6 mois
D
Hidradénite suppurée modérée à sévère (plus de 10 nodules, abcès, fistules et cicatrices aux plis)Prérequis : échec au traitement topique et antibiotique PO x 6 mois
D
Urticaire chronique idiopathique (durée > 6 semaines)Prérequis : échec 4 X dose antihistaminique de 2e génération ou dose maximale tolérée par le patient. Si dose < 4 X, justifier. Voir annexe 1 pour les posologies

Légende, notes et particularités du formulaire

Positions vérifiées avec pdf.js (toutes les priorités appariées sans ambiguïté). Formulaire ADULTE ET PÉDIATRIQUE. Échelle : pour les consultations de priorité A (≤ 3 jrs), ne pas les transmettre au CRDS ; utiliser les corridors suivants : spécialiste de garde, accueil clinique, etc. Attention : Consulter les alertes cliniques au verso avant de remplir ce formulaire. Ne pas utiliser ce formulaire pour les services non assurés. Le traitement des conditions suivantes n’est pas assuré par la RAMQ : acrochordon, kératose séborrhéique, milia, lentigo solaire, melasma, kyste épidermique non inflammé ou infecté, angiome rubis, angiome stellaire, couperose, etc. Veuillez utiliser les corridors de service de votre région pour référer le patient. Consulter les algorithmes de traitements pour les maladies cutanées courantes : https://www.dermatoqc.org/medecin/algorithmes. OBLIGATOIRE : 1- Diagnostic probable ; 2- Site(s) anatomique(s) atteint(s) ; 3- Le patient est-il : Immunosupprimé / Enceinte / Âgé de moins de 1 an / Aucune de ces conditions ; 4- Durée de la maladie ; 5- Nom des traitements tentés pour la raison de consultation et durée de ceux-ci ; 6- Le patient a-t-il été vu par un dermatologue? Si oui, inscrire le nom du dermatologue. Joindre une copie des notes et le rapport de pathologie le cas échéant. Section Tumoral – Obligatoire : Taille de la lésion la plus suspecte : < 5 mm / 5-10 mm / > 10 mm. Sous « Kératose séborrhéique probable » : Note : Les kératoses séborrhéiques et les naevi bénins peuvent se modifier au cours de leur évolution normale. Le traitement de ces conditions n’est pas assuré par la RAMQ. Section Inflammatoire / Infectieux – Obligatoire : Nombre de lésion(s) : ≤ 10 lésions / 11-30 lésions / > 30 lésions ; Atteintes incapacitantes : Oui / Non. Lésions érythémato-squameuses – Note : 1 paume = 1%. Autre raison de consultation non standardisée au formulaire ou modification d’une priorité clinique : préciser la priorité clinique. OBLIGATOIRE : Impression diagnostique et description détaillée de la morphologie et de l’évolution des lésions. Si disponible, annexer les documents pertinents. Verso – Annexe 1 : Exemples d’antihistaminiques de deuxième génération à dose standard et optimisée : cetirizine 10-40 mg PO/jour (4X la dose = 20 mg PO bid) ; desloratidine 5-20 mg PO/jour (4X la dose = 10 mg PO bid) ; loratidine 10-40 PO/jour (4X la dose = 20 mg PO bid) ; rupatadine 10 mg PO/jour (4X la dose = 20 mg PO bid). Cette liste est fournie à titre d’exemple et n’est pas exhaustive. L’hydroxyzine et la diphenhydramine sont des antihistaminiques de première génération. Informations complémentaires importantes : L’examen cutané de dépistage n’est pas un motif de consultation en dermatologie. Les demandes de consultation pour des conditions dont le traitement est non médicalement requis (ex. : des tumeurs bénignes comme les acrochordons, les kératoses séborrhéiques ou les nævi non suspects, ne causant pas de trouble fonctionnel objectivable) ne doivent pas être référées en dermatologie via ce formulaire.

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Endocrinologie31 raisons · AH-758 DT9249 (2019-01)

AH-758 DT9249version 2019-01 · 31 raisons

Échelle : A : ≤ 3 jrs · B : ≤ 10 jrs · C : ≤ 28 jrs · D : ≤ 3 mois · E : ≤ 12 mois
Source : https://www.cisss-bsl.gouv.qc.ca/sites/default/files/fichier/ah-758_dt9249_2019-01_s_v2_endocrinologie.pdf. Les demandes se font par le formulaire dynamique du DMÉ ou SAFIR Web ; cette page sert d’aide-mémoire.

D’après les fiches du site

Tiré de la section « Consulter » de 23 fiches · les priorités suivent la grille du CRDS ci-dessous

🟠 Rapide (21)

priorité B (≤ 10 j) ou C (≤ 28 j), ou « consultation rapide » selon la fiche

Situations communes à plusieurs fiches · touche une ligne pour voir le détail de chaque fiche

Diabète ou dysthyroïdie pendant la grossesse3 fiches
- Diabète pendant la grossesse — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Diabète de type 2 et hypoglycémiants
- Hyperthyroïdie persistante en grossesse (au-delà d’une thyrotoxicose gestationnelle transitoire) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Nausées et vomissements de la grossesse
- Diabète ou dysthyroïdie en grossesse (DG hors cibles, diabète préexistant, hypo- ou hyperthyroïdie) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Suivi de grossesse et laboratoires
Diabète avec HbA1c > 12 % malgré le traitement2 fiches
- HbA1c > 12 % malgré le traitement — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Diabète de type 2 et hypoglycémiants
- Diabète associé avec HbA1c > 12 % — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Syndrome métabolique et risque cardiovasculaire
Masse surrénalienne suspecte ou métanéphrines élevées2 fiches
- Métanéphrines élevées ou nodule surrénalien suspect (≥ 4 cm ou suspect à l’imagerie) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Hypertension artérielle
- Masse surrénalienne ≥ 4 cm ou suspecte (> 20 UH, hétérogène, métanéphrines élevées) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Incidentalomes

Situations propres à une fiche

Masse hypophysaire avec symptôme visuel (céphalées, atteinte du champ visuel, prolactine élevée ; IRM) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Aménorrhée et SOPK · Andropause et hypogonadisme masculin · Dysfonction érectile · Incidentalomes · Infertilité
Virilisation rapide ou testostérone > 2 × normale (tumeur virilisante ; ou gynécologie) — consultation rapideFiche : Aménorrhée et SOPK
Hypercalcémie de 3,0 à 3,5 mmol/L sans critère d’urgence — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Calcium : hypercalcémie et hypocalcémie
Hypocalcémie de 1,6 à 1,9 mmol/L, peu ou pas symptomatique — priorité B (≤ 10 j), après discussion le jour mêmeFiche : Calcium : hypercalcémie et hypocalcémie
Diabète de novo, type 1 soupçonné (sans acidose ni cétonurie ; perte de poids, LADA) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Diabète de type 2 et hypoglycémiants
Hypoglycémie ayant nécessité l’aide d’un tiers — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Diabète de type 2 et hypoglycémiants
Diabète gestationnel diagnostiqué (TTG 50 g ≥ 11,1 ou HGOP 75 g anormale) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Diabète gestationnel
Diabète préexistant découvert en grossesse (HbA1c ≥ 6,5 % avant 20 sem) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Diabète gestationnel
Cibles non atteintes en 1–2 semaines (malgré nutrition et activité ; insuline à amorcer) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Diabète gestationnel
Estradiol très élevé, DHEA-S élevée ou signes de tumeur surrénalienne ou hypercorticisme, sans critère d’urgence — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Gynécomastie
Masse hypophysaire ou prolactine élevée avec symptômes visuels — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Gynécomastie
Déficit en arginine-vasopressine (diabète insipide central) soupçonné : polyurie diluée (osmolalité urinaire < 300 mOsm/kg), Na normal-haut, sans hyperglycémie ni lithium — priorité BFiche : Hypernatrémie et troubles de l’eau
Insuffisance surrénalienne soupçonnée, hémodynamie stable (cortisol à 8 h bas) — priorité BFiche : Hyponatrémie
Hypercorticisme soupçonné (vergetures pourpres, myopathie proximale, ecchymoses) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Obésité
Hypercalcémie au bilan, 3 à 3,5 mmol/L — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Ostéoporose
Hyperthyroïdie avec T4L > 2× la normale — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Thyroïde
Hyperthyroïdie avec T4L élevée ≤ 2× la normale — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Thyroïde
Nodule avec dysphonie récente ou adénopathie (adénopathie suspecte) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Thyroïde

🟢 Électif (30)

priorité D (≤ 3 mois) ou E (≤ 12 mois), consultation externe

Situations communes à plusieurs fiches · touche une ligne pour voir le détail de chaque fiche

Masse hypophysaire ou hyperprolactinémie sans trouble visuel3 fiches
- Hyperprolactinémie confirmée ou masse hypophysaire (2 dosages, sans atteinte visuelle) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Aménorrhée et SOPK
- Hyperprolactinémie ou masse hypophysaire sans trouble visuel (testostérone < 5,2 nmol/L avec LH/FSH basses ou normales : IRM) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Andropause et hypogonadisme masculin
- Masse hypophysaire sans symptôme visuel — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Incidentalomes
Oligo-aménorrhée, hirsutisme ou SOPK sans virilisation2 fiches
- Oligo-aménorrhée ou hirsutisme sans virilisation (SOPK difficile) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Aménorrhée et SOPK
- Oligo-aménorrhée ou SOPK associé — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Syndrome métabolique et risque cardiovasculaire
Hypogonadisme confirmé chez l’homme de 50 ans ou moins2 fiches
- Hypogonadisme confirmé, homme ≤ 50 ans — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Andropause et hypogonadisme masculin
- Hypogonadisme chez l’homme de 50 ans ou moins (testostérone basse confirmée) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Santé sexuelle, soins trans et LGBTQ+
Hypogonadisme confirmé chez l’homme de plus de 50 ans2 fiches
- Hypogonadisme confirmé, homme > 50 ans — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Andropause et hypogonadisme masculin
- Hypogonadisme chez l’homme de plus de 50 ans — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Santé sexuelle, soins trans et LGBTQ+
Diabète avec HbA1c de 9 à 12 %2 fiches
- HbA1c 9 à 12 % malgré le traitement — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Diabète de type 2 et hypoglycémiants
- Diabète associé avec HbA1c 9–12 % — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Syndrome métabolique et risque cardiovasculaire
Projet de grossesse chez une patiente diabétique2 fiches
- Projet de grossesse chez une diabétique — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Diabète de type 2 et hypoglycémiants
- Patiente diabétique qui planifie une grossesse — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Suivi de grossesse et laboratoires
Hypercholestérolémie familiale soupçonnée (LDL ≥ 5,0 mmol/L)2 fiches
- Hypercholestérolémie familiale soupçonnée (C-LDL ≥ 5,0 mmol/L, causes secondaires exclues) — consultation externe en endocrinologieFiche : Dyslipidémie et statines
- LDL ≥ 5,0 mmol/L (hypercholestérolémie familiale soupçonnée) — consultation externe en endocrinologieFiche : Syndrome métabolique et risque cardiovasculaire
Hypertriglycéridémie sévère persistante2 fiches
- TG > 4,5 mmol/L persistants (> 10 : risque de pancréatite) — consultation externe en endocrinologieFiche : Dyslipidémie et statines
- TG > 5,6 mmol/L persistants (risque de pancréatite, malgré alcool et sucres réduits) — consultation externe en endocrinologieFiche : Syndrome métabolique et risque cardiovasculaire
Nodule thyroïdien suspect à l’imagerie ou > 4 cm2 fiches
- Nodule thyroïdien fortuit suspect (patron échographique suspect, captation focale à la TEP-FDG, ou > 4 cm) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Incidentalomes
- Nodule à l’échographie suspecte ou > 4 cm — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Thyroïde

Situations propres à une fiche

Hypercalcémie < 3,0 mmol/L (hyperparathyroïdie primaire : critères chirurgicaux, HHF à exclure) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Calcium : hypercalcémie et hypocalcémie
Hypocalcémie > 1,9 mmol/L persistante malgré la correction de la vitamine D et du magnésium — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Calcium : hypercalcémie et hypocalcémie
Puberté précoce progressive (fille < 8 ans ; tout signe pubertaire chez le garçon < 9 ans) — consultation externe en endocrinologie pédiatrique (rapide)Fiche : Croissance, puberté et développement
Puberté tardive non expliquée (pas de seins à 13 ans, testicules < 4 mL à 14 ans) — consultation externe en endocrinologie pédiatriqueFiche : Croissance, puberté et développement
Évaluation pré-grossesse chez une patiente diabétique — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Diabète gestationnel
ALT > 3 × N persistante ou CK > 10 × N (sous statine, sans rhabdomyolyse) — consultation externe en endocrinologieFiche : Dyslipidémie et statines
Gynécomastie d’apparition récente (moins de 6 mois), inexpliquée après le bilan de base — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Gynécomastie
Hypogonadisme chez l’homme (testostérone matinale basse à deux reprises) — priorité D (≤ 50 ans) ou E (> 50 ans)Fiche : Gynécomastie
Gynécomastie avant la puberté, ou pubertaire qui persiste plus de 2 ans ou après 17 ans — endocrinologie pédiatrique, priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Gynécomastie
Polyurie-polydipsie inexpliquée, Na normal, après bilan de base (glucose, Ca, K, créatinine) — priorité DFiche : Hypernatrémie et troubles de l’eau
Hyperaldostéronisme primaire soupçonné (rapport aldostérone/rénine élevé, hypoK, HTA résistante) — consultation externe en endocrinologieFiche : Hypertension artérielle
Hypothyroïdie ou cause hypophysaire soupçonnée, Na stable ≥ 130 — priorité DFiche : Hyponatrémie
Masse surrénalienne bénigne avec bilan hormonal anormal (MACS, hyperaldostéronisme ; < 4 cm) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Incidentalomes
Hypogonadisme avec désir de fertilité (homme ou femme) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Infertilité
Bouffées atypiques avec flush, diarrhée, palpitations (carcinoïde, phéochromocytome, hyperthyroïdie : TSH d’abord) — consultation externe en endocrinologieFiche : Ménopause et hormonothérapie
Très haut risque de fracture (fracture vertébrale récente sévère, > 1 vertébrale avec T < −2,5 ; agent anabolique) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Ostéoporose
Arrêt du dénosumab après ≥ 5 doses (relais à planifier) — consultation externe en endocrinologie, avant la date de la dose prévueFiche : Ostéoporose
Hypercalcémie au bilan, < 3 mmol/L — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Ostéoporose
HTA avec hypokaliémie et dépistage d’hyperaldostéronisme positif (rapport aldostérone/rénine élevé) — priorité DFiche : Potassium : hyperkaliémie et hypokaliémie
Hyperthyroïdie subclinique (T4L et T3 normales) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Thyroïde
TSH normale ou élevée avec T4L élevée (adénome à TSH, résistance) — consultation externe en endocrinologieFiche : Thyroïde

Grille du CRDS (MSSS)

⚠️ Alertes cliniques (urgence / spécialiste de garde — ne pas passer par le CRDS)

Diriger l’usager vers l’urgence :
- Acidocétose diabétique
- Apoplexie hypophysaire
- Hypercalcémie avec calcium corrigé > 3,5 mmol/l
- Hypocalcémie très symptomatique ou calcium corrigé < 1,6 mmol/l
- Insuffisance surrénalienne avec instabilité hémodynamique
- Suspicion de phéochromocytome avec instabilité hémodynamique
- Tempête thyroïdienne
Pour la condition clinique suivante, communiquer avec l’endocrinologue de garde de votre région :
- Diabète de novo, type 1 soupçonné, sans acidose mais avec acétonurie

Thyroïde

B
Hyperthyroïdie – T4 libre > 2X limite supérieurePrérequis : TSH
C
Hyperthyroïdie – T4 libre élevée ≤ 2X limite supérieurePrérequis : TSH
E
Hyperthyroïdie – T4 libre normale (et T3 normale si dosée)Prérequis : TSH
B
Nodule Thyroïdien¹ – Associé à l’apparition récente de dysphonie ou adénopathie suspectePrérequis : TSH
D
Nodule Thyroïdien¹ – Critères échographiques suspects² ou > 4 cmPrérequis : TSH
E
Nodule Thyroïdien¹ – Autres nodules solides/mixtes ≥ 1cm à l’échoPrérequis : TSH

Diabète¹

B
Diabète de novo, type 1 soupçonné, sans acidose et sans cétonurie
C
Diabète traité – Avec hypoglycémie nécessitant assistance d’un tiers
C
Diabète traité – HbA1c >12 %
D
Diabète traité – HbA1c 9-12 %
E
Diabète traité – HbA1c < 9 %

Gonades

E
Hirsutisme sans virilisation
E
Oligo/aménorrhée (ex. : syndrome ovaires polykystiques)
D
Hypogonadisme chez l’homme – ≤ 50 ansPrérequis : 2 dosages (avant 10 h 00) de testostérone abaissée
E
Hypogonadisme chez l’homme – > 50 ansPrérequis : 2 dosages (avant 10 h 00) de testostérone abaissée
D
Hypogonadisme désirant fertilité (homme et femme)
D
Gynécomastie d’apparition de moins de 6 mois

Surrénales

B
Insuffisance surrénalienne de novo sans instabilité hémodynamiquePrérequis : cortisol de 8 h 00
C
HypercorticismePrérequis : cortisolurie 24 h (si prise d’oestrogène) ou test de suppression³ à la dexaméthasone 1 mg
C
Nodule surrénalien – ≥ 4 cm ou suspect à l’imagerie ou catécholamines ou métanéphrines élevéesPrérequis : voir verso⁴ (dosage de catécholamines et métanéphrines sur collecte d’urine de 24 h et test de suppression à la dexaméthasone 1 mg à 23 h ; si hypertension ou hypokaliémie, ajouter dosage du ratio de rénine et d’aldostérone)
D
Nodule surrénalien – < 4 cm d’allure bénigne à l’imagerie et laboratoires anormauxPrérequis : voir verso⁴ (dosage de catécholamines et métanéphrines sur collecte d’urine de 24 h et test de suppression à la dexaméthasone 1 mg à 23 h ; si hypertension ou hypokaliémie, ajouter dosage du ratio de rénine et d’aldostérone)

Phosphocalcique/os

E
Ostéoporose¹
D
Hypercalcémie – Ca < 3 mmol/lPrérequis : Ca total corrigé
B
Hypercalcémie – Ca 3 à 3,5 mmol/lPrérequis : Ca total corrigé
B
Hypocalcémie – Ca 1,6 à 1,9 mmol/l peu ou pas symptomatiquePrérequis : Ca total corrigé
D
Hypocalcémie – Ca > 1,9 mmol/lPrérequis : Ca total corrigé

Hypophyse

B
Masse hypophysaire – Avec symptôme visuel
D
Masse hypophysaire – Sans symptôme visuel
D
Hyperprolactinémie (dosage contrôlé 2 fois)

Grossesse

C
Diabète, dysthyroïdie ou autre endocrinopathie en grossesse¹
D
Évaluation pré-grossesse chez patiente diabétique

Légende, notes et particularités du formulaire

Positions vérifiées avec pdf.js (toutes les priorités appariées sans ambiguïté). Formulaire ADULTE. Attention : Consulter les alertes cliniques au verso et favoriser les protocoles de l’Accueil clinique (si disponibles) avant de remplir ce formulaire. Prérequis : Joindre les rapports de laboratoire et d’imagerie pour toutes les raisons de consultation. Pour une référence au Centre du diabète régional¹, remplir le formulaire spécifique si disponible. Légende (verso) : ¹ Référer à la clinique spécialisée appropriée si disponible dans votre région (ex. : GARE, Centre du diabète gestationnel, Centre de diabète, Programme des habitudes de vie, Clinique des nodules thyroïdiens, etc.). ² Critères échographiques suspects : nodule thyroïdien avec microcalcifications, contour irrégulier, hypoéchogénécité marquée ou TI-RADS 4b ou 5 (critères non exhaustifs). ³ Test de suppression : prescrire Dexaméthasone 1 mg à 23 h et dosage de cortisolémie à 8 h 00 le lendemain (normale < 50 nmol/l). ⁴ Prérequis pour le nodule surrénalien : dosage de catécholamines et métanéphrines sur collecte d’urine de 24 h et test de suppression à la dexaméthasone 1 mg à 23 h. Si hypertension ou hypokaliémie, ajouter dosage du ratio de rénine et d’aldostérone. Autre raison de consultation non standardisée au formulaire ou modification d’une priorité clinique : justification OBLIGATOIRE ; préciser la priorité clinique. Impression diagnostique et renseignements cliniques obligatoires ; si prérequis exigé(s) : disponible(s) dans DSQ ou annexé(s) à la présente demande.

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Gastroentérologie22 raisons · AH-750 DT9283 (2016-08)

AH-750 DT9283version 2016-08 · 22 raisons

Échelle : A : ≤ 3 jrs · B : ≤ 10 jrs · C : ≤ 28 jrs · D : ≤ 3 mois · E : ≤ 12 mois
Source : formulaire de référence du CRDS (MSSS). Les demandes se font par le formulaire dynamique du DMÉ ou SAFIR Web ; cette page sert d’aide-mémoire.

Accueil clinique — équivalent public (Estrie) : hématémèse ou méléna en phase subaiguë · rectorragie en phase subaiguë

D’après les fiches du site

Tiré de la section « Consulter » de 23 fiches · les priorités suivent la grille du CRDS ci-dessous

🟠 Rapide (9)

priorité B (≤ 10 j) ou C (≤ 28 j), ou « consultation rapide » selon la fiche

Situations communes à plusieurs fiches · touche une ligne pour voir le détail de chaque fiche

ALT entre 201 et 500 avec RNI normal4 fiches
- ALT entre 201 et 500 avec INR normal — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Alcool : sevrage et encéphalopathie de Wernicke
- Hépatite aiguë avec ALT 201 à 500 (RNI normal) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Hépatites virales (A, B, C)
- Atteinte hépatocellulaire avec ALT 201 à 500 (RNI normal) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Ictère de l’adulte
- ALT entre 201 et 500 (RNI normal) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Stéatose et lésions hépatiques
Dyspepsie ou vomissements avec signe d’alarme4 fiches
- Douleur épigastrique avec signe d’alarme (perte de poids > 10 % en 6 mois, début ≥ 55 ans, saignement, vomissements) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Douleur abdominale aiguë (adulte)
- Vomissements persistants avec dyspepsie (perte de poids > 10 % en 6 mois, début ≥ 55 ans, saignement) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Nausées et vomissements
- Dyspepsie avec perte de poids > 10 % en 6 mois — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Perte de poids involontaire
- Dyspepsie avec signe d’alarme (perte de poids > 10 % en 6 mois, début ≥ 55 ans, saignement, vomissements) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : RGO, dyspepsie et ulcère peptique
Cirrhose avec fonction hépatique altérée, sans encéphalopathie3 fiches
- Cirrhose avec INR, bilirubine ou albumine anormaux (INR > 1,7, bilirubine > 34, albumine < 28, sans encéphalopathie) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Alcool : sevrage et encéphalopathie de Wernicke
- Cirrhose chez un porteur du VHB ou du VHC (RNI > 1,7, bilirubine > 34 ou albumine < 28, sans encéphalopathie) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Hépatites virales (A, B, C)
- Cirrhose avec fonction hépatique altérée (RNI > 1,7, bilirubine > 34 ou albumine < 28, sans encéphalopathie) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Stéatose et lésions hépatiques
Lésion digestive, hépatique ou pancréatobiliaire suspecte de cancer3 fiches
- Masse pancréatique ou biliaire à l’imagerie (ictère indolore, Courvoisier) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Ictère de l’adulte
- Cancer digestif soupçonné à l’imagerie (hors côlon) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Perte de poids involontaire
- Nodule sur foie cirrhotique (CHC jusqu’à preuve du contraire) ou autre lésion suspecte de cancer — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Stéatose et lésions hépatiques

Situations propres à une fiche

Dysphagie rapidement progressive (perte de poids, anémie ferriprive, âge > 50 ans) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Dysphagie · Perte de poids involontaire · RGO, dyspepsie et ulcère peptique
Saignement haut minime, résolu et stable (Glasgow-Blatchford 0–1) — accueil clinique si disponible, sinon gastroscopie par le CRDS : priorité C (≤ 28 j)Fiche : Hémorragies digestives
Ictère obstructif ou bilirubine élevée (bilirubine totale > 60, ou > 40 avec voies biliaires dilatées ; RNI normal ; lithiase cholédocienne) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Ictère de l’adulte
Ictère obstructif ou cholédocholithiase soupçonnée (bilirubine > 60, ou > 40 avec voies biliaires dilatées ; RNI normal) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Voies biliaires (lithiase, cholécystite)
Ictère indolore avec vésicule palpable (Courvoisier ; néoplasie à l’imagerie) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Voies biliaires (lithiase, cholécystite)

🟢 Électif (23)

priorité D (≤ 3 mois) ou E (≤ 12 mois), consultation externe

Situations communes à plusieurs fiches · touche une ligne pour voir le détail de chaque fiche

RSOSi positif, rectorragie ou carence en fer inexpliquée7 fiches
- Carence en fer chez l’homme ou la femme ménopausée (sans cause gynécologique ; gastroscopie et coloscopie) — demande de coloscopie (AH-702) ou accueil cliniqueFiche : Anémie
- Rectorragie ou RSOSi positif — demande de coloscopie (AH-702)Fiche : Côlon irritable et constipation
- RSOSi positif (ne jamais répéter le test) — demande de coloscopie (AH-702)Fiche : Dépistage du cancer colorectal et de l’AAA
- Rectorragie, changement persistant du transit ou anémie ferriprive (investigation, pas de RSOSi) — demande de coloscopie (AH-702)Fiche : Dépistage du cancer colorectal et de l’AAA
- RSOSi positif, rectorragie ou anémie ferriprive — demande de coloscopie (AH-702)Fiche : Examen médical périodique et dépistages
- Carence en fer inexpliquée (homme, femme ménopausée ; gastroscopie, coloscopie) — demande de coloscopie (AH-702) ou accueil cliniqueFiche : FSC et hémogramme : anomalies de la formule sanguine
- Rectorragie minime et stable (Oakland ≤ 8 ; néoplasie soupçonnée : cocher « haute suspicion de cancer ») — demande de coloscopie (formulaire AH-702)Fiche : Hémorragies digestives
- Anémie ferriprive, rectorragie ou RSOSi positif (ou masse colique à l’imagerie) — demande de coloscopie (AH-702) ou accueil cliniqueFiche : Perte de poids involontaire
MII soupçonnée, calprotectine élevée ou sérologie cœliaque positive3 fiches
- MII soupçonnée devant un SII-D (calprotectine > 120 µg/g ou forte suspicion) — demande de coloscopie (AH-702)Fiche : Côlon irritable et constipation
- Calprotectine élevée ou MII soupçonnée — demande de coloscopie (AH-702)Fiche : Diarrhée chronique et malabsorption
- Sérologie cœliaque positive (anti-tTG IgA) (garder le gluten ; biopsies duodénales, puis nutritionniste) — consultation externe en gastro-entérologieFiche : Diarrhée chronique et malabsorption
- MII soupçonnée ou sérologie cœliaque positive (sang, anémie, perte de poids, retard de croissance) — consultation externe en gastro-entérologie pédiatriqueFiche : Gastro-entérologie pédiatrique : vomissements, déshydratation, diarrhée, reflux, encoprésie
Cholestase inexpliquée ou prurit cholestatique réfractaire2 fiches
- Cholestase inexpliquée, CBP ou CSP soupçonnée (PAL élevée persistante, AMA positif) — consultation externe en gastro-entérologieFiche : Ictère de l’adulte
- Prurit cholestatique réfractaire (malgré la cholestyramine) — consultation externe en gastro-entérologieFiche : Ictère de l’adulte · Prurit
Candidose œsophagienne soupçonnée ou réfractaire2 fiches
- Candidose avec dysphagie ou douleur rétrosternale (atteinte œsophagienne) — consultation externe en gastro-entérologie (urgence si prise PO impossible)Fiche : Bouche, ATM et glossodynie
- Candidose œsophagienne réfractaire ou immunosuppression importante — consultation externe en gastro-entérologie (urgence si prise PO impossible)Fiche : Dysphagie
Symptôme intestinal avec signe d’alarme ou début après 45–50 ans2 fiches
- Signe d’alarme ou début ≥ 50 ans (perte de poids, anémie ferriprive, ATCD familial de cancer colorectal ou de MII) — demande de coloscopie (AH-702)Fiche : Côlon irritable et constipation
- Signe d’alarme ou début après 45–50 ans (perte de poids, rectorragies, anémie ferriprive, selles nocturnes, ATCD familial) — demande de coloscopie (AH-702)Fiche : Diarrhée chronique et malabsorption

Situations propres à une fiche

Rectorragie après 40 ans ou signe d’alarme (anémie ferriprive, changement du transit, perte de poids, ATCD familial de CCR ; sauf évaluation normale depuis < 10 ans) — demande de coloscopie (AH-702)Fiche : Affections anorectales
Maladie de Crohn soupçonnée (fistule complexe, abcès récidivant, fissure atypique) — demande de coloscopie (AH-702)Fiche : Affections anorectales
Constipation réfractaire avec bilan négatif (dyssynergie, transit lent) — consultation externe en gastro-entérologieFiche : Côlon irritable et constipation
Risque familial modérément accru (coloscopie aux 5 ans dès 40 ans) — demande de coloscopie (AH-702)Fiche : Dépistage du cancer colorectal et de l’AAA
Risque élevé : Lynch, PAF, MII, ATCD de cancer ou polypes (± conseil génétique) — consultation externe en gastro-entérologieFiche : Dépistage du cancer colorectal et de l’AAA
Diarrhée ou malabsorption inexpliquée après 1re ligne (stéatorrhée, carences) — consultation externe en gastro-entérologieFiche : Diarrhée chronique et malabsorption
MII ou maladie cœliaque soupçonnée (sang dans les selles, perte de poids, ralentissement de la croissance, calprotectine ou anti-transglutaminase positive) — consultation externe en gastro-entérologie pédiatriqueFiche : Douleur abdominale chez l’enfant
Dysphagie stable et intermittente — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Dysphagie · RGO, dyspepsie et ulcère peptique
Cirrhose après hémorragie variqueuse (programme de ligatures, carvédilol) — consultation externe en gastro-entérologie (hépatologie)Fiche : Hémorragies digestives
Cirrhose compensée confirmée par imagerie (RNI 1,2 à 1,7, albumine 28 à 35 ou bilirubine 17 à 34 ; priorité E si bilan normal) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Hépatites virales (A, B, C) · Stéatose et lésions hépatiques
Reflux non contrôlé par IPP, jamais de gastroscopie — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Nausées et vomissements · RGO, dyspepsie et ulcère peptique
Nausées chroniques inexpliquées ou gastroparésie (> 4 semaines, bilan négatif, médicaments et cannabis revus) — consultation externe en gastro-entérologieFiche : Nausées et vomissements
RGO avec œsophagite soupçonnée (IPP 4–8 sem. ; échec de l’épaississement et de l’éviction) — consultation externe en gastro-entérologie (pédiatrique)Fiche : Pleurs du nourrisson et reflux
Échec de 2 traitements d’H. pylori, échec d’IPP bid ou œsophage de Barrett — consultation externe en gastro-entérologieFiche : RGO, dyspepsie et ulcère peptique
ALT entre 91 et 200 (RNI normal) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Stéatose et lésions hépatiques
ALT entre 40 et 90 stable depuis 6 mois (asymptomatique, cause non trouvée au bilan étiologique) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Stéatose et lésions hépatiques
Fibrose avancée probable ou MASH F2–F3 (FIB-4 ≥ 2,67 ou FibroScan > 12 kPa ; envisager si 8 à 12 kPa) — consultation externe en gastro-entérologieFiche : Stéatose et lésions hépatiques
Cholédoque dilaté à l’échographie (CPRM, CPRE au besoin) — consultation externe en gastro-entérologieFiche : Stéatose et lésions hépatiques

Grille du CRDS (MSSS)

⚠️ Alertes cliniques (urgence / spécialiste de garde — ne pas passer par le CRDS)

Diriger l’usager à l’urgence :
- Hémorragie digestive aiguë
- Impaction alimentaire ou corps étranger
- Cholangite
- Pancréatite aiguë
- Encéphalopathie hépatique de novo (1er épisode)
- Ascite (1er épisode ou fébrile)
- Hépatite aiguë sévère (ALT > 500)
Utiliser le formulaire de l’Accueil clinique si disponible

Dysphagie (excluant origine oro-pharyngée ou neuromusculaire)

Fiche : Dysphagie

D
Dysphagie (excluant origine oro-pharyngée ou neuromusculaire) – Stable et intermittente
B
Dysphagie (excluant origine oro-pharyngée ou neuromusculaire) – Rapidement progressive

Dyspepsie

E
Dyspepsie – Reflux non-contrôlé par IPP n’ayant jamais eu de gastroscopie
C
Dyspepsie – Avec au moins un symptôme d’alarme : Perte de poids > 10 % en 6 mois
C
Dyspepsie – Avec au moins un symptôme d’alarme : Début à l’âge ≥ 55 ans
C
Dyspepsie – Avec au moins un symptôme d’alarme : Évidence de saignement associé
C
Dyspepsie – Avec au moins un symptôme d’alarme : Vomissements

Remplir le formulaire AH-702 Demande de coloscopie ou Accueil clinique si disponible

—
Haute suspicion de cancer colorectal basée sur l’imagerie
—
Diarrhée chronique/Constipation chronique
—
Rectorragie (saignement anorectal)
—
RSOSi positif
—
Anémie ferriprive non gynécologique
—
Éléments cliniques suggérant une maladie inflammatoire de l’intestin active (MII)
—
Suivi de diverticulite

Perturbations du bilan hépatique

B
Perturbations du bilan hépatique – ALT entre 201 – 500 UI et INR normalPrérequis : écho abdominale demandée, joindre bilan hépatique, FSC, créatinine, albumine et INR
D
Perturbations du bilan hépatique – ALT entre 91 – 200 UI et INR normalPrérequis : écho abdominale demandée, joindre bilan hépatique, FSC, créatinine, albumine et INR
E
Perturbations du bilan hépatique – Élévation asymptomatique des ALT entre 40 et 90 UI et stable depuis 6 moisPrérequis : écho abdominale demandée, joindre bilan hépatique, FSC, créatinine, albumine et INR

Cirrhose compensée ou de novo confirmée par imagerie

C
Cirrhose compensée ou de novo confirmée par imagerie – INR > 1,7 ou bilirubine totale > 34 ou albumine < 28 sans encéphalopathiePrérequis : joindre rapport d’échographie abdominale, joindre bilan hépatique, FSC, créatinine, albumine et INR
D
Cirrhose compensée ou de novo confirmée par imagerie – INR entre 1,2-1,7 ou albumine entre 28-35 ou bilirubine totale entre 17-34Prérequis : joindre rapport d’échographie abdominale, joindre bilan hépatique, FSC, créatinine, albumine et INR
E
Cirrhose compensée ou de novo confirmée par imagerie – INR, albumine et bilirubine totale normauxPrérequis : joindre rapport d’échographie abdominale, joindre bilan hépatique, FSC, créatinine, albumine et INR

Raisons

B
Ictère avec bilirubine totale > 60 ou > 40 avec dilatation des voies biliaires à l’échographie avec INR normalPrérequis : joindre bilan hépatique, FSC, créatinine, albumine et INR
B
Haute suspicion de cancer digestif basée sur l’imagerie (excluant le cancer colorectal : utiliser le formulaire AH-702)Prérequis : joindre rapport d’imagerie

Légende, notes et particularités du formulaire

En-tête : « Attention : Consulter les alertes cliniques au verso et favoriser les protocoles de l’Accueil clinique (si disponibles) avant de remplir ce formulaire. » Section « Autre (utiliser cette section pour modifier une priorité ou pour toute autre raison de consultation et justifier) : » avec case « Priorité clinique ». Le bloc à intitulé vertical « Remplir le formulaire AH-702 Demande de coloscopie ou Accueil clinique si disponible » (7 raisons) n’a pas de lettre de priorité sur ce formulaire : priorite = null (redirection vers AH-702). Les prérequis « Perturbations du bilan hépatique » et « Cirrhose » sont communs à leurs sous-options. Les raisons Ictère et Haute suspicion de cancer digestif n’ont pas d’intitulé de regroupement (section « Raisons »). Alertes : liste non exhaustive ; « Utiliser le formulaire de l’Accueil clinique si disponible » figure sous la liste. Verso : « Ce formulaire doit être utilisé pour la clientèle de 16 ans et plus. » Verso (p. 2) : consignes « Complétion du formulaire » (identification de l’usager, raison de consultation, priorité clinique : délai calculé en jours calendrier, renseignements cliniques pertinents, référence nominative, acheminer par télécopieur au CRDS, ne pas remettre de copie à l’usager). Vérification cisss-bsl.gouv.qc.ca (2026-10-12) : aucune version plus récente trouvée (HEAD 404 sur ah-750_dt9283_gastroenterologie.pdf et variantes : majuscules, tirets, suffixes _0/_1, sans DT).

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Gériatrie9 raisons · AH-771 DT9427 (2019-01)

AH-771 DT9427version 2019-01 · 9 raisons

Échelle : C : ≤ 28 jrs · D : ≤ 3 mois · E : ≤ 12 mois
Source : https://www.cisss-bsl.gouv.qc.ca/sites/default/files/fichier/ah-771_dt9427_2019-01_s_geriatrie.pdf. Les demandes se font par le formulaire dynamique du DMÉ ou SAFIR Web ; cette page sert d’aide-mémoire.

D’après les fiches du site

Tiré de la section « Consulter » de 12 fiches · les priorités suivent la grille du CRDS ci-dessous

🟠 Rapide (4)

priorité B (≤ 10 j) ou C (≤ 28 j), ou « consultation rapide » selon la fiche

Situations communes à plusieurs fiches · touche une ligne pour voir le détail de chaque fiche

Chutes récurrentes inexpliquées3 fiches
- Chutes récurrentes non syncopales inexpliquées — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Chutes, fragilité et perte d’autonomie · Hypotension et hypotension orthostatique
- Chutes récurrentes inexpliquées (syncope amnésique possible) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Syncope

Situations propres à une fiche

SCPD réfractaires, maintien à domicile compromis (sans antécédent psychiatrique, après l’équipe SCPD de 1re ligne) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Antipsychotiques · Démence et troubles neurocognitifs
Situation de maltraitance soupçonnée (financière, physique, négligence) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Aptitude et régimes de protection · Chutes, fragilité et perte d’autonomie
Maltraitance ou négligence envers un aîné (abus, négligence, exploitation financière) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Violence conjugale et maltraitance envers les aînés

🟢 Électif (9)

priorité D (≤ 3 mois) ou E (≤ 12 mois), consultation externe

Situations communes à plusieurs fiches · touche une ligne pour voir le détail de chaque fiche

Polypharmacie à risque ou déprescription difficile (dont hypnotiques)5 fiches
- Polypharmacie à risque, déprescription — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Chutes, fragilité et perte d’autonomie
- Polypharmacie potentiellement néfaste (déprescription) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Dépression du sujet âgé · Hypotension et hypotension orthostatique · Syncope
- Hypnotiques chez la personne âgée, déprescription difficile (polypharmacie) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Insomnie
TNC majeur atypique ou avec question précise (aptitude)2 fiches
- Doute sur l’aptitude avec TNC atypique — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Aptitude et régimes de protection
- TNC typique, question d’aptitude à préciser — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Aptitude et régimes de protection
- TNC majeur atypique — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Démence et troubles neurocognitifs
- TNC majeur typique, question précise (traitement, aptitude, orientation) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Démence et troubles neurocognitifs

Situations propres à une fiche

SCPD réfractaires, maintien à domicile non compromis — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Antipsychotiques · Démence et troubles neurocognitifs
Trouble de la marche et de l’équilibre — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Chutes, fragilité et perte d’autonomie
TNC majeur atypique révélé après le délirium — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Délirium
Polypharmacie néfaste, déprescription (anticholinergiques, BZD, opioïdes) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Délirium
Perte de poids inexpliquée après 75 ans (après bilan approprié) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Perte de poids involontaire
Polypharmacie néfaste chez la personne âgée (anticholinergiques, opioïdes en cause) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Rétention urinaire aiguë
Aptitude à évaluer chez un aîné maltraité (troubles cognitifs, protection à envisager) — consultation externe en gériatrieFiche : Violence conjugale et maltraitance envers les aînés

Grille du CRDS (MSSS)

⚠️ Alertes cliniques (urgence / spécialiste de garde — ne pas passer par le CRDS)

Diriger l’usager vers l’urgence :
- Délirium ou altération de l’état d’éveil
- Personne âgée présentant une dangerosité immédiate et significative affectant sa sécurité ou celle de son entourage
- Chute avec séjour prolongé au sol ou incapacité significative à se déplacer

Trouble neurocognitif

D
Trouble neurocognitif majeur atypiquePrérequis : imagerie cérébrale 6 mois et moins, MOCA ou MMSE
E
Trouble neurocognitif majeur typique : préciser la problématique à évaluerPrérequis : MOCA ou MMSE, Souhaitable : imagerie cérébrale
C
« Trouble du comportement » SCPD¹ sans antécédent de maladies psychiatriques (réfractaire aux interventions de l’équipe SCPD de première ligne si disponible) – MAD² potentiellement compromis à court termePrérequis : imagerie cérébrale 6 mois et moins, MOCA ou MMSE
D
« Trouble du comportement » SCPD¹ sans antécédent de maladies psychiatriques (réfractaire aux interventions de l’équipe SCPD de première ligne si disponible) – MAD² non compromis à court termePrérequis : imagerie cérébrale 6 mois et moins, MOCA ou MMSE

Raisons

C
Chutes récurrentes non syncopales inexpliquéesPrérequis : Souhaitable : rapport d’évaluation en physiothérapie
C
Maltraitance³⁻⁴ : situation d’abus, négligence, etc.Prérequis : rapport d’évaluation psychosociale, rapport d’imagerie cérébrale ou à prescrire si non réalisé ; Nom et téléphone du travailleur social requis à inscrire dans renseignements cliniques
D
Perte de poids inexpliquée chez usager > 75 ans après investigation appropriéePrérequis : rapports pertinents
D
Polypharmacie potentiellement néfaste/DéprescriptionPrérequis : profil pharmacologique à jour ; Indiquer si plus d’une pharmacie
D
Trouble de la marche et de l’équilibrePrérequis : Souhaitable : rapport d’imagerie cérébrale, rapport d’évaluation en physiothérapie

Légende, notes et particularités du formulaire

Titre : « Consultation dirigée au médecin gériatre ». « Ce formulaire s’adresse à une clientèle de 65 ans et plus (principalement âgée de 75 ans et plus) ». « Tout usager devra être acompagné d’un proche aidant (Nom, lien et nº de téléphone obligatoires) ». Attention : consulter les alertes cliniques au verso et continuer d’utiliser les corridors de consultation déjà existants : Accueil clinique, cliniques ambulatoires spécialisées de 3e ligne, cliniques de mémoire, hôpitaux de jour, équipes ambulatoires de gériatrie et psychogériatrie, services externes gériatriques, cliniques de la douleur, les cliniques de chute, équipe SCPD¹, etc. « Autre raison de consultation non standardisée au formulaire ou modification d’une priorité clinique (justification OBLIGATOIRE dans la section suivante) » : priorité à inscrire. Pas de priorité A/B sur ce formulaire. Sections : seul l’intitulé vertical « Trouble neurocognitif » existe (colonne gauche, 4 premières lignes ; « Trouble du comportement » est un sous-libellé SCPD avec deux sous-options MAD) ; « Chutes » (sous ce bloc) et la colonne droite n’ont pas d’intitulé → section « Raisons ». Champs : MMSE/MOCA (scores), milieu de vie, intervenant principal au CLSC. Légende : ¹ SCPD : symptômes comportementaux et psychologiques de la démence. ² MAD : maintien à domicile. ³ Maltraitance : définition du Ministère de la Famille, Gouvernement du Québec, 2012 (geste singulier ou répétitif, ou absence d’action appropriée, dans une relation de confiance, causant tort ou détresse chez une personne aînée). ⁴ Ligne téléphonique provinciale d’écoute et de référence spécialisée en matière de maltraitance envers les personnes aînées : Aide Abus aux aînés (AAA) : 1 888 485-ABUS.

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Gynécologie28 raisons · AH-759 DT9252 (2024-03)

AH-759 DT9252version 2024-03 · 28 raisons

Échelle : B : ≤ 10 jrs · C : ≤ 28 jrs · D : ≤ 3 mois · E : ≤ 12 mois (priorité A ≤ 3 jrs : ne pas transmettre au CRDS)
Source : https://www.cisss-bsl.gouv.qc.ca/sites/default/files/fichier/dynamique_gyneco_ah-759_dt9252-2024-03-v1-d.pdf. Les demandes se font par le formulaire dynamique du DMÉ ou SAFIR Web ; cette page sert d’aide-mémoire.

Accueil clinique — équivalent public (Estrie) : saignement du premier trimestre en phase subaiguë

D’après les fiches du site

Tiré de la section « Consulter » de 24 fiches · les priorités suivent la grille du CRDS ci-dessous

🔴 Urgence (3)

urgence ou spécialiste de garde, ne pas passer par le CRDS

Femme enceinte exposée : varicelle, rougeole, parvovirus (sérologie urgente ; Ig ou VarIg via la santé publique selon le PIQ) — obstétrique le jour mêmeFiche : Infections de l’enfant et exanthèmes
GEU probable ou localisation incertaine (β-hCG en plateau ou hausse < 35 % en 48 h ; patiente stable) — gynécologie de garde, dans les 24 hFiche : Saignements de la grossesse
Anticorps irréguliers positifs (identifier et titrer) — référence urgente en médecine fœto-maternelleFiche : Suivi de grossesse et laboratoires

🟠 Rapide (19)

priorité B (≤ 10 j) ou C (≤ 28 j), ou « consultation rapide » selon la fiche

Situations communes à plusieurs fiches · touche une ligne pour voir le détail de chaque fiche

Cytologie de haut grade, col suspect ou saignement postcoïtal3 fiches
- HSIL, ASC-H, AGC, AIS ou cancer (cytologie) — colposcopie idéalement en 4 à 6 sem.Fiche : Cytologie anormale et dépistage du col
- Saignement postcoïtal ou col anormal (même si VPH négatif) — consultation rapide en colposcopieFiche : Cytologie anormale et dépistage du col
- Lésion de haut grade en grossesse (exclure un cancer) — consultation rapide en colposcopieFiche : Cytologie anormale et dépistage du col
- Col visuellement suspect ou cytologie anormale — référer directement en colposcopieFiche : Leucorrhées et infections vaginales
- Saignement post-coïtal ou col anormal (cancer du col) — référer directement en colposcopieFiche : Saignement utérin anormal
Saignement post-ménopausique, sous HTM ou myome qui grossit4 fiches
- Pertes ou saignement après la ménopause (atrophie, mais cancer à exclure) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Leucorrhées et infections vaginales
- Croissance d’un myome ou saignement après la ménopause (sarcome, cancer de l’endomètre) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Masse annexielle et myomes
- Saignement ≥ 12 mois après les dernières règles (échographie endovaginale ± biopsie) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Ménopause et hormonothérapie
- Saignements persistants ou nouveaux sous HTM (> 6 mois en régime continu) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Ménopause et hormonothérapie
- Saignement post-ménopausique (échographie endovaginale ± biopsie) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Saignement utérin anormal
Masse annexielle complexe2 fiches
- Masse annexielle complexe (post-ménopause, ou persistante > 3 cm avant ; CA-125) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Dysménorrhée et douleur pelvienne
- Masse complexe après la ménopause (composante solide vascularisée, papilles, septa épais ; CA-125 élevé) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Masse annexielle et myomes
- Masse complexe persistante > 3 cm avant la ménopause — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Masse annexielle et myomes
Saignement utérin anormal avec Hb < 80 g/L2 fiches
- Myome avec saignement abondant et Hb < 80 g/L — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Masse annexielle et myomes
- SUA préménopausique avec Hb < 80 g/L (sans saignement aigu) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Saignement utérin anormal
Saignement du 1er trimestre stable ou grossesse non viable1 fiche
- Saignement du 1er trimestre, patiente stable — accueil clinique ou clinique du 1er trimestre selon le milieu (entre 24 h et 10 j)Fiche : Saignements de la grossesse
- Grossesse non viable ou môle soupçonnée (expectative, traitement médical ou aspiration) — avis gynécologique par l’accueil clinique ou la clinique du 1er trimestreFiche : Saignements de la grossesse

Situations propres à une fiche

SOPK avec saignements anormaux ou endomètre épaissi (biopsie de l’endomètre) — consultation rapideFiche : Aménorrhée et SOPK
Fils du stérilet absents ou douleur intense (après l’insertion ; perforation ou expulsion, écho) — consultation rapideFiche : Contraception
AGC ≥ 35 ans ou cellules endométriales atypiques (ou AGC avec saignement anormal ; biopsie de l’endomètre) — consultation rapide en gynécologieFiche : Cytologie anormale et dépistage du col
Lésion vulvaire ou vaginale suspecte — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Cytologie anormale et dépistage du col · Dysfonctions sexuelles et dyspareunie · Leucorrhées et infections vaginales · Verrues et condylomes
Éruption chez la femme enceinte exposée (rubéole, parvovirus B19, varicelle) — consultation rapide en obstétriqueFiche : Dermatologie : généralités
Masse annexielle avec ascite ou carcinomatose — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Dysménorrhée et douleur pelvienne · Masse annexielle et myomes
IVG souhaitée sans prescription en 1re ligne (> 63 jours, contre-indication au Mifegymiso, préférence pour l’aspiration) — service d’IVG, sans délaiFiche : Grossesse non désirée et interruption volontaire de grossesse
Grossesse évolutive ou rétention après IVG médicamenteuse (β-hCG baisse < 80 %, test urinaire positif après 4 semaines) — service d’IVG, consultation rapideFiche : Grossesse non désirée et interruption volontaire de grossesse
Grossesse de localisation inconnue stable (β-hCG sériées) — clinique de grossesse précoce, consultation rapideFiche : Grossesse non désirée et interruption volontaire de grossesse
Syphilis ou autre ITSS en grossesse — consultation rapide en obstétriqueFiche : ITSS
Prolapsus compliqué (rétention chronique, résidu élevé, IVU récidivantes) — référence prioritaire (délai non précisé)Fiche : Relâchement pelvien
Ulcération ou saignement vaginal, avec ou sans pessaire (érosion, fistule, néoplasie) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Relâchement pelvien
Néoplasie de l’endomètre confirmée (biopsie) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Saignement utérin anormal
Condylomes obstruant le canal vaginal en grossesse — consultation rapide en obstétriqueFiche : Verrues et condylomes

🟢 Électif (26)

priorité D (≤ 3 mois) ou E (≤ 12 mois), consultation externe

Situations communes à plusieurs fiches · touche une ligne pour voir le détail de chaque fiche

VPH positif à colposcopier : 16/18 ou persistant1 fiche
- VPH 16/18 avec cytologie de bas grade (NILM, ASC-US, LSIL ; ou immunosupprimée VPH positif) — colposcopie en 12 sem.Fiche : Cytologie anormale et dépistage du col
- VPH autre type positif persistant à 12 mois — colposcopie selon l’algorithme INESSSFiche : Cytologie anormale et dépistage du col
Kyste ou masse annexielle simple persistante2 fiches
- Masse annexielle simple (post-ménopause, ou persistante > 3 cm avant) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Dysménorrhée et douleur pelvienne
- Kyste simple persistant (après la ménopause, ou > 3 cm avant) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Masse annexielle et myomes
Infertilité du couple ou facteur d’infertilité connu1 fiche
- Infertilité du couple (12 mois si < 35 ans, 6 mois de 35 à 40 ans, d’emblée après 40 ans) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Infertilité
- Facteur connu : référer d’emblée (≥ 38–40 ans, réserve basse, obstruction tubaire, endométriose, échec de 3 à 6 cycles d’induction) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Infertilité
Pathologie vulvaire bénigne, dyspareunie ou vaginisme2 fiches
- Pathologie vulvaire bénigne, dyspareunie ou vaginisme — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Leucorrhées et infections vaginales
- Dyspareunie ou vaginisme (après traitement du syndrome génito-urinaire) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Santé sexuelle, soins trans et LGBTQ+
SUA préménopausique avec Hb ≥ 80 g/L1 fiche
- SUA préménopausique avec Hb 80–120 g/L — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Saignement utérin anormal
- SUA préménopausique avec Hb > 120 g/L (échec du traitement médical) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Saignement utérin anormal

Situations propres à une fiche

Aménorrhée secondaire de plus de 6 mois — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Aménorrhée et SOPK · Infertilité · Ménopause et hormonothérapie
Contraception complexe, ligature tubaire ou stérilet (insertion non disponible en 1re ligne) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Contraception · Grossesse non désirée et interruption volontaire de grossesse
Polype du col avec cytologie normale — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Cytologie anormale et dépistage du col
DG sous insuline, mal contrôlé ou avec comorbidités (croissance fœtale ; bien-être fœtal chaque semaine dès 34–36 sem) — suivi obstétricalFiche : Diabète gestationnel
Dyspareunie ou vaginisme persistant (malgré traitement du SGM, physiothérapie et sexologie) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Dysfonctions sexuelles et dyspareunie
Vulvovaginites récidivantes et réfractaires — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Dysfonctions sexuelles et dyspareunie
Dyspareunie profonde, endométriose soupçonnée (douleur pelvienne chronique > 6 mois) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Dysfonctions sexuelles et dyspareunie
Ménopause complexe (SGM réfractaire, cancer du sein, trouble du désir à traiter par testostérone) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Dysfonctions sexuelles et dyspareunie · Ménopause et hormonothérapie
Endométriose soupçonnée ou douleur pelvienne chronique (> 6 mois, échec de 1re ligne, endométriome, atteinte digestive ou urinaire, infertilité) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Dysménorrhée et douleur pelvienne
HTA gestationnelle confirmée sans signe de gravité (cible TAd 85) — suivi obstétrical, bilan chaque semaineFiche : Hypertension en grossesse
Prolapsus génital symptomatique — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Incontinence urinaire · Relâchement pelvien
Vulvovaginites récidivantes ou réfractaires confirmées (culture, TAAN) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Leucorrhées et infections vaginales
Myomes > 10 cm ou symptômes compressifs — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Masse annexielle et myomes
NVG réfractaires aux antiémétiques de 3e étape (méthylprednisolone, nutrition entérale) — consultation externe en gynécologie (suivi obstétrical)Fiche : Nausées et vomissements de la grossesse
Complication d’une bandelette urinaire — centre désigné en santé pelvienne (formulaire MSSS)Fiche : Relâchement pelvien
Endomètre > 11 mm après la ménopause (asymptomatique ; selon les facteurs de risque) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Saignement utérin anormal
Placenta prævia ou bas, asymptomatique (accreta à rechercher si césarienne antérieure) — consultation externe en gynécologie (suivi obstétrical)Fiche : Saignements de la grossesse
Mutilations génitales féminines (documenter ; DPJ si une fillette est à risque) — consultation externe en gynécologieFiche : Santé des immigrants et des réfugiés
Trouble du désir hypoactif après la ménopause (testostérone transdermique envisagée) — consultation externe en gynécologieFiche : Santé sexuelle, soins trans et LGBTQ+
Cytologie HSIL ou col suspect — référer directement au centre de colposcopie du territoire (colposcopie pendant la grossesse)Fiche : Suivi de grossesse et laboratoires
Présentation du siège vers 36 sem (version externe à ≈ 36–37 sem) — consultation externe en gynécologie (suivi obstétrical)Fiche : Suivi de grossesse et laboratoires

Grille du CRDS (MSSS)

⚠️ Alertes cliniques (urgence / spécialiste de garde — ne pas passer par le CRDS)

Diriger l’usager vers l’urgence :
- Grossesse ectopique soupçonnée ou confirmée
- Ménorragie aiguë importante
- Hyperemesis gravidarum avec déshydratation
- Abcès de la glande de Bartholin
- Infection pelvienne aiguë avec ou sans abcès
- Prolapsus génital complet en rétention urinaire
- Avortement avec saignement actif important ou fièvre
- Saignement du 1er trimestre ou Orienter la femme vers les ressources disponibles dans la région : Accueil clinique (utiliser formulaire approprié), clinique du 1er trimestre

Saignements utérins anormaux (SUA)

C
Post-ménopausiques
C
Pré-ménopausiques – Hb < 80Prérequis : Hb, ß-HCG et rapport d’échographie pelvienne
D
Pré-ménopausiques – Hb entre 80 et 120Prérequis : Hb, ß-HCG et rapport d’échographie pelvienne
E
Pré-ménopausiques – Hb > 120Prérequis : Hb, ß-HCG et rapport d’échographie pelvienne

Fibromes

D
Fibromes > 10 cm ou signes/symptômes compressifsPrérequis : rapport d’échographie pelvienne
E
Fibromes asymptomatiques et Hb normalePrérequis : rapport d’échographie pelvienne

Masse annexielle

C
Post-ménopausique – Complexe¹Prérequis : rapport d’échographie pelvienne et Ca-125
D
Post-ménopausique – SimplePrérequis : rapport d’échographie pelvienne et Ca-125
C
Pré-ménopausique, masse persistante > 3 cm – Complexe¹Prérequis : 2 rapports d’échographie pelvienne ≥ 2 mois d’intervalle
D
Pré-ménopausique, masse persistante > 3 cm – SimplePrérequis : 2 rapports d’échographie pelvienne ≥ 2 mois d’intervalle
B
Avec ascite ou carcinomatose péritonéalePrérequis : rapport d’imagerie

Néoplasie

—
Cytologie anormale ou lésion du col visuellement suspecte – Référer directement au Centre de colposcopie de votre territoire
C
Lésion vulvaire ou vaginale suspecte
B
Néoplasie de l’endomètre confirméePrérequis : rapport de pathologie

Polypes et épaississement de l’endomètre

D
Polypes de l’endomètre – Post-ménopausiques sans SUA
E
Polypes de l’endomètre – Pré-ménopausiques
D
Épaississement de l’endomètre > 11 mm post ménopausiquePrérequis : rapport échographie endovaginale
E
Polype du col avec cytologie normale

Vulvo-vaginal

E
Pathologies vulvaires/vaginales bénignes
E
Vulvo-vaginites récidivantes et réfractaires
E
Dyspareunie ou vaginisme

Autres

—
Complications reliées aux bandelettes urinaires. Référer à votre centre désigné en santé pelvienne via le formulaire de demande de consultation (https://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/soins-et-services/programme-sante-pelvienne/centres-designes/)
E
Contraception complexe, ligature tubaire ou stérilet
E
Infertilité²
D
Aménorrhée secondaire de > 6 moisPrérequis : TSH, PRL, LH, FSH, ß-HCG
E
Ménopause complexePrérequis : justifier le besoin
E
Prolapsus génital symptomatique³
E
Endométriose suspectée ou douleur pelvienne chronique (> 6 mois)Prérequis : rapport d’échographie pelvienne

Légende, notes et particularités du formulaire

Titre : « Consultation en gynécologie adulte ». Attention : Consulter les alertes cliniques au verso. Favoriser les protocoles de l’Accueil clinique pour les grossesses du premier trimestre. Ce formulaire ne s’applique pas pour les grossesses au-delà de 14 semaines. « Pour les consultations de priorité A (≤ 3 jrs), ne pas les transmettre au CRDS ; utiliser les corridors suivant : spécialiste de garde, accueil clinique, etc. » priorite null = aucune case de priorité, réorientation (Centre de colposcopie ; centre désigné en santé pelvienne). « Autre raison de consultation non standardisée au formulaire ou modification d’une priorité clinique (justification OBLIGATOIRE dans la section suivante) » : priorité à inscrire. Sections : intitulés verticaux ; colonne droite délimitée par des filets horizontaux (y 507 et 462) : « Polype du col avec cytologie normale » est dans le bloc « Polypes et épaississement de l’endomètre », pas dans « Vulvo-vaginal ». Légende : ¹ Description masse annexielle complexe : hétérogène, zone solide, avec septa. ² Définition de l’infertilité : – Infertilité ≥ 1 an AVEC cycles réguliers ET âgée < 35 ans – Infertilité ≥ 6 mois AVEC cycles irréguliers OU âgée ≥ 35 ans – Spermogramme anormal – ≥ 3 avortements spontanés. ³ Prolapsus génital symptomatique : cystocèle, rectocèle, prolapsus utérin ou évaluation de pessaire. ⁴ (Besoins spéciaux) Inscrire l’indice de masse corporelle si > 35, si mobilité réduite, besoin d’interprète, etc. Verso : « Les services suivants doivent être orientés en 1re ligne et non pas au CRDS : Visite gynécologique de santé préventive, incluant : Examen annuel/cytologie cervico-vaginale (PAP test)/dépistage ITSS ; Ménopause ; Contraception ». « N.B. Les maladies du sein ne sont pas prises en charge par la gynécologie ». Alertes cliniques : liste non exhaustive. Version « dynamique » publiée par le CISSS-BSL du formulaire MSSS ; ancienne URL (…dt9252_2024-03_v1_d.pdf, avec soulignés) en 404, remplacée par l’URL actuelle (tirets).

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Hématologie et néoplasie hématologique adulte41 raisons · AH-760 DT9264 (2021-12)

AH-760 DT9264version 2021-12 · 41 raisons

Échelle : B : ≤ 10 jrs · C : ≤ 28 jrs · D : ≤ 3 mois · E : ≤ 12 mois (A : ≤ 3 jrs non transmise au CRDS)
Source : https://www.cisss-bsl.gouv.qc.ca/sites/default/files/fichier/ah-760_dt9264_2021-12_v1_s_-_hemato_fr.pdf. Les demandes se font par le formulaire dynamique du DMÉ ou SAFIR Web ; cette page sert d’aide-mémoire.

Accueil clinique — équivalent public (Estrie) : suspicion de TVP des membres inférieurs en phase subaiguë

D’après les fiches du site

Tiré de la section « Consulter » de 10 fiches · les priorités suivent la grille du CRDS ci-dessous

🔴 Urgence (2)

urgence ou spécialiste de garde, ne pas passer par le CRDS

Situations communes à plusieurs fiches · touche une ligne pour voir le détail de chaque fiche

Blastes, leucémie aiguë, leucostase ou atteinte médullaire soupçonnée3 fiches
- Blastes au frottis ou leucémie aiguë soupçonnée — hématologue de gardeFiche : Anémie
- Blastes, leucoérythroblastose ou leucostase (GB > 100 × 10⁹/L) — hématologue de gardeFiche : FSC et hémogramme : anomalies de la formule sanguine
- Blastes ou atteinte médullaire soupçonnée (autres lignées atteintes) — hématologue de gardeFiche : Thrombocytopénie et diathèses hémorragiques et thrombotiques

Situations propres à une fiche

Plaquettes < 25 × 10⁹/L sous anticoagulant — hématologue de gardeFiche : Thrombocytopénie et diathèses hémorragiques et thrombotiques

🟠 Rapide (15)

priorité B (≤ 10 j) ou C (≤ 28 j), ou « consultation rapide » selon la fiche

Situations communes à plusieurs fiches · touche une ligne pour voir le détail de chaque fiche

Pic monoclonal > 15 g/L, atteinte d’organe ou symptômes évocateurs1 fiche
- Pic monoclonal avec atteinte d’organe (Hb < 100 g/L, plaquettes < 100 × 10⁹/L ou neutrophiles < 1 × 10⁹/L ; insuffisance rénale de novo ; hypercalcémie) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Électrophorèse des protéines
- Pic monoclonal avec symptômes évocateurs (amylose AL, neuropathie, adénopathies, amaigrissement, sueurs) — consultation externe en hématologie, rapidementFiche : Électrophorèse des protéines
- Pic monoclonal > 15 g/L — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Électrophorèse des protéines
Lymphome soupçonné : symptômes B ou masse ganglionnaire2 fiches
- Suspicion de lymphome (magma ganglionnaire > 5 cm, symptômes B, splénomégalie) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Masse cervicale et cancers ORL
- Prurit avec symptômes B ou masse ganglionnaire (lymphome soupçonné) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Prurit

Situations propres à une fiche

Lymphome soupçonné (magma ganglionnaire > 5 cm ou symptômes B) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Adénopathies
Ganglions augmentant en nombre et en taille (exérèse suggérée si > 2 cm persistant > 3 mois) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Adénopathies
Splénomégalie avec cytopénie (rate > 15 cm) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Adénopathies
Pancytopénie ou bicytopénie (neutrophiles < 1 × 10⁹/L et plaquettes < 75 × 10⁹/L et/ou Hb < 85 g/L) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Anémie · FSC et hémogramme : anomalies de la formule sanguine
Anémie inexpliquée, Hb < 85 g/L — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Anémie
Anémie ferriprive réfractaire au fer oral (Hb < 100 g/L, investiguée, 6 mois de traitement) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Anémie
Neutropénie < 0,5 × 10⁹/L sans fièvre (0,5–1,0 : priorité D) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : FSC et hémogramme : anomalies de la formule sanguine
GB > 20 × 10⁹/L avec myélémie — priorité B (≤ 10 j)Fiche : FSC et hémogramme : anomalies de la formule sanguine
Lymphocytose avec cytopénie ou > 100 × 10⁹/L (isolée 30–100 : priorité C ; 5–30 persistante : priorité D) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : FSC et hémogramme : anomalies de la formule sanguine
Thrombocytose ≥ 1 000 × 10⁹/L (700–999 : priorité C ; 450–699 persistante sans cause : priorité E) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : FSC et hémogramme : anomalies de la formule sanguine
Polyglobulie marquée (Ht > 0,65 ou Hb > 200 g/L, contrôlée ; moins marquée sans cause : priorité E) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : FSC et hémogramme : anomalies de la formule sanguine · Prurit
Ganglions augmentés en nombre et en taille (exérèse si > 2 cm persistant > 3 mois) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Masse cervicale et cancers ORL
Thrombopénie 20–49 × 10⁹/L — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Thrombocytopénie et diathèses hémorragiques et thrombotiques

🟢 Électif (7)

priorité D (≤ 3 mois) ou E (≤ 12 mois), consultation externe

Situations communes à plusieurs fiches · touche une ligne pour voir le détail de chaque fiche

Diathèse hémorragique avec tests anormaux ou normaux3 fiches
- Diathèse hémorragique avec tests anormaux — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Épistaxis · Saignement utérin anormal · Thrombocytopénie et diathèses hémorragiques et thrombotiques
- Diathèse hémorragique avec tests normaux (histoire évocatrice) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Épistaxis
Thrombose récidivante, de site inhabituel ou thrombophilie soupçonnée2 fiches
- Thrombose récidivante ou site inhabituel (thrombophilie soupçonnée : priorité E) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Thrombocytopénie et diathèses hémorragiques et thrombotiques · Thromboembolie veineuse (TVP et EP)
- Thrombophilie soupçonnée (SAPL chez le jeune ou thrombose artérielle ; pas en phase aiguë) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Thromboembolie veineuse (TVP et EP)
Anémie inexpliquée avec Hb ≥ 85 g/L1 fiche
- Anémie inexpliquée, Hb 85–100 g/L — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Anémie
- Anémie inexpliquée légère (Hb > 100 à 112 g/L chez la femme, > 100 à 130 g/L chez l’homme) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Anémie

Situations propres à une fiche

Hémoglobinopathie prouvée (Hb < 100 g/L ; Hb > 100 g/L : priorité E) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Anémie
MGUS non IgG ou rapport CLL anormal (pic < 15 g/L, sans cytopénie ; moelle et imagerie osseuse) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Électrophorèse des protéines
Polyglobulie modérée (Ht > 0,10 au-dessus de la normale) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Prurit
Thrombopénie 50–74 × 10⁹/L (75–100 contrôlée après 3 mois : priorité E) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Thrombocytopénie et diathèses hémorragiques et thrombotiques

Grille du CRDS (MSSS)

⚠️ Alertes cliniques (urgence / spécialiste de garde — ne pas passer par le CRDS)

Considérer diriger l’usager vers l’urgence (liste non exhaustive) :
- Anémie sévère (Hb < 70 g/L)
- Thrombocytopénie sévère < 20 x 10⁹/L ou avec saignement significatif
- Suspicion de leucémie aiguë
- Neutropénie < 1,0 x 10⁹/L et T° ≥ 38,3 °C
- Thrombose aiguë
Utiliser le formulaire de l’Accueil clinique si disponible

Globules rouges

B
Pancytopénie ou bicytopénie (neutros < 1 x 10⁹/L et plaquettes < 75 x 10⁹/L et/ou Hb < 85 g/L)
B
Anémie inexpliquée – Hb < 85 g/LPrérequis : bilan martial, B12, créatinine, TSH
D
Anémie inexpliquée – Hb entre 85 g/L et 100 g/LPrérequis : bilan martial, B12, créatinine, TSH
E
Anémie inexpliquée – Femme : Hb > 100 g/L à 112 g/L / Homme : Hb > 100 g/L à 130 g/LPrérequis : bilan martial, B12, créatinine, TSH
C
Anémie ferriprive Hb < 100 g/L investiguée qui ne répond pas à 6 mois de thérapie orale
C
Polyglobulie – Ht > 0,65 ou Hb > 200 g/L contrôlée
E
Polyglobulie – Ht > 0,10 de + que la normale

Globules blancs

B
Neutropénie – < 0,5 x 10⁹/L (valeur absolue)
D
Neutropénie – entre 0,5 et 1 x 10⁹/L (valeur absolue)
E
Neutropénie – entre 1,1 et 1,3 x 10⁹/L (contrôlée après 3 mois)
B
G.B. > 20 x 10⁹/L avec myélémie¹
E
Neutrophilie inexpliquée de plus de 15 x 10⁹/L (contrôlée après 3 mois)
B
Lymphocytose avec – Hb <100 g/L
B
Lymphocytose avec – plaquettes <100 x 10⁹/L ou neutros < 1 x 10⁹/L
B
Lymphocytose avec – lymphocytose >100 x 10⁹/L
C
Lymphocytose isolée de 30 à 100 x 10⁹/L
D
Lymphocytose isolée 5 à 30 x 10⁹/L
D
Éosinophilie supérieure à 1.5 contrôlée après 6 mois

Plaquettes

B
Thrombopénie – 20-49 x 10⁹/L
D
Thrombopénie – 50-74 x 10⁹/L
E
Thrombopénie – 75-100 x 10⁹/L contrôlée après 3 mois
E
Thrombocytose – 450-699 x 10⁹/L contrôlée après 3 mois
C
Thrombocytose – 700-999 x 10⁹/L
B
Thrombocytose – ≥ 1000 x 10⁹/L

Hémostase

D
Diathèse hémorragique – Avec tests anormauxPrérequis : INR, PTT, fibrinogène ou temps de thrombine
E
Diathèse hémorragique – Avec tests normauxPrérequis : INR, PTT, fibrinogène ou temps de thrombine
D
Thrombose récidivante ou site non usuel
E
Suspicion de thrombophilie

Suspicion de néoplasie

B
Suspicion de lymphome (ex. : magma ganglionaire significatif de taille > 5 cm ou symptôme B²)
C
Ganglions augmentés en nombre et en taille (exérèse chirurgicale suggérée si > 2cm et soutenu > 3 mois)
C
Splénomégalie (Rate > 15 cm) – Avec cytopénie
D
Splénomégalie (Rate > 15 cm) – Sans cytopénie
B
Lymphome confirméPrérequis : rapport de pathologie
B
Pic monoclonal – Avec cytopénie (Hb < 100 g/L ou plaquettes < 100 x 10⁹/L ou neutros < 1 x 10⁹/L) ou insuffisance rénale de novo ou hypercalcémie
C
Pic monoclonal – > 15 g/L
E
Pic monoclonal – < 15 g/L sans cytopénie (Hb > 100 g/L et plaquettes > 100 x 10⁹/L et neutros > 1 x 10⁹/L)

Autres

D
Hémoglobinopathie prouvée – Hb < 100 g/L
E
Hémoglobinopathie prouvée – Hb > 100 g/L
D
Ferritine augmentée avec gène HFE muté³ – > 1000 mcg/L
E
Ferritine augmentée avec gène HFE muté³ – < 1000 mcg/L
C
Hématologie obstétricale – Référer à la clinique GARE. Si non disponible, spécifier le lieu planifié de l’accouchement : ____

Légende, notes et particularités du formulaire

Titre : « Consultation en hématologie et néoplasie hématologique adulte ». Remplace complètement la version locale CISSS de Laval (68-000-919, 2020). Attention : consulter les alertes cliniques au verso ; favoriser les protocoles de l’Accueil clinique (si disponibles) avant de remplir ce formulaire. Cases : « Résultats de laboratoire récent (< 2 mois) » et « Le patient a été avisé de la demande de consultation ». Pour les consultations de priorité A (≤ 3 jrs), ne pas les transmettre au CRDS ; utiliser les corridors suivants : spécialiste de garde, accueil clinique, etc. « Autre raison de consultation non standardisée au formulaire ou modification d’une priorité clinique (justification OBLIGATOIRE dans la section suivante) » : priorité clinique à inscrire. Impression diagnostique et renseignements cliniques obligatoires. Si prérequis exigé(s) : Disponible(s) dans DSQ / Annexé(s) à la présente demande / Prescrit(s). Légende : ¹ Myélémie : présence de myélocytes et métamyélocytes au décompte manuel ; ² Symptôme B : fièvre inexpliquée, perte de poids de plus de 10 %, sudations nocturnes ; ³ HFE : génotype, si homozygote ou double hétérozygote, associé à la présence d’une hémochromatose héréditaire (H63D, C282Y). Positions vérifiées avec pdf.js : lettres alignées sur la 1re ligne de chaque libellé ; « Femme … / Homme … » (anémie inexpliquée) = une seule case E sur deux lignes. Rattachement de « Pancytopénie ou bicytopénie » à la section Globules rouges et de Hémoglobinopathie/Ferritine/Hématologie obstétricale à « Autres » déduit de la position verticale des intitulés de section.

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Immunologie clinique et allergie19 raisons · Laval 68-000-935 (DT 0987 local) — équivalent MSSS non trouvé (2020-01-28)

Laval 68-000-935 (DT 0987 local) — équivalent MSSS non trouvéversion 2020-01-28 · 19 raisons

Échelle : A : ≤ 3 jrs · B : ≤ 10 jrs · C : ≤ 28 jrs · D : ≤ 3 mois · E : ≤ 12 mois
Source : https://www.lavalensante.com/fileadmin/internet/cisss_laval/Employes_medecins/Formulaires_harmonises_-_Medecine_specialisee/68-000-935_Consultation_en_immuno-allergie_adulte_et_pediatrique_-_demande_CRV.pdf. Les demandes se font par le formulaire dynamique du DMÉ ou SAFIR Web ; cette page sert d’aide-mémoire.

D’après les fiches du site

Tiré de la section « Consulter » de 6 fiches · les priorités suivent la grille du CRDS ci-dessous

🟠 Rapide (2)

priorité B (≤ 10 j) ou C (≤ 28 j), ou « consultation rapide » selon la fiche

Situations communes à plusieurs fiches · touche une ligne pour voir le détail de chaque fiche

Médicament essentiel sans solution de rechange2 fiches
- Médicament essentiel sans alternative (allergie soupçonnée, besoin de le prescrire sous peu) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Anaphylaxie et réactions aux produits de contraste
- Médicament essentiel sans solution de rechange (à represcrire à court terme ; préciser) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Éruptions cutanées : médicamenteuses, infectieuses, exanthèmes

Situations propres à une fiche

Anaphylaxie inexpliquée récidivante (≥ 2 épisodes dans la dernière année) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Anaphylaxie et réactions aux produits de contraste · Urticaire, angio-œdème et allergie alimentaire

🟢 Électif (13)

priorité D (≤ 3 mois) ou E (≤ 12 mois), consultation externe

Situations communes à plusieurs fiches · touche une ligne pour voir le détail de chaque fiche

Allergie médicamenteuse à évaluer, dont bêta-lactamines2 fiches
- Allergie à la pénicilline ou autre médicament (urticaire dans l’heure, atteinte respiratoire ou digestive) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Anaphylaxie et réactions aux produits de contraste
- Urticaire < 1 h après une bêta-lactamine (réaction immédiate probable) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Éruptions cutanées : médicamenteuses, infectieuses, exanthèmes
Rhinite allergique : tests ou immunothérapie à évaluer1 fiche
- Rhinite allergique mal contrôlée, immunothérapie à évaluer — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Rhinite et congestion nasale
- Rhinite chronique d’allure allergique, tests à faire (> 3 mois) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Rhinite et congestion nasale

Situations propres à une fiche

Réaction allergique à un aliment introduit (enfant < 2 ans ; auto-injecteur prescrit) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Allaitement et alimentation du nourrisson
Premier épisode d’anaphylaxie inexpliquée — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Anaphylaxie et réactions aux produits de contraste
Réaction systémique aux piqûres d’insectes (immunothérapie au venin) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Anaphylaxie et réactions aux produits de contraste
Allergie alimentaire à confirmer (≥ 2 aliments : D ; 1 aliment : E) — priorité D (≤ 3 mois) ou E (≤ 12 mois)Fiche : Anaphylaxie et réactions aux produits de contraste
Anaphylaxie antérieure au contraste iodé (nouvel examen requis ; discuter aussi avec la radiologie) — consultation externe en immunologie-allergieFiche : Anaphylaxie et réactions aux produits de contraste
Urticaire chronique non contrôlée (> 6 semaines, malgré un antihistaminique à 4 fois la dose) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Urticaire, angio-œdème et allergie alimentaire
Angio-œdème isolé malgré l’arrêt de l’IECA (≥ 2 épisodes) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Urticaire, angio-œdème et allergie alimentaire
Allergie alimentaire, enfant < 2 ans ou ≥ 2 aliments (préciser les aliments) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Urticaire, angio-œdème et allergie alimentaire
Allergie alimentaire à un seul aliment (≥ 2 ans) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Urticaire, angio-œdème et allergie alimentaire
Angio-œdème héréditaire soupçonné (C4 bas, œdèmes récidivants sans urticaire, crises abdominales) — consultation externe en immunologie-allergieFiche : Urticaire, angio-œdème et allergie alimentaire
Anaphylaxie à une dose ou un composant (néomycine, gélatine, levure ; contre-indication à ce vaccin d’ici l’évaluation) — consultation externe en immunologie-allergieFiche : Vaccination

Grille du CRDS (MSSS)

⚠️ Alertes cliniques (urgence / spécialiste de garde — ne pas passer par le CRDS)

Diriger ou garder l’usager à l’hôpital (urgence ou hospitalisation) :
- Anaphylaxie aiguë
- Exacerbation d’asthme aiguë sévère ou sans réponse à la corticothérapie orale depuis 24 h

Respiratoire

E
Rhinite/ sinusite à répétition – Évaluation et opinion thérapeutique
E
Rhinite/ sinusite à répétition – Dépistage d’allergie
E
Rhinite/ sinusite à répétition – Évaluation pour désensibilisation
E?
Asthme (SVP, informer les patients qu’ils pourraient être dirigés vers les bureaux des allergologues pour être évalués plus rapidement)

Alimentaire

D
Allergies alimentaires (spécifier l’aliment(s) suspecté(s))¹ – Âge < 2 ans * Prescrire l’auto-injecteur d’épinéphrine
D
Allergies alimentaires (spécifier l’aliment(s) suspecté(s))¹ – ≥ 2 aliments * Prescrire l’auto-injecteur d’épinéphrine
E
Allergies alimentaires (spécifier l’aliment(s) suspecté(s))¹ – Les patients pourraient être dirigés vers les bureaux des allergologues * Prescrire l’auto-injecteur d’épinéphrine

Anaphylaxie

C
Anaphylaxie¹ de cause inexpliquée – ≥ 2 épisodes dans la dernière année * Prescrire l’auto-injecteur d’épinéphrine.
D
Anaphylaxie¹ de cause inexpliquée – 1er épisode * Prescrire l’auto-injecteur d’épinéphrine.
—
Anaphylaxie¹ de cause identifiée, se référer aux autres sections du formulaire
D
Allergies aux insectes avec réactions systémiques * Prescrire l’auto-injecteur d’épinéphrine.

Urticaire / Angiodème

D
Urticaire chronique > 6 semaines non contrôlée avec antihistaminique (4x la dose)²
D
Angioedème isolé malgré l’arrêt de l’IECA³ ≥ 2 épisodes

Immuno-déficience

D
Déficit immunologique suspecté⁴ – Si IgG anormalPrérequis : FSC, IgG, IgA, IgM
E
Déficit immunologique suspecté⁴ – Si IgG normalPrérequis : FSC, IgG, IgA, IgM

Médicament

E
Pénicilline⁵Prérequis : spécifier le(s) médicament(s) et la réaction dans la section renseignements cliniques
E
Autre médicament⁵Prérequis : spécifier le(s) médicament(s) et la réaction dans la section renseignements cliniques
C
Médication essentielle⁵ sans alternative ET besoin de prescrire dans un court délai (préciser)Prérequis : spécifier le(s) médicament(s) et la réaction dans la section renseignements cliniques

Vaccin

—
Allergie à un vaccin : Remplir le formulaire « Déclaration de manifestations cliniques après une vaccination »⁶ et l’acheminer à la Direction de la santé publique.

Légende, notes et particularités du formulaire

Version harmonisée locale du CISSS de Laval (68-000-935, DT0987, CRV, 2020-01-28, adulte et pédiatrique) ; formulaire MSSS AH-7xx équivalent non trouvé. Relu avec positions pdf.js. Ambiguïtés : (a) une seule lettre E (y≈547) placée entre le bloc « Rhinite/ sinusite à répétition » (y 598–555) et le bloc « Asthme / SVP, informer les patients… » (y 544–510) : probablement une cellule fusionnée couvrant les deux lignes ; E attribué à la rhinite, « E? » à l’asthme. (b) Alimentaire : « Âge < 2 ans » et « ≥ 2 aliments » sont sur la même ligne que la lettre D (deux options, un seul D) ; la ligne « Les patients pourraient être dirigés vers les bureaux des allergologues » est alignée sur E (cas restants). (c) « Allergies aux insectes avec réactions systémiques » (D) placé sous le libellé vertical Anaphylaxie. Le prérequis Médicament est un bloc commun aux trois options. Urticaire : « Pour l’urticaire : se référer à l’algorithme au verso pour débuter la prise en charge. Les patients pourraient être dirigés vers les bureaux des allergologues pour être évalués plus rapidement. » Critères diagnostiques d’anaphylaxie : ≥ 2 systèmes atteints (spécifier) : • Système cutané incluant angioedème • Système respiratoire • Système gastrointestinal • Système cardiovasculaire. Autre raison de consultation non standardisée au formulaire ou modification d’une priorité clinique (Justification OBLIGATOIRE ci-dessous) : Priorité clinique à indiquer. priorite null = aucune lettre. Légende (verso) : 1 Veuillez noter qu’il y a une période réfractaire possible de 6 semaines pour la validité des tests (faux négatif) post réaction anaphylactique. 2 Traitement de l’urticaire et de l’angioedème (voir tableau ci-dessous). 3 IECA : Inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine. 4 Déficit immunitaire suspecté : http://allerg.qc.ca/Information_allergique/p4a_immunodeficience.html. 5 En cas d’une nouvelle réaction médicamenteuse, remplir le formulaire AH-707 (Déclaration d’une nouvelle réaction d’allergie médicamenteuse). 6 Lien pour formulaire de déclaration : http://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/piq/chap7_mci-formulaire-generique.doc. Alertes cliniques : liste non exhaustive.

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Médecine interne39 raisons · AH-761 DT9267 (2022-04)

AH-761 DT9267version 2022-04 · 39 raisons

Échelle : B : ≤ 10 jrs · C : ≤ 28 jrs · D : ≤ 3 mois · E : ≤ 12 mois (priorité A ≤ 3 jrs : ne pas transmettre au CRDS)
Source : https://www.cisss-bsl.gouv.qc.ca/sites/default/files/fichier/ah-761_dt9267_2022-04_v2_s_-_med_interne_fr.pdf. Les demandes se font par le formulaire dynamique du DMÉ ou SAFIR Web ; cette page sert d’aide-mémoire.

Priorisation : par étapes : raison de consultation principale cochée à l’étape 1 (sans priorité propre) ; priorité clinique choisie à l’étape 2 selon l’état (B à E) ; B = conditions semi-urgentes de la liste du verso

Accueil clinique — équivalent public (Estrie) : suspicion de TVP des membres inférieurs en phase subaiguë

D’après les fiches du site

Tiré de la section « Consulter » de 7 fiches · les priorités suivent la grille du CRDS ci-dessous

🟠 Rapide (3)

priorité B (≤ 10 j) ou C (≤ 28 j), ou « consultation rapide » selon la fiche

Condition instable avant la chirurgie — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Évaluation et ordonnances préopératoires
Drapeaux rouges sans cause trouvée : perte de poids > 5 %, fièvre, sueurs nocturnes, adénopathies, cytopénies ou anomalies multiples au bilan — priorité B (≤ 10 j) ; investigation accélérée si cancer soupçonnéFiche : Fatigue chez l’adulte : démarche
Suspicion de maladie inflammatoire systémique (CRP élevée, douleurs articulaires, PPR atypique) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Fatigue chez l’adulte : démarche

🟢 Électif (8)

priorité D (≤ 3 mois) ou E (≤ 12 mois), consultation externe

Condition à investiguer ou non contrôlée (diabète, IRC, MPOC) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Évaluation et ordonnances préopératoires
Fatigue persistante > 6 mois avec atteinte fonctionnelle, bilan ciblé négatif, doute diagnostique (EM/SFC) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Fatigue chez l’adulte : démarche
HTA non contrôlée ou cause secondaire à investiguer (jeune, fibrodysplasie, apparition récente) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Hypertension artérielle
HTA en grossesse ou projet de grossesse (IECA et ARA contre-indiqués) — consultation externe en médecine interneFiche : Hypertension artérielle
HTA préexistante en grossesse ou en préconception (changer IECA, ARA, aténolol) — clinique GARE si disponibleFiche : Hypertension en grossesse
MAP à investiguer ou facteurs non contrôlés (ITB limite, atteinte polyvasculaire) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Maladie vasculaire athérosclérotique et MAP
TEV traitée : durée, récidive ou thrombophilie (réévaluation chez un patient stable : priorité E ; condition instable : priorité C) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Thromboembolie veineuse (TVP et EP)
Cause secondaire à rechercher après l’épisode (jeune, HTA résistante : hyperaldostéronisme, sténose de l’artère rénale, phéochromocytome) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Urgence et poussée hypertensives

Grille du CRDS (MSSS)

⚠️ Alertes cliniques (urgence / spécialiste de garde — ne pas passer par le CRDS)

Diriger l’usager vers l’urgence :
- Thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire suspectée non traitée – Pour la thrombose veineuse: Utiliser le formulaire de l’Accueil clinique si disponible
- Ischémie périphérique aiguë
- HTA sévère symptomatique
- Dyspnée au repos, rapidement progressive (< 1 semaine)
- Syndrome coronarien aigu suspecté ou angine de repos
- Insuffisance cardiaque décompensée
- Fibrillation auriculaire rapide > 110 bpm au repos ou mal tolérée
- Syncope brutale sans prodrome
- Bradycardie symptomatique avec FC < 40 bpm ou pause diurnes > 3 secondes documentées
- Acidocétose diabétique
- Hépatite aiguë sévère (ALT > 500) Utiliser le formulaire de l’Accueil clinique si disponible
- Anémie sévère (Hb < 70 g/L)
- Thrombocytopénie sévère < 20 x 10⁹/L ou avec saignement significatif
- IRA: Baisse du DFGe à moins de 15 ET symptômes urémiques ou atteintes à d’autres organes
- Augmentation de la créatinine > 200%
- Augmentation de la créatinine > 100% avec hématurie et protéinurie.
- Hémoptysie importante (> 100ml) ou répétée (20ml à quelques reprises dans la même journée)
- Artérite temporale avec symptômes (céphalée nouvelle, perte visuelle ou diplopie, douleur au cuir chevelu, claudication de la mâchoire)
- Vasculite ou collagénose avec atteinte d’organe sévère

Étape 1 – Raison de consultation principale – Médecine interne générale

étape
Thrombose veineuse ou embolie pulmonaire traitée (Durée de traitement, récidive et thrombophilie)
étape
Maladie artérielle vasculaire (carotidienne, claudication intermittente, etc.)
étape
Maladie artérielle vasculaire avec doppler (Si disponible dans votre région)
étape
Condition de grossesse (évaluation pré-grossesse, HTA, diabète pré existant ou gestationnelle, dysthyroïdie, thrombose veineuse, thrombocytopénie, collagénose) Référer à la clinique GARE¹ si disponible
étape
Évaluation préopératoire ou pré interventionPrérequis : Préciser la date et le type d’intervention
étape
Découverte radiologique (nodule thyroïdien, pulmonaire, surrénalien, adénopathie, etc.)Prérequis : Rapport d’imagerie
étape
Anomalie de laboratoire (VS, CRP, CK, ANA, Transaminase, etc.)Prérequis : Rapport de laboratoire ou préciser les valeurs.
étape
Autres conditions : Préciser dans la section « Impr. diagn. » (ex : perte de poids > 10%, œdème périphérique, fatigue, syncope, fièvre d’origine inconnue, urticaire-angioedème, diaphorèse nocturne, etc.)

Étape 1 – Raison de consultation principale – Champs des autres spécialités médicales

étape
Cardiologie (FA, MCAS, dyspnée, insuffisance cardiaque, arythmie, palpitations, valvulopathie, etc.)
étape
Cardiologie avec tapis roulant (si disponible dans votre région)
étape
Endocrinologie (diabète¹, dyslipidémie, dysthyroïdie, hypercalcémie, etc.)
étape
Gastroentérologie et hépatologie (maladie inflammatoire, diarrhée, ascite, douleur abdominale, cirrhose, hémochromatose, etc.)
étape
Hématologie (anémie, cytopénie, MGUS, etc.)
étape
Néphrologie (HTA, protéinurie, insuffisance rénale, désordre électrolytique, etc.)
étape
Neurologie (céphalée, AVC-ICT, paresthésie, vertige, etc.)
étape
Pneumologie (dyspnée, toux, MPOC, apnée du sommeil, etc.)
étape
Rhumatologie (arthrite inflammatoire, Raynaud, vasculite, PMR, ostéoporose, fibromyalgie, etc.)

Étape 2 – Raison de la consultation et priorité clinique

E
Réévaluation du diagnostic ou du traitement chez usager stable
D
Condition(s) à investiguer ou non contrôlée(s)
C
Condition(s) instable(s)Prérequis : justification nécessaire dans la section « impr. diagn. »
B
Condition(s) semi-urgente(s) (voir liste au verso)²

Liste des conditions semi-urgentes de priorité B < 10 jours (verso)²

B
Angine d’effort sévère stable (CCS 3/4) – Utiliser le formulaire de l’Accueil clinique si disponible
B
Dyspnée d’effort marquée de novo (NYHA 3/4)
B
Hyperthyroidie avec T4 libre > 2X limite supérieure – Utiliser le formulaire de l’Accueil clinique si disponible
B
Diabète de novo type 1 soupçonné sans acidose et sans cétonurie
B
Perturbation du bilan hépatique avec ALT entre 201 et 500 UI et INR normal
B
Ictère avec bilirubine > 60 ou > 40 avec dilatation des voies biliaires à l’échographie avec INR normal
B
Anémie sévère non ferriprive < 85 avec autre cytopénie
B
Suspicion de lymphome (ex. : magma ganglionnaire significatif de taille > 5 cm ou symptôme B)
B
Insuffisance rénale chronique avec DFG < 15 ml/min
B
Nodule ou lésion pulmonaire suspecte sans néoplasie connue > 15 mm – Utiliser le formulaire de l’Accueil clinique si disponible
B
Exacerbation aiguë de MPOC ou Asthme avec échec du plan d’action
B
Polymyalgia rheumatica de novo ou rechute sans symptôme d’artérite temporale
B
Bradycardie asymptomatique avec FC < 40 bpm ou pause diurnes > 3 secondes documentées
B
Syncope avec cardiopathie
B
Hypercalcémie entre 3,0 et 3,5 mmol/l ou Hypocalcémie entre 1,6 à 1,9 peu ou pas symptomatique
B
FUO (fièvre d’origine indéterminée depuis > 14 jours et bilan infectieux de base négatif incluant hémocultures)
B
Hémoptysie persistante - Utiliser le formulaire de l’Accueil clinique si disponible
B
Épanchement pleural nouveau, unilatéral et symptomatique

Légende, notes et particularités du formulaire

Titre : « Consultation en médecine interne adulte ». « Les internistes sont habilités à répondre aux raisons de consultations se retrouvant dans les formulaires des autres spécialités médicales selon les champs de pratique qu’ils ont indiqués au CRDS (voir au verso). » Attention : Consulter les alertes cliniques au verso ; Favoriser les protocoles de l’Accueil clinique (si disponible) avant de remplir ce formulaire. « Pour les consultations de priorité A (≤ 3 jrs), ne pas les transmettre au CRDS ; utiliser les corridors suivants : spécialiste de garde, accueil clinique, etc. » Priorisation en étapes : les raisons de l’étape 1 n’ont pas de priorité propre (priorite « ? » = sans objet, non une lecture ambiguë) ; la priorité B–E se coche à l’étape 2. La colonne des champs de spécialité (Cardiologie… Rhumatologie) n’a pas d’intitulé imprimé ; nom de section attribué. Verso : « Les pathologies qu’un spécialiste en médecine interne peut évaluer ne se limitent pas au formulaire de médecine interne » ; « Vous pouvez utiliser les formulaires des autres spécialités pour référer en médecine interne. Pour ce faire, dans la section nominative, indiquez « médecine interne ». » Légende : ¹ Référer à la clinique spécialisée appropriée si disponible dans votre région (ex. : Clinique de grossesse à risque élevé (GARE) ou de médecine obstétricale, Centre de diabète, Clinique préopératoire, etc.) ² Liste des conditions semi-urgentes de priorité B < 10 jours. Alertes cliniques : liste non exhaustive.

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Microbiologie médicale et infectiologie17 raisons · Laval 68-000-920 (DT 0979 local) — équivalent MSSS non trouvé (2020-01-28)

Laval 68-000-920 (DT 0979 local) — équivalent MSSS non trouvéversion 2020-01-28 · 17 raisons

Échelle : A : ≤ 3 jrs · B : ≤ 10 jrs · C : ≤ 28 jrs · D : ≤ 3 mois · E : ≤ 12 mois
Source : https://www.lavalensante.com/fileadmin/internet/cisss_laval/Employes_medecins/Formulaires_harmonises_-_Medecine_specialisee/68-000-920_Consult_micro-infectio_-_maladies_infectieuses_adulte_-_demande_CRV__1_.pdf. Les demandes se font par le formulaire dynamique du DMÉ ou SAFIR Web ; cette page sert d’aide-mémoire.

D’après les fiches du site

Tiré de la section « Consulter » de 19 fiches · les priorités suivent la grille du CRDS ci-dessous

🔴 Urgence (7)

urgence ou spécialiste de garde, ne pas passer par le CRDS

Shigella BLSE ou XDR (choix de l’antibiotique) — infectiologue de gardeFiche : Diarrhée aiguë
Paludisme à falciparum non compliqué (hospitalisation) — appeler l’infectiologue de gardeFiche : Fièvre chez le voyageur et médecine du voyage
Immunosupprimé ou allergie grave aux β-lactamines (choix de l’antibiothérapie empirique) — infectiologue de gardeFiche : Infections du SNC (méningite, encéphalite)
Tuberculose active soupçonnée (toux chronique, sueurs, perte de poids ; masque, radiographie, expectorations) — appeler l’infectiologue de gardeFiche : Santé des immigrants et des réfugiés
VIH positif en grossesse — référence urgente au centre désigné (TAR)Fiche : Suivi de grossesse et laboratoires
Immunodépression grave avec varicelle ou zona — appeler l’infectiologue de gardeFiche : Varicelle et zona
Aggravation paradoxale après le début de la TAR (IRIS) — appeler l’infectiologue de gardeFiche : VIH

🟠 Rapide (18)

priorité B (≤ 10 j) ou C (≤ 28 j), ou « consultation rapide » selon la fiche

Situations communes à plusieurs fiches · touche une ligne pour voir le détail de chaque fiche

Hépatite B chronique ou hépatite C4 fiches
- Hépatite B ou C positive au suivi — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Agression sexuelle
- Hépatite B chronique (AgHBs positif plus de 6 mois) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Hépatites virales (A, B, C) · Santé des immigrants et des réfugiés
- Hépatite C active (ARN du VHC positif) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Hépatites virales (A, B, C)
- Hépatite B chronique ou hépatite C — priorité C (≤ 28 j)Fiche : ITSS
- Hépatite C (anticorps positifs, ARN à confirmer) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Santé des immigrants et des réfugiés
VIH nouvellement diagnostiqué5 fiches
- VIH nouvellement diagnostiqué au suivi — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Agression sexuelle
- VIH nouvellement diagnostiqué au dépistage — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Hépatites virales (A, B, C) · Santé des immigrants et des réfugiés
- VIH nouvellement diagnostiqué — priorité B (≤ 10 j)Fiche : ITSS · VIH
Syphilis confirmée à la sérologie3 fiches
- Syphilis positive au suivi — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Agression sexuelle
- Sérologie de syphilis positive — priorité B (≤ 10 j)Fiche : ITSS
- Syphilis confirmée à la sérologie — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Syphilis
Allergies multiples aux antibiotiques ou BLSE récidivant3 fiches
- BLSE récidivant ou allergies multiples (germes multirésistants, peu d’options PO) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Infection urinaire et cystite
- Allergies multiples aux antibiotiques — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Infections de la peau et cellulite · Pneumonie
Maladie tropicale possible, état général conservé2 fiches
- Maladie tropicale possible, état général conservé (retour de voyage, hors paludisme) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Diarrhée aiguë
- Maladie tropicale possible sans atteinte de l’état général (paludisme exclu) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Fièvre chez le voyageur et médecine du voyage
Infections récidivantes à SARM ou germes multirésistants2 fiches
- Infections récidivantes à SARM (furonculose, échec de décolonisation) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Infections de la peau et cellulite
- Infections récidivantes à germes multirésistants (SARM) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Pneumonie

Situations propres à une fiche

PPE VIH débutée (trousse de départ remise) — suivi rapide en infectiologieFiche : Agression sexuelle
C. difficile récurrent (≥ 2e récidive : vancomycine dégressive, greffe de microbiote) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Diarrhée aiguë · Diarrhée chronique et malabsorption
Parasitose intestinale confirmée (hors giardiase simple traitée) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Diarrhée aiguë · Diarrhée chronique et malabsorption · Fièvre chez le voyageur et médecine du voyage · Santé des immigrants et des réfugiés
Fièvre inexpliquée depuis plus de 14 jours (bilan de base négatif, hémocultures incluses) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Fièvre chez le voyageur et médecine du voyage
CMV ou VHS résistant à l’acyclovir (lésions atypiques persistantes chez l’immunosupprimé ; PCR avec génotypage) — consultation rapide en infectiologieFiche : Herpès et antiviraux
IVU récidivantes malgré la prophylaxie — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Infection urinaire et cystite
Infection non sévère du pied diabétique — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Infections de la peau et cellulite
Syphilis pendant la grossesse (consultation obligatoire, échographie fœtale) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Syphilis
Allergie à la pénicilline (désensibilisation ou test de provocation ; obligatoire en grossesse) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Syphilis
Échec du traitement ou réinfection (RPR sans baisse de 4 fois ou en hausse ; PL) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Syphilis
Primo-infection soupçonnée, test négatif (ARN VIH) — avis de l’infectiologue ou du laboratoireFiche : VIH
PVVIH connue sans suivi (transfert, continuité de la TAR) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : VIH

🟢 Électif (10)

priorité D (≤ 3 mois) ou E (≤ 12 mois), consultation externe

Situations communes à plusieurs fiches · touche une ligne pour voir le détail de chaque fiche

Herpès génital ou simplex récidivant malgré traitement2 fiches
- Herpès simplex récidivant (malgré une suppression bien prise) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Herpès et antiviraux
- Herpès génital récidivant (malgré traitement) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : ITSS

Situations propres à une fiche

Tuberculose ganglionnaire soupçonnée ou confirmée (migrant ou réfugié, adénopathie cervicale peu douloureuse, fistulisation ; MADO) — consultation externe en infectiologieFiche : Adénopathies
Neuroborréliose périphérique soupçonnée (paralysie faciale, autre névrite crânienne, radiculopathie) — avis en infectiologie pour le traitementFiche : Maladie de Lyme et piqûre de tique
Cardite légère (bloc AV du 1er degré, PR < 300 ms) — avis en infectiologie ; ECG sériésFiche : Maladie de Lyme et piqûre de tique
Arthrite de Lyme ou récidive d’arthrite — avis en infectiologieFiche : Maladie de Lyme et piqûre de tique
Symptômes persistants ou échec du traitement (arthrite persistante après deux cures) — consultation externe en infectiologieFiche : Maladie de Lyme et piqûre de tique
Maladie de Lyme pendant la grossesse (doxycycline contre-indiquée) — avis en infectiologieFiche : Maladie de Lyme et piqûre de tique
Péricardite tuberculeuse soupçonnée ou confirmée (pays endémique, épanchement subaigu) — consultation externe en infectiologie ; urgence si épanchement importantFiche : Péricardite
AgHBs positif en grossesse (ténofovir dès 28 sem si ADN-VHB > 200 000 UI/mL) — consultation externe en infectiologie ou selon le corridor local, avant 28 semFiche : Suivi de grossesse et laboratoires
Interactions avec une TAR potentialisée (ritonavir, cobicistat ; outil de Liverpool, pharmacien) — avis en infectiologieFiche : VIH

Grille du CRDS (MSSS)

⚠️ Alertes cliniques (urgence / spécialiste de garde — ne pas passer par le CRDS)

Conditions cliniques nécessitant une prise en charge < 24 h (liste non exhaustive) — Utiliser le formulaire d’Accueil clinique (si disponible) ou rejoindre le microbiologiste de garde ou diriger l’usager vers l’urgence :
- Cellulite nécessitant un traitement IV ou réfractaire au traitement PO
- Bursite nécessitant un traitement IV ou réfractaire au traitement PO
- Morsure animale ou humaine surinfectée
Diriger ou garder l’usager à l’hôpital (urgence ou hospitalisation) :
- Fièvre post retour de voyage, suspicion de malaria ou de maladie respiratoire sévère (MRS)
- Sepsis
- Méningite
- Endocardite
- Arthrite septique
- Ténosynovite infectieuse
- Cellulite rapidement progressive
- Exposition accidentelle à un liquide biologique
- Morsure animale autre que chien et chat
- Infection sévère chez un usager immunosupprimé

Usager non en infection aiguë

C
Gestion d’infections urinaires récidivantesPrérequis : résultats de cultures d’urine positives et traitements associés
C
Gestion d’infections récidivantes à germes multi-résistants (ex. : SARM, ERV, etc.)
C
Gestion d’infection dans un contexte de multiples allergies aux antibiotiques
B
Gestion d’infections à C. difficile récurrentes

Sérologie positive

B
VIH – Nouvellement diagnostiquéPrérequis : résultat VIH
C
VIH – Usager connuPrérequis : justifier la raison de consultation et prescrire décompte de CD4 et charge virale
C
Hépatite B chroniquePrérequis : justifier et résultat de sérologie
C
Hépatite CPrérequis : justifier et résultat de sérologie
B
SyphilisPrérequis : résultat de sérologie
C
Autres sérologies (ex. : toxo)Prérequis : résultat de sérologie

Autres

D
Herpès simplex récidivant
B
Parasitose intestinale confirméePrérequis : résultat de recherche de parasites
B
Infection non sévère du pied diabétique
B
Possibilité de maladie tropicale sans atteinte de l’état général (excluant la malaria)
B
TB latente suspectée (non active et non contagieuse) – Avec agent immunosuppresseur en cours ou à venir
D
TB latente suspectée (non active et non contagieuse) – Contexte de dépistage
B
FUO (fièvre d’origine indéterminée depuis > 14 jours et bilan infectieux de base négatif incluant hémocultures)Prérequis : résultats de laboratoire

Légende, notes et particularités du formulaire

Version harmonisée locale du CISSS de Laval (68-000-920, DT0979, CRV, 2020-01-28, maladies infectieuses adulte) ; formulaire MSSS AH-7xx équivalent non trouvé. Relu avec positions pdf.js (lettres x≈313 colonne gauche, x≈575 colonne droite) : aucune association ambiguë. Mise en page : en-têtes de colonnes « Usager non en infection aiguë » (gauche) et « Autres » (droite) ; « Sérologie positive » est un sous-titre de la colonne gauche (VIH, hépatites, syphilis, autres sérologies), et non un préfixe de la maladie tropicale. « Contexte de dépistage » (D) est une sous-option de TB latente, pas de l’hépatite B. Colonne droite : « Pour les plaies chroniques non infectées : Référer à vos cliniques de soins de plaies ». Attention : Consulter les alertes cliniques et les conditions nécessitant une prise en charge en moins de 24 heures au verso. Favoriser les protocoles de l’Accueil clinique (si disponible) et les corridors de services fonctionnels déjà existants avant de remplir ce formulaire. Autre raison de consultation non standardisée au formulaire ou modification d’une priorité clinique (justification OBLIGATOIRE dans la section suivante) : Priorité clinique à indiquer. Prérequis : Disponible(s) dans DSQ / Annexé(s) à la présente demande. Pas de légende au verso. Alertes : liste non exhaustive.

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Néphrologie14 raisons · AH-751 DT9284 (2018-06)

AH-751 DT9284version 2018-06 · 14 raisons

Échelle : A : ≤ 3 jrs · B : ≤ 10 jrs · C : ≤ 28 jrs · D : ≤ 3 mois · E : ≤ 12 mois
Source : https://www.cisss-bsl.gouv.qc.ca/sites/default/files/fichier/ah-751_dt9284_nephrologie.pdf. Les demandes se font par le formulaire dynamique du DMÉ ou SAFIR Web ; cette page sert d’aide-mémoire.

D’après les fiches du site

Tiré de la section « Consulter » de 13 fiches · les priorités suivent la grille du CRDS ci-dessous

🔴 Urgence (2)

urgence ou spécialiste de garde, ne pas passer par le CRDS

Critères d’hémodialyse (EXTRIP) (p. ex. salicylates : pH ≤ 7,20, atteinte neurologique, niveau élevé) — néphrologue de garde, tôtFiche : Intoxications et toxidromes
IRA hypertensive ou microangiopathie thrombotique (créatinine ↑ > 200 %, schistocytes) — néphrologue de garde, via l’urgenceFiche : Urgence et poussée hypertensives

🟠 Rapide (13)

priorité B (≤ 10 j) ou C (≤ 28 j), ou « consultation rapide » selon la fiche

Situations communes à plusieurs fiches · touche une ligne pour voir le détail de chaque fiche

Protéinurie ou albuminurie sévère persistante2 fiches
- Protéinurie grave — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Analyse d’urine, hématurie et protéinurie
- Albuminurie sévère persistante (RAC ≥ 30 ou RPC ≥ 50 mg/mmol ; gravité selon le tableau CRDS) — priorité C (≤ 28 j) si grave, D (≤ 3 mois) si modéréeFiche : Insuffisance rénale chronique

Situations propres à une fiche

Syndrome néphrotique (> 3 g/24 h, hypoalbuminémie, œdème) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Analyse d’urine, hématurie et protéinurie · Œdème · Insuffisance rénale chronique
Résistance à l’arginine-vasopressine (diabète insipide néphrogénique) avec hypernatrémie récidivante (lithium, hypercalcémie, hypokaliémie) — priorité CFiche : Hypernatrémie et troubles de l’eau
Na 125–129 qui persiste ou baisse malgré le retrait du médicament et la restriction hydrique — consultation rapide (téléphone au néphrologue de garde) ou priorité BFiche : Hyponatrémie
SIADH réfractaire à la restriction hydrique (urée PO à discuter) — priorité CFiche : Hyponatrémie
IRA avec hématurie et protéinurie (glomérulonéphrite possible), patient stable — appel au néphrologue de garde, consultation le jour même ou priorité AFiche : Élévation de la créatinine et insuffisance rénale aiguë
IRA sans cause évidente, ou sans amélioration 48–72 h après la correction de la cause, confirmée par un 2e contrôle — priorité BFiche : Élévation de la créatinine et insuffisance rénale aiguë
IRA avec myélome suspecté (anémie, hypercalcémie, protéinurie inexpliquée) — priorité CFiche : Élévation de la créatinine et insuffisance rénale aiguë
DFGe < 15 — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Insuffisance rénale chronique
Baisse rapide du DFGe (> 25 % avec changement de stade, ou > 5 mL/min/an) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Insuffisance rénale chronique
Hypermagnésémie de 1,05 à 2,0 mmol/L avec DFGe < 30 ou dialyse — appel le jour même, consultation rapideFiche : Magnésium : hypomagnésémie et hypermagnésémie
Hyperkaliémie persistante ≥ 6,0 malgré la révision des médicaments, chez un patient stable (IRC, IC) — consultation rapide, priorité BFiche : Potassium : hyperkaliémie et hypokaliémie
Hypokaliémie < 3,0 persistante malgré le KCl PO et la correction du Mg — priorité CFiche : Potassium : hyperkaliémie et hypokaliémie

🟢 Électif (17)

priorité D (≤ 3 mois) ou E (≤ 12 mois), consultation externe

Situations communes à plusieurs fiches · touche une ligne pour voir le détail de chaque fiche

HTA résistante3 fiches
- HTA résistante à ≥ 3 médicaments dont un diurétique (observance, MAPA, AINS, sel, alcool et apnée vérifiés ; après spironolactone si possible) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Hypertension artérielle · Urgence et poussée hypertensives
- HTA résistante (≥ 3 agents dont un diurétique) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Insuffisance rénale chronique
Hématurie glomérulaire ou inexpliquée après bilan urologique1 fiche
- Hématurie glomérulaire avec HTA ou DFGe abaissé (cylindres érythrocytaires, GR dysmorphiques) — consultation externe en néphrologieFiche : Analyse d’urine, hématurie et protéinurie
- Hématurie isolée après bilan urologique négatif — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Analyse d’urine, hématurie et protéinurie
IRC avancée : DFGe < 30 stable ou KFRE élevé1 fiche
- DFGe < 30 stable (G4) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Insuffisance rénale chronique
- KFRE à 5 ans ≥ 3–5 % — consultation externe en néphrologieFiche : Insuffisance rénale chronique

Situations propres à une fiche

Protéinurie modérée persistante — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Analyse d’urine, hématurie et protéinurie
DFGe < 30 ou K/créatinine ↑ > 30 % sous IECA/ARA — consultation externe en néphrologieFiche : Analyse d’urine, hématurie et protéinurie
Polyurie sous lithium avec Na normal ou baisse du DFGe — priorité D (aviser aussi le psychiatre)Fiche : Hypernatrémie et troubles de l’eau
Sténose de l’artère rénale soupçonnée (créatinine ↑ > 30 % sous IECA ou ARA, OAP flash, souffle) — consultation externe en néphrologieFiche : Hypertension artérielle
Hyponatrémie persistante 130–134, confirmée à 2 reprises, cause indéterminée après bilan — priorité DFiche : Hyponatrémie
Fonction non revenue à la base à 3 mois, DFGe < 30 après l’épisode ou IRA récidivante — priorité DFiche : Élévation de la créatinine et insuffisance rénale aiguë
Hyperkaliémie ou acidose persistante (contrôlée 2 fois en 10 j malgré traitement) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Insuffisance rénale chronique
Anémie de l’IRC, Hb < 100 (fer corrigé ; ASE) — consultation externe en néphrologieFiche : Insuffisance rénale chronique
Cause héréditaire ou inconnue chez un jeune (polykystose, rein unique) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Insuffisance rénale chronique
Lithiases récidivantes (≥ 2 épisodes : évaluation métabolique) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Lithiase urinaire
Hypomagnésémie persistante confirmée à 2 reprises malgré le traitement oral et le retrait des causes (perte rénale soupçonnée, FE Mg > 4 %) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Magnésium : hypomagnésémie et hypermagnésémie
Ostéoporose avec DFGe < 30–35 (TMO-IRC à exclure avant bisphosphonate ou dénosumab) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Ostéoporose
Hyperkaliémie 5,5–5,9 persistante (confirmée à 2 reprises) qui empêche un IECA, un ARA ou un ARM utile — priorité DFiche : Potassium : hyperkaliémie et hypokaliémie
Hypokaliémie légère inexpliquée (suspicion de tubulopathie) — priorité DFiche : Potassium : hyperkaliémie et hypokaliémie

Grille du CRDS (MSSS)

⚠️ Alertes cliniques (urgence / spécialiste de garde — ne pas passer par le CRDS)

Communiquer avec le néphrologue de garde ou diriger l’usager à l’urgence :
- IRA : Baisse du DFGe à moins de 15 ET symptômes urémiques ou atteintes à d’autres organes
- Augmentation de la créatinine > 200 %
- Augmentation de la créatinine > 100 % avec hématurie et protéinurie
- Glomérulonéphrite avec hémoptysie (exemple : vasculite)
- Troubles électrolytiques sévères et/ou symptomatiques
- Troubles acido-basiques sévères
- HTA sévère symptomatique

IRA

C
IRA significative : contrôlée dans un délai de 30 joursPrérequis : 2 rapports de créatinine

IRC

B
IRC : DFGe < 15 ml/min
D
IRC : DFGe entre 16-45 ml/min stable
E
IRC : DFGe entre 46-60 ml/min

Protéinurie

B
Protéinurie – > 3 g/24 h avec hypoalbuminémie et anasarquePrérequis : protéine/créat sur une miction (spot urinaire) ou collecte urinaire de 24 h ; Cf Tableau d’équivalence au verso
C
Protéinurie – Grave (voir tableau au verso)Prérequis : protéine/créat sur une miction (spot urinaire) ou collecte urinaire de 24 h ; Cf Tableau d’équivalence au verso
D
Protéinurie – Modérée (voir tableau au verso)Prérequis : protéine/créat sur une miction (spot urinaire) ou collecte urinaire de 24 h ; Cf Tableau d’équivalence au verso
E
Protéinurie – Légère (voir tableau au verso)Prérequis : protéine/créat sur une miction (spot urinaire) ou collecte urinaire de 24 h ; Cf Tableau d’équivalence au verso

HTA

D
HTA – Réfractaire malgré 3 médicaments et plus, incluant un diurétique
D
Troubles électrolytiques et/ou acidose métabolique contrôlée à 2 reprises sur une période de 10 jours (après investigation et traitement)

Autres

E
Évaluation métabolique pour lithiases rénales (2 épisodes et +)
E
Maladies génétiques rénales
E
Anomalie de l’anatomie rénale : Rein unique, polykystose, fer à cheval
E
Hématurie isolée après investigation urologique négativePrérequis : créatinine, A/C urine

Légende, notes et particularités du formulaire

Remplace la version 2016-08 utilisée auparavant ; principaux changements : prérequis général = bilan sanguin et urinaire (l’échographie rénale devient « Souhaitable »), IRA réduite à une raison (C), seuils IRC 15/16-45/46-60, protéinurie grave/modérée/légère, HTA gestationnelle et cause secondaire retirées, alerte « créatinine > 100 % avec hématurie et protéinurie » ajoutée, légende ¹²³ retirée. Mention « ADULTE ». En-tête : « Attention : Consulter les alertes cliniques au verso et favoriser les protocoles de l’Accueil clinique (si disponibles) avant de remplir ce formulaire. » Prérequis général (recto) : « Créatinine, DFGe, Na, K, Cl, Ca, Ph, Mg, albumine, analyse urine et ratio protéine/créatinine sur un échantillon (spot urinaire) pour toute raison de consultation. » Souhaitable (recto) : « Prescrire une échographie rénale (si non déjà réalisée) pour toute raison de consultation sauf pour les troubles électrolytiques. » Bloc Protéinurie : « (Prérequis : protéine/créat sur une miction (spot urinaire) ou collecte urinaire de 24 h) Cf Tableau d’équivalence au verso ». Sections = intitulés verticaux IRA, IRC, Protéinurie, HTA, Autres ; sur le formulaire 2018, le cadre de l’intitulé HTA englobe aussi « Troubles électrolytiques et/ou acidose… » (vérifié par les traits de séparation), d’où son classement sous HTA. Section « Autre raison de consultation non standardisée au formulaire ou modification d’une priorité clinique (justification OBLIGATOIRE dans la section suivante) : » avec case « Priorité clinique », puis « Impression diagnostique et renseignements cliniques obligatoires » et « Si prérequis exigé(s) : », cases « Disponible(s) dans DSQ » et « Annexé(s) à la présente demande ». Légende (verso) : pas de renvois numérotés ; « Protéinurie : Tableau d’équivalence pour l’albuminurie et la protéinurie entre l’échantillon urinaire (albumine/créatinine ou protéine/créatinine) et la collecte urinaire de 24 heures » — colonnes Albuminurie [Ratio mg/mmol | mg/g | 24 h mg] et Protéinurie [Ratio mg/mmol | g/mmol | mg/g | g/g | 24 h mg | G] : Normal : < 3 | < 30 | < 30 | < 15 | < 0,015 | < 150 | < 0,15 | < 150 | < 0,15 ; Protéinurie < 1 g/jour (légère) : < 60 | < 600 | < 600 | < 100 | < 0,1 | < 1000 | < 1,0 | < 1000 | < 1,0 ; Protéinurie 1-3 g/jour (modérée) : 60-180 | 600-1800 | 600-1800 | 100-300 | 0,1-0,3 | 1000-3000 | 1,0-3,0 | 1000-3000 | 1,0-3,0 ; Protéinurie > 3 g/jour (grave) : > 180 | > 1800 | > 1800 | > 300 | > 0,3 | > 3000 | > 3,0 | > 3000 | > 3,0. Alertes cliniques (liste non exhaustive) ; le premier élément de « alertes » est l’intitulé du verso. Pied de page vérifié : « AH-751 DT9284 (rév. 2018-06) ».

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Neurochirurgie20 raisons · AH-772 DT9429 (2022-05)

AH-772 DT9429version 2022-05 · 20 raisons

Échelle : B : ≤ 10 jrs · C : ≤ 28 jrs · D : ≤ 3 mois · E : ≤ 12 mois (priorité A ≤ 3 jrs : ne pas transmettre au CRDS ; spécialiste de garde, accueil clinique, etc.)
Source : https://www.cisss-bsl.gouv.qc.ca/sites/default/files/fichier/ah-772_dt9429_2022-05_v1_s_-_neurochx_fr.pdf. Les demandes se font par le formulaire dynamique du DMÉ ou SAFIR Web ; cette page sert d’aide-mémoire.

D’après les fiches du site

Tiré de la section « Consulter » de 6 fiches · les priorités suivent la grille du CRDS ci-dessous

🔴 Urgence (3)

urgence ou spécialiste de garde, ne pas passer par le CRDS

Hémorragie cérébelleuse, hydrocéphalie ou engagement (hématome cérébelleux > 3 cm) — neurochirurgien de gardeFiche : AVC et ICT
Tumeur ou compression rachidienne à l’imagerie — neurochirurgien de gardeFiche : Lombalgie
TDM anormale ou herniation (TCC modéré ou sévère) — neurochirurgien de gardeFiche : Traumatisme crânien

🟠 Rapide (1)

priorité B (≤ 10 j) ou C (≤ 28 j), ou « consultation rapide » selon la fiche

Myélopathie compressive stable (symptômes > 8 semaines) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Cervicalgie et radiculopathie cervicale

🟢 Électif (6)

priorité D (≤ 3 mois) ou E (≤ 12 mois), consultation externe

Situations communes à plusieurs fiches · touche une ligne pour voir le détail de chaque fiche

Radiculopathie ou claudication neurogène sévère2 fiches
- Radiculopathie sévère avec limitation des AVQ (> 8 semaines) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Cervicalgie et radiculopathie cervicale
- Radiculopathie ou claudication neurogène sévère (limitation des AVQ > 8 semaines, échec de 8 semaines de physiothérapie et médication) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Lombalgie
Radiculopathie ou claudication neurogène modérée2 fiches
- Radiculopathie modérée chronique (> 8 semaines) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Cervicalgie et radiculopathie cervicale
- Radiculopathie ou claudication neurogène modérée (chronique > 8 semaines, mêmes échecs) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Lombalgie

Situations propres à une fiche

Cervicalgie avec instabilité démontrée à l’imagerie (p. ex. C1-C2 dans la PR, sans atteinte neurologique) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Cervicalgie et radiculopathie cervicale
Hydrocéphalie à pression normale soupçonnée (marche magnétique, incontinence, troubles cognitifs ; ponction évacuatrice) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Démence et troubles neurocognitifs
Lombalgie isolée avec anomalie structurelle (spondylolisthésis, sténose, scoliose) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Lombalgie
Névralgie du trijumeau réfractaire (échec de la carbamazépine ou de l’oxcarbazépine) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Paralysie faciale et névralgies crâniennes

Grille du CRDS (MSSS)

⚠️ Alertes cliniques (urgence / spécialiste de garde — ne pas passer par le CRDS)

Alertes cliniques et raisons de consultation de priorité A ou B (liste non exhaustive) :
Communiquer avec le neurochirurgien de garde :
- Hémorragie intracrânienne
- Syndrome d’hypertension intracrânienne avec ou sans altération de l’état de conscience
- Apparition soudaine ou rapidement progressive d’un déficit neurologique (localisation cérébrale, médullaire ou queue de cheval ou radiculopathie aiguë avec déficit moteur significatif)
- Myélopathie aiguë ou subaiguë (compression médullaire) avec évolution rapide des symptômes
- Sténose carotidienne symptomatique
- Traumatisme cranio-cérébral (TCC) ou spino-médullaire aigu modéré et sévère
- Fracture du crâne ou du rachis
- Tumeurs cérébrales intraparenchymateuses : métastases, gliomes ou autres
- Tumeurs du rachis intra-durales ou extra-durales (primaires ou métastatiques)

Rachis cervico-dorsal

C
Myélopathie compressive avec symptômes > 8 semainesPrérequis : rapport d’IRM < 12 mois et autres rapports d’investigation
D
Radiculopathie douloureuse ou sensitivo-motrice (ex: hernie discale cervicale) – Avec symptômes sévères et limitation fonctionnelle (AVD/AVQ) > 8 semainesPrérequis : rapport d’IRM < 12 mois et autres rapports d’investigation
E
Radiculopathie douloureuse ou sensitivo-motrice (ex: hernie discale cervicale) – Avec symptômes modérés chroniques > 8 semainesPrérequis : rapport d’IRM < 12 mois et autres rapports d’investigation
D
Cervicalgie/dorsalgie avec instabilité anatomique, démontrée à l’imagerie, sans atteinte médullaire ou radiculairePrérequis : rapport d’imagerie et autres rapports d’investigation si disponible

Rachis lombo sacré

D
Radiculopathie douloureuse ou sensitivo-motrice ou claudication neurogénique – Échec physiothérapie x 8 semaines et médication – Avec symptômes sévères et limitation fonctionnelle (AVD/AVQ) > 8 semainesPrérequis : rapport d’IRM < 12 mois et autres rapports d’investigation
E
Radiculopathie douloureuse ou sensitivo-motrice ou claudication neurogénique – Échec physiothérapie x 8 semaines et médication – Avec symptômes modérés chroniques > 8 semainesPrérequis : rapport d’IRM < 12 mois et autres rapports d’investigation
E
Lombalgie isolée sans atteinte radiculaire avec anomalie structurelle (scoliose, spondylolyse, spondylolisthésis, sténose spinale, sténose foraminale)Prérequis : rapport d’IRM < 12 mois et autres rapports d’investigation

Nerfs périphériques

D
Neuropathie compressive (ex. : tunnel carpien ou canal cubital) – Avec atteinte motricePrérequis : EMG < 1 an et autres rapports d’investigation
E
Neuropathie compressive (ex. : tunnel carpien ou canal cubital) – Sans atteinte motricePrérequis : EMG < 1 an et autres rapports d’investigation
D
Tumeur d’un nerf périphériquePrérequis : IRM ou échographie < 12 mois

Tumeur

C
Tumeurs intracrâniennes extracérébrales : méningiome, neurinome, schwannome, tumeur hypophysaire, base ou voûte du crâne – Avec symptôme neurologique progressifPrérequis : rapport d’IRM ou TDM et autres rapports d’investigation
D
Tumeurs intracrâniennes extracérébrales : méningiome, neurinome, schwannome, tumeur hypophysaire, base ou voûte du crâne – Sans symptôme neurologique progressifPrérequis : rapport d’IRM ou TDM et autres rapports d’investigation

Vasculaire

D
Anévrisme cérébral, malformation artério-veineuse fistule durale, angiome caverneux (sans hémorragie)Prérequis : rapport d’IRM ou TDM et autres rapports d’investigation
D
Sténose carotidienne asymptomatique (> 70 %)Prérequis : rapport d’imagerie et autres rapports d’investigation

Fonctionnel

D
Névralgie cranio-faciale (ex. : trijumeau) réfractaire au traitement médicalPrérequis : rapport d’IRM et autres rapports d’investigation
E
Neuromodulation pour syndrome douloureux chronique ou pour spasticitéPrérequis : rapports d’investigation

Crânien divers

D
Hydrocéphalie chronique ou à pression normalePrérequis : rapport d’imagerie et autres rapports d’investigation
E
Kyste intracrânien (ex. : arachnoïdien, glande pinéale)Prérequis : rapport d’IRM ou TDM et autres rapports d’investigation
E
Lésion osseuse crânienne d’aspect bénin (ex. : kyste, malformation osseuse)Prérequis : rapport d’IRM ou TDM et autres rapports d’investigation
D
Malformation de Chiari type 1 : Symptomatique¹ ou avec Syrinx

Légende, notes et particularités du formulaire

Positions vérifiées avec pdf.js (toutes les priorités appariées sans ambiguïté). Formulaire ADULTE. Attention : 1- Pour les alertes cliniques et les priorités A et B (voir verso), communiquer directement avec le neurochirurgien de garde. 2- Aviser l’usager d’apporter une copie CD-ROM des imageries pour le rendez-vous avec le spécialiste. 3- Cocher la raison de consultation et compléter la section Impression diagnostique et renseignements cliniques obligatoires. 4- Joindre les autres rapports d’investigation pertinents si disponibles. Échelle : pour les consultations de priorité A (≤ 3 jrs), ne pas les transmettre au CRDS ; utiliser les corridors suivants : spécialiste de garde, accueil clinique, etc. Légende (verso) : ¹ Les symptômes associés à la malformation de Chiari type 1 sont les suivants : Céphalée occipito-cervicale à l’effort, trouble de déglutition, apnée du sommeil. La présence d’au moins un de ces symptômes est requise. Autre raison de consultation non standardisée au formulaire ou modification d’une priorité clinique : justification OBLIGATOIRE ; préciser la priorité clinique. Impression diagnostique et renseignements cliniques obligatoires ; si prérequis exigé(s) : disponible(s) dans DSQ ou annexé(s) à la présente demande.

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Neurologie24 raisons · AH-752 DT9285 (2016-08)

AH-752 DT9285version 2016-08 · 24 raisons

Accueil clinique — équivalent public (Estrie) : suspicion d’AIT en phase subaiguë

D’après les fiches du site

Tiré de la section « Consulter » de 18 fiches · les priorités suivent la grille du CRDS ci-dessous

🔴 Urgence (2)

urgence ou spécialiste de garde, ne pas passer par le CRDS

ICT avec faiblesse ou trouble du langage (48 h à 14 j) — clinique d’ICT, priorité A (≤ 3 j)Fiche : AVC et ICT
Lévodopa impossible par voie entérale (rotigotine, avec la pharmacie) — neurologue de gardeFiche : Parkinson et troubles du mouvement

🟠 Rapide (10)

priorité B (≤ 10 j) ou C (≤ 28 j), ou « consultation rapide » selon la fiche

Situations communes à plusieurs fiches · touche une ligne pour voir le détail de chaque fiche

Première crise sans fièvre, épileptique ou non3 fiches
- Crise convulsive sans fièvre (de novo) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Convulsions fébriles
- Première crise, bilan d’urgence normal (clinique de première crise ; EEG et IRM demandés) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Convulsions et état de mal épileptique
- Première crise, épileptique ou non (TDM et EEG souhaitables) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Troubles de la personnalité, conversion et mécanismes de défense
Parkinsonisme connu mal contrôlé ou avec HTO neurogène nouvelle3 fiches
- Parkinsonisme connu mal contrôlé (dysphagie, fausses routes) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Dysphagie
- Parkinsonisme connu avec HTO neurogène nouvelle (atrophie multisystémique, corps de Lewy) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Hypotension et hypotension orthostatique
- Parkinson connu mal contrôlé (fluctuations, chutes, psychose réfractaire à la quétiapine : clozapine) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Parkinson et troubles du mouvement
ICT de plus de 14 jours ou sans faiblesse ni trouble du langage1 fiche
- ICT sans faiblesse ni trouble du langage (48 h à 14 j : sensitif, visuel, ataxie) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : AVC et ICT
- ICT datant de plus de 14 jours — priorité C (≤ 28 j)Fiche : AVC et ICT
Névralgie du trijumeau atypique ou réfractaire2 fiches
- Névralgie du trijumeau réfractaire à la carbamazépine (ou intolérance) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Douleur chronique et neuropathique
- Névralgie du trijumeau (signes atypiques : < 40 ans, bilatérale, déficit sensitif, surdité, mauvaise réponse) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Paralysie faciale et névralgies crâniennes
Suspicion de SLA ou de maladie du motoneurone2 fiches
- Suspicion de SLA ou de maladie du motoneurone — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Dysphagie
- Dysphonie avec suspicion de SLA (faiblesse, fasciculations, dysphagie progressive) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Dysphonie

Situations propres à une fiche

Algie vasculaire de la face soupçonnée (prophylaxie au vérapamil sous ECG, traitement de transition) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Céphalées et migraine
Épilepsie connue mal contrôlée (observance et niveaux vérifiés) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Convulsions et état de mal épileptique · Troubles de la personnalité, conversion et mécanismes de défense
Poussée de SEP connue — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Faiblesse et engourdissement : neuropathies périphériques
Maladie du motoneurone soupçonnée (atrophie, fasciculations, réflexes vifs, sans trouble sensitif) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Faiblesse et engourdissement : neuropathies périphériques
Étourdissements avec signes neurologiques associés (épisodes passés de diplopie, signes de tronc, déséquilibre, syncope) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Vertiges et étourdissements

🟢 Électif (15)

priorité D (≤ 3 mois) ou E (≤ 12 mois), consultation externe

Situations communes à plusieurs fiches · touche une ligne pour voir le détail de chaque fiche

Parkinsonisme soupçonné ou atypique, dont corps de Lewy3 fiches
- Parkinsonisme ou corps de Lewy soupçonnés — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Démence et troubles neurocognitifs
- Suspicion de parkinsonisme (HTO neurogène avec signes parkinsoniens) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Hypotension et hypotension orthostatique
- Parkinsonisme soupçonné ou atypique (corps de Lewy, mauvaise réponse à la lévodopa) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Parkinson et troubles du mouvement
Migraine réfractaire au traitement de crise ou à 2 prophylaxies2 fiches
- Migraine en échec du triptan ou de 2 prophylaxies (essai ≥ 2 mois à dose cible) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Céphalées et migraine
- Migraine réfractaire (échec du traitement de crise et de 2 préventifs) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Migraine pédiatrique
Signes neurologiques évoquant une SEP ou une myasthénie2 fiches
- Diplopie fluctuante ou déficit évoquant une SEP (myasthénie, SEP) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Fibromyalgie, fatigue chronique et EM/SFC
- Urgenturie récente avec signes neurologiques (SEP soupçonnée) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Incontinence urinaire
Tremblement essentiel réfractaire ou autre trouble du mouvement1 fiche
- Tremblement essentiel réfractaire (propranolol, primidone essayés) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Parkinson et troubles du mouvement
- Autre trouble du mouvement (chorée, Huntington, dystonie) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Parkinson et troubles du mouvement
SJSR réfractaire ou augmentation sous agoniste dopaminergique1 fiche
- SJSR réfractaire malgré fer et gabapentinoïde (opioïde à considérer) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Syndrome des jambes sans repos
- Augmentation sous agoniste dopaminergique (sevrage lent de l’agoniste) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Syndrome des jambes sans repos

Situations propres à une fiche

Céphalée chronique d’un autre type (dont surconsommation d’opioïdes forts à sevrer) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Céphalées et migraine
Perte de conscience non cardiovasculaire (ECG et bilan cardiaque négatifs) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Convulsions et état de mal épileptique · Troubles de la personnalité, conversion et mécanismes de défense
Épilepsie stable, réévaluation du traitement (désir de grossesse, interactions) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Convulsions et état de mal épileptique
TNC atypique, rapidement progressif ou avant 65 ans (justifier) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Démence et troubles neurocognitifs
Neuropathie atypique avec limitation importante (asymétrique, motrice, proximale ; EMG) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Douleur chronique et neuropathique
Sclérose en plaques soupçonnée (épisode neurologique résolu, névrite optique ancienne) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Faiblesse et engourdissement : neuropathies périphériques
Neuropathie avec limitation fonctionnelle importante (asymétrique, motrice, proximale ; EMG) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Faiblesse et engourdissement : neuropathies périphériques
Neuropathie peu invalidante, bilan normal (EMG) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Faiblesse et engourdissement : neuropathies périphériques
Myasthénie soupçonnée sans atteinte bulbaire (ptose ou diplopie fluctuantes) — consultation externe en neurologieFiche : Faiblesse et engourdissement : neuropathies périphériques
HTO neurogène inexpliquée (dysautonomie, neuropathie) — consultation externe en neurologieFiche : Hypotension et hypotension orthostatique

Grille du CRDS (MSSS)

⚠️ Alertes cliniques (urgence / spécialiste de garde — ne pas passer par le CRDS)

Diriger l’usager à l’urgence :
- Suspicion d’un IAT/AVC avec parésie unilatérale et/ou trouble de la parole persistant, fluctuant ou transitoire depuis < 48 heures
- Céphalée à début subit ou qui s’accompagne d’indice d’alarme (température, déficit neurologique, altération du sensorium, papilloedème, suspicion d’artérite temporale, etc.)
- Altération de l’état de conscience ou état confusionnel aigu
- Status épileptique ou crises convulsives à répétition
- Suspicion d’une atteinte médullaire rapidement progressive
- Suspicion d’un syndrome de Guillain-Barré

AIT (ICT)/AVC

A
Symptômes neurologiques transitoires soient : hypoesthésie latéralisée, cécité monoculaire, hémianopsie, dysmétrie ou vertige avec autres signes neurologiques et excluant un trouble moteur ou un trouble de la parole depuis ≤ 48 h
A
Parésie unilatérale et/ou un trouble de la parole transitoire ou fluctuante se présentant entre 48 heures et 14 jours
C
Symptômes neurologiques focaux transitoires suggestifs d’AIT (ICT) se présentant après > 14 jours
C
Symptômes neurologiques focaux transitoires excluant une parésie unilatérale et un trouble de la parole se présentant entre 48 heures et 14 jours

Démence

D
Trouble neurocognitif majeur (seront vus en neuro les usagers avec symptômes atypiques ou progression rapide ou moins de 65 ans avec une justification dans la section renseignements cliniques)Prérequis : justifier résultat du MMSE : ____ ou MOCA : ____

Troubles du mouvement

D
Suspicion de parkinsonismePrérequis : justifier
C
Parkinsonisme connu ou mauvais contrôlePrérequis : justifier
E
TremblementPrérequis : préciser le type de tremblement et la distribution : tête, membres sup, etc.
E
Autres troubles du mouvementPrérequis : préciser le type de troubles du mouvement

Raisons

C
Vertige avec signes ou symptômes neurologiques associés (ex : diplopie, signes d’atteinte du tronc cérébral)Prérequis : justifier

Neuromusculaire

D
Consultation pour trouble neuromusculaire avec considération d’EMG (radiculopathie/polynévrite/myopathie/neuropathie isolée/tunnel carpien, etc.) – Limitation fonctionnelle importante (Justifier)Prérequis : justifier le type d’atteinte
E
Consultation pour trouble neuromusculaire avec considération d’EMG (radiculopathie/polynévrite/myopathie/neuropathie isolée/tunnel carpien, etc.) – Peu ou pas d’impact fonctionnelPrérequis : justifier le type d’atteinte
C
Suspicion SLA/Maladie du motoneurone

Épilepsie ou suspicion

D
Perte de conscience non cardiovasculaire
B
Convulsion de novo (TDM et EEG souhaitables)
C
Épilepsie connue et mal contrôléePrérequis : justifier
E
Épilepsie connue et demande de réévaluationPrérequis : inscrire la raison de réévaluation

SEP ou suspicion

D
Suspicion SEPPrérequis : préciser les symptômes, les anomalies à l’examen neurologique ainsi que l’impact fonctionnel
B
Diagnostic confirmé – Poussée de SEP
E
Maladie stable – Suivi cliniquePrérequis : justification et copie du dossier

Céphalée

D
Migraine (seront vus en neuro seulement les usagers qui ont un échec au traitement abortif (ex : Triptan) et/ou 2 traitements prophylactiques)
C
Suspicion céphalée de Horton (Cluster)
C
Névralgie du trijumeau
E
Autre type de céphaléePrérequis : justifier

Légende, notes et particularités du formulaire

En-tête : « Attention : Consulter les alertes cliniques au verso et favoriser les protocoles de l’Accueil cliniques (si disponibles) avant de remplir ce formulaires. » (coquilles telles quelles sur le formulaire). Section « Autre (utiliser cette section pour modifier une priorité ou pour toute autre raison de consultation et justifier) : » avec case « Priorité clinique ». Section AIT (ICT)/AVC : sous les deux raisons de priorité A figure « Utiliser le formulaire de l’Accueil clinique si disponible dans la région ». Intitulés verticaux : AIT (ICT)/AVC, Démence, Troubles du mouvement (colonne gauche) ; Neuromusculaire, Épilepsie ou suspicion, SEP ou suspicion, Céphalée (colonne droite). La raison « Vertige avec signes ou symptômes neurologiques associés » est sous le bloc Troubles du mouvement mais l’intitulé vertical est centré sur les 4 raisons précédentes : placée dans « Raisons » (rattachement à Troubles du mouvement possible). Neuromusculaire : la case Limitation fonctionnelle importante (Justifier) / Peu ou pas d’impact fonctionnel détermine la priorité. Alertes : liste non exhaustive. Verso : « Ce formulaire doit être utilisé pour la clientèle de 16 ans et plus. » Verso (p. 2) : consignes « Complétion du formulaire » (identification de l’usager, raison de consultation, priorité clinique : délai calculé en jours calendrier, renseignements cliniques pertinents, référence nominative, acheminer par télécopieur au CRDS, ne pas remettre de copie à l’usager). Vérification cisss-bsl.gouv.qc.ca (2026-10-12) : aucune version plus récente trouvée (HEAD 404 sur ah-752_dt9285_neurologie.pdf et variantes : majuscules, tirets, suffixes _0/_1, sans DT).

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Oncologie médicale / Hémato-oncologie adulte4 raisons · Laval 68-000-924 (DT0982 local, CRV) — équivalent MSSS non trouvé (2020-01-28)

Laval 68-000-924 (DT0982 local, CRV) — équivalent MSSS non trouvéversion 2020-01-28 · 4 raisons

Échelle : A : ≤ 3 jrs · B : ≤ 10 jrs · C : ≤ 28 jrs · D : ≤ 3 mois · E : ≤ 12 mois
Source : https://www.lavalensante.com/fileadmin/internet/cisss_laval/Employes_medecins/Formulaires_harmonises_-_Medecine_specialisee/68-000-924_Consult_en_oncologie_medicale_-hemato_oncologie_adulte_-_demande_CRV.pdf. Les demandes se font par le formulaire dynamique du DMÉ ou SAFIR Web ; cette page sert d’aide-mémoire.

D’après les fiches du site

Tiré de la section « Consulter » de 3 fiches · les priorités suivent la grille du CRDS ci-dessous

🟠 Rapide (4)

priorité B (≤ 10 j) ou C (≤ 28 j), ou « consultation rapide » selon la fiche

Adénopathie dans le territoire d’un CSC ou d’un mélanome — consultation rapide en oncologie ou en dermatologieFiche : Cancers cutanés
Néoplasie soupçonnée sans primaire identifié (masse, adénopathies dures, métastases) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Perte de poids involontaire
Néoplasie de novo confirmée — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Perte de poids involontaire
Récidive ou métastases soupçonnées sans suivi oncologique (ATCD de cancer du sein) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Sein : dépistage et masse palpable

🟢 Électif (1)

priorité D (≤ 3 mois) ou E (≤ 12 mois), consultation externe

Réévaluation de l’hormonothérapie sans suivi actif (tamoxifène, inhibiteur de l’aromatase) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Sein : dépistage et masse palpable

Grille du CRDS (MSSS)

⚠️ Alertes cliniques (urgence / spécialiste de garde — ne pas passer par le CRDS)

Diriger ou garder l’usager à l’hôpital (urgence ou hospitalisation) :
- Symptômes de compression médullaire
- Hypercalcémie maligne Ca corrigé > 3 mmol/L
- Neutropénie fébrile (T° ≥ 38,3 °C et neutrophiles < 1,0 X 10⁹/L)
- Symptômes neurologiques rapidement progressifs d’une lésion primaire ou métastatique
- Syndrome de la veine cave supérieure

Raisons

B
Néoplasie de novo – Site du primaire (si connu) : ___ – Métastase(s) si connue(s) : ___Prérequis : rapport(s) d’imagerie médicale (obligatoire) et rapport de pathologie (s’il y a lieu)
B
Suspicion de nouvelles métastases chez un usager avec une histoire de néoplasie antérieure sans suivi actif en oncologie – Site primaire : ___ – Lieu du suivi antérieur pour le cancer : ___Prérequis : rapport(s) d’imagerie médicale (obligatoire) et rapport de pathologie (s’il y a lieu)
B
Situation clinique suspecte de néoplasie ou de métastases sans site primaire identifié – Spécifier : ___Prérequis : rapport(s) d’imagerie médicale (obligatoire) et rapport de pathologie (s’il y a lieu)
E
Réévaluation du traitement en l’absence de suivi actif en oncologie (ex. : hormonothérapie)

Légende, notes et particularités du formulaire

Version harmonisée locale du CISSS de Laval (68-000-924, DT0982, CRV, 2020-01-28, « Consultation en oncologie médicale/hémato-oncologie adulte ») ; formulaire MSSS AH-7xx équivalent non trouvé. Relu avec positions pdf.js (lettres x≈568) : aucune ambiguïté. En-tête : « • Les usagers présentant un diagnostic ou une suspicion de néoplasie primaire provenant d’un système spécifique peuvent être dirigés vers la spécialité concernée, selon les pratiques locales courantes. • Les lymphomes et les cancers hématologiques doivent être référés via le formulaire « Consultation en hémato-oncologie/Hématologie adulte ». » Attention : Consulter les alertes cliniques au verso et favoriser les protocoles de l’Accueil clinique (si disponibles) avant de remplir ce formulaire. Autre raison de consultation non standardisée au formulaire ou modification d’une priorité clinique (justification OBLIGATOIRE dans la section suivante) : Priorité clinique à indiquer. Prérequis : Disponible(s) dans DSQ / Annexé(s) à la présente demande. Pas de légende au verso. Alertes : liste non exhaustive.

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Ophtalmologie (adulte et enfant)14 raisons · AH-745 DT9206 (rév. 2018-06)

AH-745 DT9206version rév. 2018-06 · 14 raisons

Échelle : A : ≤ 3 jrs · B : ≤ 10 jrs · C : ≤ 28 jrs · D : ≤ 3 mois · E : ≤ 12 mois
Source : https://www.cisss-bsl.gouv.qc.ca/sites/default/files/fichier/ah-745_dt9206_ophtalmologie.pdf. Les demandes se font par le formulaire dynamique du DMÉ ou SAFIR Web ; cette page sert d’aide-mémoire.

D’après les fiches du site

Tiré de la section « Consulter » de 10 fiches · les priorités suivent la grille du CRDS ci-dessous

🔴 Urgence (11)

urgence ou spécialiste de garde, ne pas passer par le CRDS

Situations communes à plusieurs fiches · touche une ligne pour voir le détail de chaque fiche

Flottants ou éclairs récents, ou décollement de rétine2 fiches
- Flottants ou éclairs avec rideau (décollement de rétine) — ophtalmologiste de garde, le jour mêmeFiche : Baisse de vision et décollement de rétine
- Flottants et éclairs récents sans déficit (< 7 jours) — ophtalmologiste de garde pour examen dilatéFiche : Baisse de vision et décollement de rétine
- Décollement de rétine (flashs, nouveaux flottants, rideau) — ophtalmologiste de garde (< 24 h)Fiche : Urgences et trauma oculaires
Kératite herpétique, uvéite, PIO élevée, hyphéma ou hypopyon3 fiches
- Kératite herpétique soupçonnée (œil rouge douloureux ; pas de corticostéroïde topique) — ophtalmologiste de garde, le jour mêmeFiche : Herpès et antiviraux
- Kératite herpétique, uvéite, PIO élevée, hyphéma ou hypopyon — ophtalmologiste de garde, le jour mêmeFiche : Œil rouge et conjonctivite
- Hyphéma traumatique — ophtalmologiste de garde ; tête du lit ≥ 30°, coquilleFiche : Urgences et trauma oculaires
Ulcère ou infiltrat cornéen, ou kératite de rosacée2 fiches
- Rosacée oculaire avec kératite ou baisse visuelle (douleur, photophobie) — ophtalmologiste de garde, le jour mêmeFiche : Acné et rosacée
- Infiltrat ou ulcère cornéen (surtout central ou porteur de verres de contact) — ophtalmologiste de garde, le jour mêmeFiche : Œil rouge et conjonctivite
Artérite à cellules géantes soupçonnée avec trouble visuel2 fiches
- ACG soupçonnée avec perte visuelle (≥ 50 ans) — ophtalmologiste (ou rhumatologue) de garde le jour même pour corticothérapie IV ; prednisone d’embléeFiche : Baisse de vision et décollement de rétine
- Artérite soupçonnée avec trouble visuel (baisse de vision, amaurose fugace, diplopie) — ophtalmologie le jour mêmeFiche : Céphalées et migraine
Zona V1 avec atteinte oculaire ou visuelle2 fiches
- Zona V1 avec atteinte oculaire (baisse de vision, œil rouge douloureux, photophobie) — ophtalmologiste de garde, < 24 hFiche : Herpès et antiviraux
- Zona V1 avec atteinte visuelle (baisse de vision, œil rouge douloureux, photophobie) ou immunodépression — ophtalmologiste de garde, < 24 hFiche : Varicelle et zona
Lacération complexe de paupière ou du canal lacrymal2 fiches
- Lacération du bord libre ou du canal lacrymal (chercher hyphéma et plaie du globe) — ophtalmologiste de gardeFiche : Plaies, lacérations et sutures
- Lacération de paupière complexe (bord libre, angle interne, releveur, graisse orbitaire exposée) — ophtalmologiste de gardeFiche : Urgences et trauma oculaires

Situations propres à une fiche

Hémorragie vitréenne ou baisse subjective de vision (pigment vitréen) — ophtalmologiste de garde (< 24 h)Fiche : Baisse de vision et décollement de rétine
Occlusion veineuse rétinienne (hémorragies en flammes) — ophtalmologiste de garde (< 24–48 h) ; contrôle des FRCVFiche : Baisse de vision et décollement de rétine
Œil rouge après chirurgie oculaire récente (endophtalmie à éliminer) — ophtalmologiste de gardeFiche : Œil rouge et conjonctivite
Syphilis oculaire soupçonnée (vision floue, uvéite, rétinite ; traiter comme une neurosyphilis) — ophtalmologiste de garde, le jour mêmeFiche : Syphilis
Corps étranger cornéen non retiré ou métallique (anneau de rouille, sidérose) — ophtalmologiste de garde ; pommade antibiotique QID en attendantFiche : Urgences et trauma oculaires

🟠 Rapide (2)

priorité B (≤ 10 j) ou C (≤ 28 j), ou « consultation rapide » selon la fiche

Situations communes à plusieurs fiches · touche une ligne pour voir le détail de chaque fiche

Zona ophtalmique, avec ou sans atteinte oculaire3 fiches
- Zona ophtalmique sans atteinte visuelle (signe de Hutchinson ; antiviral sans attendre) — ophtalmologie en 1 à 3 jFiche : Herpès et antiviraux · Varicelle et zona
- Zona ophtalmique avec œil rouge ou baisse de vision — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Œil rouge et conjonctivite

Situations propres à une fiche

Conjonctivite réfractaire douloureuse (> 2 semaines de traitement) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Œil rouge et conjonctivite

🟢 Électif (6)

priorité D (≤ 3 mois) ou E (≤ 12 mois), consultation externe

Situations communes à plusieurs fiches · touche une ligne pour voir le détail de chaque fiche

Dépistage rétinien sous hydroxychloroquine2 fiches
- Dépistage sous hydroxychloroquine — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Baisse de vision et décollement de rétine
- Examen de base sous hydroxychloroquine (1re année, puis annuel après 5 ans) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Polyarthrite rhumatoïde et arthrites

Situations propres à une fiche

Glaucome chronique traité — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Baisse de vision et décollement de rétine
Cataracte documentée et symptomatique — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Baisse de vision et décollement de rétine
Rétinopathie diabétique documentée — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Baisse de vision et décollement de rétine
Conjonctivite réfractaire non douloureuse (> 2 semaines ; Chlamydia, néoplasie à éliminer) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Œil rouge et conjonctivite
Chalazion significatif persistant — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Œil rouge et conjonctivite

Grille du CRDS (MSSS)

⚠️ Alertes cliniques (urgence / spécialiste de garde — ne pas passer par le CRDS)

Pour toutes urgences cliniques de priorités A (≤ 3 jours), communiquer directement avec l’ophtalmologiste de garde :
- Œil rouge douloureux aigü : ulcère aigu, uvéite, glaucome aigu
- Corps étranger de la cornée — Prescrire pommade antibiotique QID
- Sidérose — Prescrire pommade antibiotique QID
- Corps flottant du vitré avec flash aigu récent (< 7 jours)
- Trauma oculaire ou orbitaire ou perforation oculaire ou hyphéma
- Perte subite de vision < 24 heures ou amaurose fugace
- Diplopie avec atteinte pupillaire
- Cellulite orbitaire

Raisons

B
Zona ophtalmique avec œil rouge ou baisse de visionPrérequis : débuter traitement antiviral et inscrire résultat acuité visuelle en début de formulaire
C
Conjonctivite réfractaire au traitement depuis plus de 2 semaines – Avec douleurPrérequis : inscrire résultat acuité visuelle en début de formulaire
D
Conjonctivite réfractaire au traitement depuis plus de 2 semaines – Sans douleurPrérequis : inscrire résultat acuité visuelle en début de formulaire
D
Usager traité pour glaucome chroniquePrérequis : joindre résultat pression oculaire (si disponible) et inscrire résultat acuité visuelle en début de formulaire
E
Rétinopathie diabétique documentéePrérequis : rapport de l’optométriste et inscrire résultat acuité visuelle en début de formulaire
E
Prise de Hydroxychloroquine (Plaquenil)Prérequis : Date début : ___ Dose : ___ et inscrire résultat acuité visuelle en début de formulaire
E
Larmoiement chronique chez l’adultePrérequis : inscrire résultat acuité visuelle en début de formulaire
E
Cataracte documentée et symptomatiquePrérequis : rapport de l’optométriste et inscrire résultat acuité visuelle en début de formulaire
D
Lésions palpébrales – D’allure maligne
E
Lésions palpébrales – D’allure bénigne
E
Chalazion significatif persistantPrérequis : traitement médical amorcé depuis 3 mois

Pédiatrie

D
Strabisme chez l’enfant de 8 mois à 6 ans – Déviation aiguë et constante
E
Strabisme chez l’enfant de 8 mois à 6 ans – Déviation intermittente
D
Dacryosténose persistantePrérequis : enfant âgé > 12 mois

Légende, notes et particularités du formulaire

Formulaire MSSS harmonisé AH-745 DT9206 rév. 2018-06 (copie CISSS du Bas-Saint-Laurent, PDF modifié 2022-09-28), plus récent que la copie dcicristalnet (non datée, ~2016) utilisée auparavant : contenu nettement différent (cas urgents A déplacés au verso ; ajout larmoiement chronique adulte, conjonctivite avec/sans douleur, glaucome chronique, hydroxychloroquine, chalazion persistant ; retrait leucocorie, diplopie, ptose, baisse de vision récente, DMLA, sidérose/corps étranger comme raisons). La version Laval 68-000-925 (2020-01-13) en reprend le contenu ; le formulaire MSSS est retenu. Relu avec positions pdf.js (lettres x≈291 colonne gauche, x≈555 colonne droite) : aucune ambiguïté. En tête : « Attention : Consulter les instructions pour les urgences cliniques de priorités A à référer à l’ophtalmologiste de garde, au verso. » Champ « Résultat de l’acuité visuelle O.D. (droit) : / O.S. (gauche) : / » en début de formulaire. Dacryosténose : « Si plus jeune que 12 mois : aucune indication de référer ». Autre raison de consultation non standardisée au formulaire ou modification d’une priorité clinique (justification OBLIGATOIRE dans la section suivante) : Priorité clinique à indiquer. Prérequis : Annexé(s) à la présente demande / Traitement débuté x 3 mois. Champ « Si déjà connu, nom de l’ophtalmologiste traitant ». Verso : « Il est préférable de diriger les usagers vers l’optométriste pour les conditions suivantes : Ces services sont assurés par la RAMQ pour les usagers ≤ 18 ans et ≥ 65 ans. • Yeux secs ou larmoiement • Dépistage glaucome • Dépistage de rétinopathie diabétique • Dépistage de dégénérescence maculaire (DMLA) • Dépistage de cataracte • Évaluation des troubles de l’acuité visuelle • Dépistage visuel chez l’enfant ».

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ORL22 raisons · AH-748 DT9209 (2018-06)

AH-748 DT9209version 2018-06 · 22 raisons

Échelle : A : ≤ 3 jrs · B : ≤ 10 jrs · C : ≤ 28 jrs · D : ≤ 3 mois · E : ≤ 12 mois
Source : https://www.cisss-bsl.gouv.qc.ca/sites/default/files/fichier/ah-748_dt9209_orl.pdf. Les demandes se font par le formulaire dynamique du DMÉ ou SAFIR Web ; cette page sert d’aide-mémoire.

D’après les fiches du site

Tiré de la section « Consulter » de 20 fiches · les priorités suivent la grille du CRDS ci-dessous

🔴 Urgence (5)

urgence ou spécialiste de garde, ne pas passer par le CRDS

Situations communes à plusieurs fiches · touche une ligne pour voir le détail de chaque fiche

Surdité neurosensorielle subite2 fiches
- Surdité neurosensorielle subite (≤ 72 h, otoscopie normale, Weber vers l’oreille saine ; prednisone sans attendre) — ORL de garde, audiogramme dans les 14 jFiche : Perte auditive et acouphènes
- Surdité neurosensorielle soudaine (labyrinthite ; audiogramme, corticostéroïdes selon l’ORL) — ORL de gardeFiche : Vertiges et étourdissements

Situations propres à une fiche

Échec du tamponnement antérieur (ligature endoscopique ou embolisation) — ORL de gardeFiche : Épistaxis
Masse avec paralysie faciale, rétraction cutanée ou fistule — ORL de gardeFiche : Masse cervicale et cancers ORL
Obstruction unilatérale qui progresse vite (masse faciale qui grossit, déficit d’un nerf crânien) — ORL de gardeFiche : Rhinite et congestion nasale
Sinusite fongique invasive soupçonnée (immunosupprimé, nécrose de la muqueuse ou du palais) — ORL de gardeFiche : Sinusite bactérienne aiguë

🟠 Rapide (7)

priorité B (≤ 10 j) ou C (≤ 28 j), ou « consultation rapide » selon la fiche

Situations communes à plusieurs fiches · touche une ligne pour voir le détail de chaque fiche

Masse cervicale ou adénopathie suspecte de cancer5 fiches
- Masse cervicale suspecte de néoplasie (tabac, alcool, apparition récente, croissance rapide) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Adénopathies · Dysphagie
- Adénopathie cervicale dure avec lésion buccale (tabac, alcool) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Bouche, ATM et glossodynie
- Dysphonie avec masse cervicale suspecte (tabac, alcool, perte de poids) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Dysphonie
- Masse cervicale suspecte de cancer (≥ 2 sem., ferme, fixée, > 1,5 cm ou ulcérée ; > 40 ans, tabac, alcool, croissance rapide) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Masse cervicale et cancers ORL
Dysphonie récente et constante plus de 4 semaines4 fiches
- Changement de voix récent et constant (> 4 semaines) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Dysphagie · Dysphonie
- Dysphonie constante plus de 4 semaines — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Masse cervicale et cancers ORL
- Voix rauque récente et constante (> 4 semaines) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Toux subaiguë et chronique
Syndrome de Ramsay Hunt3 fiches
- Syndrome de Ramsay Hunt (paralysie faciale + vésicules auriculaires ; antiviral débuté) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Herpès et antiviraux · Varicelle et zona
- Paralysie faciale avec vésicules de l’oreille (Ramsay Hunt ; débuter valacyclovir et prednisone) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Otalgie et otites
Lésion buccale suspecte de cancer, ulcère ou plaque persistante2 fiches
- Lésion buccale suspecte de cancer (ulcère induré ou indolore > 3 sem., leucoplasie ou érythroplasie, mobilité dentaire inexpliquée, engourdissement, trismus) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Bouche, ATM et glossodynie
- Ulcère ou plaque buccale persistante (> 3 semaines, leucoplasie, érythroplasie) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Masse cervicale et cancers ORL

Situations propres à une fiche

Invasion périneurale soupçonnée (douleur, paresthésie ou faiblesse faciale près d’un cancer cutané) — consultation rapide en ORL ou en dermatologieFiche : Cancers cutanés
Paralysie faciale atypique ou sans récupération (progressive > 3 sem, récidivante, masse, autres nerfs crâniens ; nulle à 4 sem ; corticostéroïde ± valacyclovir débutés) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Paralysie faciale et névralgies crâniennes
Vertige sévère, anormalement incapacitant (examen neurologique normal) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Vertiges et étourdissements

🟢 Électif (24)

priorité D (≤ 3 mois) ou E (≤ 12 mois), consultation externe

Situations communes à plusieurs fiches · touche une ligne pour voir le détail de chaque fiche

Dysphagie, odynophagie, otalgie référée ou dysphonie avec alarme4 fiches
- Odynophagie persistante ou globus avec signe d’alarme (dysphonie, masse, perte de poids) — consultation externe en ORLFiche : Dysphagie
- Dysphonie avec hémoptysie, dysphagie ou otalgie référée — consultation externe en ORLFiche : Dysphonie
- Dysphagie, odynophagie ou otalgie unilatérale persistante (otoscopie normale, > 3 sem.) — consultation externe en ORLFiche : Masse cervicale et cancers ORL
- Otalgie persistante à tympan normal (fumeur ou buveur ; nasofibroscopie) — consultation externe en ORLFiche : Otalgie et otites
Obstruction nasale chronique ou rhinosinusite chronique2 fiches
- Rhinosinusite chronique ou sinusites à répétition (> 3 par an) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Rhinite et congestion nasale · Sinusite bactérienne aiguë
- Obstruction nasale chronique ou déviation septale (échec du traitement, cause mécanique) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Rhinite et congestion nasale
- Obstruction nasale chronique ou polypes — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Sinusite bactérienne aiguë
Symptômes nasaux unilatéraux persistants ou épistaxis unilatérale récidivante3 fiches
- Épistaxis récidivante unilatérale (tumeur à exclure ; adolescent masculin : fibrome nasopharyngien) — consultation externe en ORL (endoscopie)Fiche : Épistaxis
- Symptômes nasaux unilatéraux persistants (épistaxis unilatérale récidivante, polype unilatéral, anosmie isolée) — consultation externe en ORLFiche : Rhinite et congestion nasale
- Anomalie unilatérale persistante (écoulement sanglant, obstruction unilatérale : néoplasie possible) — consultation externe en ORLFiche : Sinusite bactérienne aiguë
Hypertrophie adéno-amygdalienne avec apnées soupçonnées2 fiches
- Hypertrophie amygdalienne avec apnée soupçonnée (adulte : amygdales 3–4/4 ; enfant : amygdales volumineuses, symptômes > 3 mois) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Apnée du sommeil (SAHS)
- Ronflement avec apnées depuis > 3 mois (hypertrophie adéno-amygdalienne) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Énurésie
Surdité soupçonnée avec retard de langage chez l’enfant2 fiches
- Surdité soupçonnée avec retard de langage — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Croissance, puberté et développement
- Surdité avec retard de langage chez l’enfant — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Perte auditive et acouphènes
OMA récidivantes ou otite séreuse persistante2 fiches
- OMA récidivantes ou otite séreuse persistante (≥ 3 OMA en 6 mois ou ≥ 4 en 12 mois ; épanchement > 3 mois avec baisse auditive) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Otalgie et otites
- Otite séreuse persistante plus de 3 mois (ou perforation, cholestéatome) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Perte auditive et acouphènes

Situations propres à une fiche

Masse cervicale persistante sans critère de malignité — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Adénopathies
Obstruction nasale qui empêche la PPC — consultation externe en ORLFiche : Apnée du sommeil (SAHS)
Lésion buccale d’allure bénigne persistante (lichen plan érosif) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Bouche, ATM et glossodynie
Dysphonie après chirurgie cervicale, thoracique ou intubation — consultation externe en ORLFiche : Dysphonie
Changement de voix chronique ou intermittent (nodules, voix professionnelle) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Dysphonie
Épistaxis récidivante et chronique — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Épistaxis
Télangiectasies, Rendu-Osler soupçonné — consultation externe en ORLFiche : Épistaxis
Masse cervicale sans critère de malignité (persistante, kyste congénital) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Masse cervicale et cancers ORL
Nodule thyroïdien à évaluer (après TSH et échographie) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Masse cervicale et cancers ORL
Otite séreuse unilatérale chez l’adulte (tumeur du nasopharynx à exclure) — consultation externe en ORLFiche : Otalgie et otites · Rhinite et congestion nasale
Perforation > 6 semaines ou cholestéatome soupçonné — consultation externe en ORLFiche : Otalgie et otites
Récupération incomplète à 3 mois (IRM : parotide, schwannome) — consultation externe en ORLFiche : Paralysie faciale et névralgies crâniennes
Acouphène soudain non pulsatile inexpliqué — audiogramme en moins de 48 h, consultation externe en ORLFiche : Perte auditive et acouphènes
Acouphène pulsatile, ou unilatéral avec asymétrie auditive (imagerie) — consultation externe en ORLFiche : Perte auditive et acouphènes
Surdité chronique à évaluer — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Perte auditive et acouphènes
Acouphène incommodant depuis plus de 6 mois — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Perte auditive et acouphènes
Nodule à cytologie suspecte ou goitre compressif (chirurgie thyroïdienne) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Thyroïde
Vertiges récidivants ou évolution défavorable (Ménière, nystagmus atypique, sur plusieurs semaines) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Vertiges et étourdissements

Grille du CRDS (MSSS)

⚠️ Alertes cliniques (urgence / spécialiste de garde — ne pas passer par le CRDS)

Communiquer avec l’ORL de garde :
- Épistaxis majeure non contrôlée
- Fracture du nez avec hématome septal² (diriger vers l’urgence)
- Abcès péri-amygdalien
- Otite externe avec sténose complète du conduit auditif externe ou cellulite

Otologie

D
Surdité – Avec retard de langage chez l’enfant
E
Surdité – Évaluation surdité chroniquePrérequis : Souhaitable : audiogramme
D
Otites à répétition ou séreuse persistante (depuis + 3 mois)
E
Acouphène incommodant depuis plus de 6 moisPrérequis : Souhaitable : audiogramme
C
Vertiges – Sévères, anormalement incapacitants avec examen neurologique normal
D
Vertiges – Récidivants ou dont l’évolution sur plusieurs semaines est non favorable
C
Paralysie faciale périphérique unilatérale – Débuter stéroïdes oraux et antiviraux¹

Rhinosinusologie

D
Épistaxis récidivante et chronique
B
Fracture nasale déplacée – Si hématome septal : voir Légende² – RX nasal non recommandé
E
Rhinosinusites chroniques ou sinusites à répétition (+ de 3 par année)
E
Rhinite chronique/obstruction nasale chronique/déviation septale

Autres

D
Hypertrophie adéno-amygdalienne – Avec suspicion d’apnée du sommeil depuis > 3 mois
E
Hypertrophie adéno-amygdalienne – Sans suspicion d’apnée du sommeil
E
Amygdalites à répétition
D
Nodule thyroïdienPrérequis : Prescrire TSH et écho
C
Changement de la voix – D’apparition récente, constant, et d’une durée > 4 semaines
D
Changement de la voix – Chronique ou intermittente
B
Masse cervicale – Suspecte de néoplasie maligne (Facteurs de risques : alcool, tabac, apparition récente ou croissance rapide)
D
Masse cervicale – Sans suspicion de critère de néoplasie maligne
B
Lésion buccale – Suspecte de néoplasie maligne
D
Lésion buccale – Bénigne
D
Lésion cutanée de la tête ou du cou suspecte de néoplasie maligne non mélanocytaire

Légende, notes et particularités du formulaire

Remplace la version 2016-08 utilisée auparavant ; principaux changements : Otoneurologie renommée Otologie ; retirées : surdité subite, otite externe sévère, perforation traumatique avec vertiges, épistaxis sévères (A), dysphagie haute, dysphonie > 3 sem. ; paralysie faciale passe de B à C ; ajoutées : rhinite/obstruction/déviation septale, amygdalites à répétition, changement de la voix (C/D), masse cervicale et lésion buccale scindées (B/D), lésion cutanée non mélanocytaire (D) ; nodule thyroïdien avec prérequis TSH et écho. Mention « ADULTE ET ENFANT ». En-tête : « Attention : Consulter les alertes cliniques au verso et favoriser les protocoles de l’Accueil clinique (si disponibles) avant de remplir ce formulaire. » Sections = intitulés verticaux Otologie, Rhinosinusologie (colonne gauche) et Autres (colonne droite), bornes vérifiées par les traits de séparation. Sous Paralysie faciale et Fracture nasale, les lignes « Débuter stéroïdes oraux et antiviraux¹ », « Si hématome septal : voir Légende² » et « RX nasal non recommandé » sont des puces (symbole non extractible) rattachées à la raison. Section « Autre raison de consultation non standardisée au formulaire ou modification d’une priorité clinique (justification OBLIGATOIRE dans la section suivante) : » avec case « Priorité clinique », puis « Impression diagnostique et renseignements cliniques obligatoires » et « Si prérequis exigé(s) : », cases « Disponible(s) dans DSQ », « Annexé(s) à la présente demande », « Prescrit(s) ». Légende (verso) : ¹ Pour les usagers de 16 ans ou plus présentant une paralysie faciale idiopathique depuis moins de 72 heures et sans contre-indication au traitement : Une corticothérapie orale est fortement recommandée. Un traitement de 50 mg de prednisone po die pour 10 jours constitue une thérapie valable. La prescription concomitante d’antiviraux demeure à la discrétion du clinicien. Cependant, la prescription d’antiviraux sans corticothérapie est déconseillée. Il est aussi recommandé de prescrire un lubrifiant oculaire de même que des larmes artificielle ainsi qu’une protection oculaire nocturne au besoin. (American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery). ² Si l’usager présente une fracture nasale avec un hématome septal, diriger l’usager vers l’urgence. Alertes cliniques (liste non exhaustive) ; le premier élément de « alertes » est l’intitulé du verso. Pied de page vérifié : « AH-748 DT9209 (rév. 2018-06) ».

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Orthopédie20 raisons · AH-753 DT9286 (2018-06)

AH-753 DT9286version 2018-06 · 20 raisons

Échelle : A : ≤ 3 jrs · B : ≤ 10 jrs · C : ≤ 28 jrs · D : ≤ 3 mois · E : ≤ 12 mois
Source : https://www.cisss-bsl.gouv.qc.ca/sites/default/files/fichier/ah-753_dt9286_orthopedie.pdf. Les demandes se font par le formulaire dynamique du DMÉ ou SAFIR Web ; cette page sert d’aide-mémoire.

D’après les fiches du site

Tiré de la section « Consulter » de 10 fiches · les priorités suivent la grille du CRDS ci-dessous

🔴 Urgence (2)

urgence ou spécialiste de garde, ne pas passer par le CRDS

Rupture du tendon d’Achille (Thompson positif ; immobiliser en flexion plantaire, sans appui) — consultation en orthopédie intrahospitalière (orthopédiste de garde)Fiche : Cheville et pied · Examen musculosquelettique : manœuvres spéciales · Trauma des extrémités et urgences orthopédiques
Douleur ou épanchement d’une prothèse — ne pas infiltrer ; orthopédiste de garde ou consultation rapideFiche : Infiltrations

🟠 Rapide (13)

priorité B (≤ 10 j) ou C (≤ 28 j), ou « consultation rapide » selon la fiche

Situations communes à plusieurs fiches · touche une ligne pour voir le détail de chaque fiche

Fracture non déplacée immobilisée, dont scaphoïde4 fiches
- Fracture aiguë non déplacée immobilisée (p. ex. fracture du trottineur) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Boiterie et orthopédie pédiatrique
- Fracture du scaphoïde confirmée (ou fracture mineure non déplacée immobilisée) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Examen musculosquelettique : manœuvres spéciales
- Fracture non déplacée immobilisée (p. ex. plateau tibial) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Genou : gonalgie et traumatismes
- Fracture mineure non déplacée immobilisée (ou subluxation aiguë) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Trauma des extrémités et urgences orthopédiques
Lésion ou tumeur osseuse suspecte de néoplasie3 fiches
- Lésion osseuse suspecte de néoplasie (douleur nocturne, perte de poids, symptômes systémiques) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Arthrose · Hanche et sacro-iliaque
- Tumeur osseuse soupçonnée (douleur nocturne qui réveille, masse osseuse, perte de poids) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Boiterie et orthopédie pédiatrique
Rupture du tendon d’Achille, rotulien, quadricipital ou bicipital distal3 fiches
- Rupture du biceps distal, rotulien ou quadricipital — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Examen musculosquelettique : manœuvres spéciales
- Rupture de l’appareil extenseur (tendon rotulien ou quadricipital ; pas d’extension active) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Genou : gonalgie et traumatismes
- Rupture du tendon rotulien, quadricipital ou bicipital distal — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Trauma des extrémités et urgences orthopédiques
Nécrose avasculaire ou douleur rapidement progressive de hanche ou genou2 fiches
- Douleur de hanche ou de genou rapidement progressive (nécrose avasculaire, fracture de stress) — consultation rapide en orthopédieFiche : Arthrose
- Nécrose avasculaire soupçonnée (douleur à l’aine ; corticoïdes, alcool, drépanocytose) — consultation rapide en orthopédie (IRM)Fiche : Hanche et sacro-iliaque
Rupture aiguë complète de la coiffe2 fiches
- Rupture aiguë complète de la coiffe (faiblesse franche après trauma, < 50 ans, prouvée à l’écho ou à l’IRM) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Épaule
- Déchirure aiguë complète de la coiffe (< 50 ans, prouvée à l’écho ou l’IRM) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Examen musculosquelettique : manœuvres spéciales
Rupture du LCA, physiothérapie amorcée2 fiches
- Rupture du LCA, physiothérapie amorcée (hémarthrose précoce après pivot, genou bloqué) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Examen musculosquelettique : manœuvres spéciales
- Rupture du LCA (physiothérapie amorcée) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Genou : gonalgie et traumatismes

Situations propres à une fiche

Fracture de stress ou fracture mineure immobilisée (naviculaire, base du 5e métatarsien : décharge complète) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Cheville et pied
Entorse sévère persistante de la cheville (plus de 2 mois malgré immobilisation et physiothérapie) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Cheville et pied
Canal carpien ou tunnel cubital confirmé à l’EMG — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Coude, poignet et main
Tunnel carpien ou cubital confirmé à l’EMG (échec, désir de chirurgie) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Examen musculosquelettique : manœuvres spéciales
Genou bloqué (anse de seau) — consultation rapide en orthopédieFiche : Genou : gonalgie et traumatismes
Rupture tendineuse soupçonnée après infiltration (perte de fonction soudaine) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Infiltrations
Entorse de cheville sévère persistante (> 2 mois malgré immobilisation et physiothérapie) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Trauma des extrémités et urgences orthopédiques

🟢 Électif (9)

priorité D (≤ 3 mois) ou E (≤ 12 mois), consultation externe

Situations communes à plusieurs fiches · touche une ligne pour voir le détail de chaque fiche

Arthrose invalidante (hanche, genou, épaule, cheville)4 fiches
- Arthrose invalidante du genou — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Arthrose · Genou : gonalgie et traumatismes
- Arthrose invalidante de la hanche — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Arthrose · Hanche et sacro-iliaque
- Arthrose invalidante de l’épaule ou de la cheville — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Arthrose
- Arthrose invalidante de l’épaule — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Épaule
Coiffe ou arthrose en échec du traitement conservateur2 fiches
- Maladie de la coiffe malgré traitement conservateur (tendinopathie, accrochage, déchirure chronique ; échec de 3 à 6 mois) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Épaule
- Échec d’infiltrations et de physiothérapie (coiffe, arthrose invalidante) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Infiltrations
Capsulite ou épicondylite réfractaire après un an2 fiches
- Capsulite avec raideur de plus de 12 mois — consultation externe en orthopédieFiche : Épaule
- Épicondylite après un an d’échec — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Examen musculosquelettique : manœuvres spéciales
Déchirure méniscale traumatique2 fiches
- Déchirure méniscale traumatique (< 60 ans) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Examen musculosquelettique : manœuvres spéciales
- Déchirure méniscale aiguë ou traumatique (< 60 ans) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Genou : gonalgie et traumatismes

Situations propres à une fiche

Legg-Calvé-Perthes ou ostéochondrite disséquante (radiographie anormale, blocage, ressaut) — consultation externe en orthopédieFiche : Boiterie et orthopédie pédiatrique
Hallux valgus ou orteils en marteau symptomatiques — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Cheville et pied
Pied plat rigide ou douloureux chez l’enfant (coalition tarsienne soupçonnée) — consultation externe en orthopédieFiche : Cheville et pied
Épicondylite ou épitrochléite rebelle (échec du traitement conservateur bien fait) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Coude, poignet et main
Luxation récidivante de l’épaule (physiothérapie débutée) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Épaule

Grille du CRDS (MSSS)

⚠️ Alertes cliniques (urgence / spécialiste de garde — ne pas passer par le CRDS)

Diriger l’usager à l’urgence :
- Fracture ouverte avec ou sans compromis neurovasculaire
- Luxation non réduite
- Syndrome compartimental
- Arthrite septique
- Syndrome de la queue de cheval

Épaule

C
Rupture complète de la coiffe des rotateurs aiguë prouvée à l’IRM ou à l’écho (usager < 50 ans)Prérequis : rapport IRM ou écho
D
Maladie de la coiffe des rotateurs (bursite, tendinite, accrochage, déchirure chronique coiffe des rotateurs, tendinose)Prérequis : échec au traitement* et rapport IRM ou écho
D
Luxation récidivante épaule avec physiothérapie débutéePrérequis : rapport RX, arthro-IRM
D
Arthrose invalidante épaulePrérequis : échec au traitement* et rapport RX

Coude

B
Rupture complète du tendon biceps distal
D
Épicondylite et épitrochléitePrérequis : traitement* et rapport écho ou IRM

Genou

B
Rupture complète du tendon : Rotulien
B
Rupture complète du tendon : Quadriceps
C
Rupture ligament croisé avec physiothérapie initiéePrérequis : rapport IRM
D
Déchirure méniscale aiguë ou traumatique (usager < 60 ans)Prérequis : rapport IRM
D
Arthrose invalidante du genouPrérequis : échec au traitement* et rapport RX

Pied/Cheville

B
Rupture complète du tendon d’Achille
C
Entorse sévère persistante cheville (symptômes plus de 2 mois malgré immobilisation et physio)Prérequis : rapport RX et IRM
D
Arthrose invalidante chevillePrérequis : échec au traitement* et rapport RX
E
Hallux valgus ou orteils marteau symptomatiquesPrérequis : rapport RX

Autres

B
Fracture aiguë mineure non déplacée immobilisée¹ ou subluxation aiguëPrérequis : RX
B
Néoplasie musculo-squelettiquePrérequis : rapport RX
C
Entorse sévère persistante poignet (symptômes plus de 2 mois malgré attelle et physio)Prérequis : rapport RX et IRM
D
Arthrose invalidante hanchePrérequis : échec au traitement* et rapport RX
C
Syndrome du tunnel carpien ou tunnel cubital confirmé à l’EMGPrérequis : rapport EMG

Légende, notes et particularités du formulaire

Remplace la version 2016-08 utilisée auparavant ; principaux changements : nouvelle section Coude (biceps distal B déplacé d’Épaule + épicondylite/épitrochléite D), coiffe aiguë « usager < 50 ans » (au lieu de < 40), « ou subluxation aiguë » ajouté à la fracture mineure, déchirure méniscale avec rapport IRM (au lieu de RX), tunnel carpien/cubital C (au lieu de D) avec rapport EMG, légende « * Traitement = 3 mois de physiothérapie et 2 infiltrations réalisées » et note (1) sur l’immobilisation ; alertes inchangées. Mention « ADULTE ». En-tête : « Attention : Consulter les alertes cliniques au verso et favoriser les protocoles de l’Accueil clinique (si disponibles) avant de remplir ce formulaire. » Légende (recto) : « * Traitement = 3 mois de physiothérapie et 2 infiltrations réalisées. » « Rupture complète du tendon : » : une seule lettre B pour les deux cases Rotulien et Quadriceps (une raison par case). Sections = intitulés verticaux Épaule, Coude, Genou (colonne gauche), Pied/Cheville, Autres (colonne droite), bornes vérifiées par les traits de séparation. Section « Autre raison de consultation non standardisée au formulaire ou modification d’une priorité clinique (justification OBLIGATOIRE dans la section suivante) : » avec case « Priorité clinique », puis « Impression diagnostique et renseignements cliniques obligatoires » et « Si prérequis exigé(s) : », cases « Disponible(s) dans DSQ », « Annexé(s) à la présente demande », « Échec au traitement* ». Note du verso : « (1) Immobilisation de fracture(s) : Pour des fractures non immobilisées, vous êtes encouragé à ne pas diriger les usagers à l’urgence mais d’utiliser plutôt les corridors de services disponibles dans votre région. » Alertes cliniques (liste non exhaustive) ; le premier élément de « alertes » est l’intitulé du verso. Pied de page vérifié : « AH-753 DT9286 (rév. 2018-06) ».

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Pédiatrie générale22 raisons · AH-755 DT9288 (2018-06)

AH-755 DT9288version 2018-06 · 22 raisons

Échelle : A : ≤ 3 jrs · B : ≤ 10 jrs · C : ≤ 28 jrs · D : ≤ 3 mois · E : ≤ 12 mois
Source : https://www.cisss-bsl.gouv.qc.ca/sites/default/files/fichier/ah-755_dt9288_pediatrie.pdf. Les demandes se font par le formulaire dynamique du DMÉ ou SAFIR Web ; cette page sert d’aide-mémoire.

D’après les fiches du site

Tiré de la section « Consulter » de 27 fiches · les priorités suivent la grille du CRDS ci-dessous

🔴 Urgence (7)

urgence ou spécialiste de garde, ne pas passer par le CRDS

Situations communes à plusieurs fiches · touche une ligne pour voir le détail de chaque fiche

Pétéchies ou purpura afébrile, PTI soupçonné3 fiches
- Pétéchies, purpura ou nodules sans fièvre (histiocytose, trouble de la coagulation) — appeler le pédiatre de gardeFiche : Dermatite de couche (érythème fessier)
- Purpura afébrile avec thrombopénie isolée (PTI ; FSC et frottis le jour même) — pédiatre de garde selon le compte et les saignementsFiche : Infections de l’enfant et exanthèmes
- PTI soupçonné chez l’enfant (enfant en forme, pétéchies ; FSC et frottis le jour même) — pédiatre de garde selon le compte plaquettaire et les saignementsFiche : Thrombocytopénie et diathèses hémorragiques et thrombotiques
Maltraitance soupçonnée ou blessure inexpliquée chez le jeune enfant2 fiches
- Ecchymose chez un bébé qui ne se déplace pas (ou critère TEN-4-FACESp inexpliqué) — équipe de protection de l’enfance le jour même (pédiatre de garde)Fiche : Maltraitance
- Fracture évocatrice ou blessure inexpliquée (côtes postérieures, métaphyses, os long < 6 mois) — pédiatre de garde (série squelettique < 2 ans)Fiche : Maltraitance
- Nourrisson ou maltraitance soupçonnée (lésions non concordantes avec le récit) — centre pédiatrique, le jour mêmeFiche : Traumatisme crânien

Situations propres à une fiche

Régression du développement (à tout âge) — appeler le pédiatre de gardeFiche : Croissance, puberté et développement
Hyperglycémie chez l’enfant sans signe de gravité (polyurie-polydipsie, perte de poids ; glycémie le jour même) — appeler le pédiatre de garde le jour mêmeFiche : Énurésie
Maladie de Kawasaki soupçonnée (fièvre ≥ 5 j et critères, ou forme incomplète) — pédiatre de garde le jour même ou urgenceFiche : Infections de l’enfant et exanthèmes
Céphalée positionnelle, à la toux, ou < 6 ans (imagerie à organiser) — pédiatre de gardeFiche : Migraine pédiatrique
Hypoglycémie persistante après 72 h de vie (< 3,3 mmol/L ; bilan) — pédiatre de gardeFiche : Nouveau-né : réanimation, glycémie, prophylaxies et sepsis

🟠 Rapide (16)

priorité B (≤ 10 j) ou C (≤ 28 j), ou « consultation rapide » selon la fiche

Situations communes à plusieurs fiches · touche une ligne pour voir le détail de chaque fiche

Retard de croissance ou faible prise pondérale avant 1 an3 fiches
- Retard de croissance, enfant ≤ 1 an (statural ou pondéral) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Croissance, puberté et développement · Santé des immigrants et des réfugiés
- Mauvaise prise de poids, ≤ 1 an — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Pleurs du nourrisson et reflux
Irritabilité ou troubles d’alimentation avant 1 mois3 fiches
- Irritabilité ou trouble d’alimentation, < 1 mois (refus alimentaire, RGO pathologique) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Gastro-entérologie pédiatrique : vomissements, déshydratation, diarrhée, reflux, encoprésie
- Irritabilité ou troubles d’alimentation < 1 mois — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Nouveau-né : réanimation, glycémie, prophylaxies et sepsis · Pleurs du nourrisson et reflux
Irritabilité ou troubles d’alimentation de 1 à 6 mois2 fiches
- Irritabilité ou trouble d’alimentation, 1–6 mois — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Gastro-entérologie pédiatrique : vomissements, déshydratation, diarrhée, reflux, encoprésie
- Irritabilité ou troubles d’alimentation 1–6 mois (RGO avec refus alimentaire, échec des mesures) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Pleurs du nourrisson et reflux

Situations propres à une fiche

Trouble d’alimentation, < 1 mois (perte > 10 %, poids de naissance non repris à 10–14 j malgré le soutien) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Allaitement et alimentation du nourrisson
Trouble d’alimentation, 1–6 mois — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Allaitement et alimentation du nourrisson
Retard de croissance pondéral ou statural, ≤ 1 an — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Allaitement et alimentation du nourrisson
Décrochage statural avec céphalées ou vomissements (vomissements matinaux, troubles visuels ; examen neurologique normal) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Croissance, puberté et développement
Bilirubine conjuguée > 17 µmol/L ou selles pâles (atrésie des voies biliaires à diagnostiquer avant 45–60 jours) — référence rapide en gastro-entérologie pédiatriqueFiche : Ictère de l’enfant
Ictère avec troubles d’alimentation avant 1 mois (perte de poids importante) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Ictère de l’enfant
Toux chronique ou asthme, ≤ 6 mois — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Infections respiratoires de l’enfant · Toux subaiguë et chronique
Céphalée nouvelle avec vomissements, examen normal (réveils nocturnes, vomissements matinaux, aggravation progressive ; IRM) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Migraine pédiatrique
Migraine fréquente ou invalidante (prévention à discuter) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Migraine pédiatrique
Souffle cardiaque, nouveau-né stable < 1 mois — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Nouveau-né : réanimation, glycémie, prophylaxies et sepsis
Régression du langage ou des habiletés sociales (subaiguë, examen neurologique normal), début brutal de tics ou de TOC — priorité BFiche : TSA, retard de développement, difficultés scolaires et tics
Retard global avec microcéphalie, macrocéphalie, dysmorphie ou signes neurologiques — priorité CFiche : TSA, retard de développement, difficultés scolaires et tics
Condylomes anogénitaux chez un enfant (abus sexuel à évoquer ; DPJ selon le contexte) — consultation rapideFiche : Verrues et condylomes

🟢 Électif (23)

priorité D (≤ 3 mois) ou E (≤ 12 mois), consultation externe

Situations communes à plusieurs fiches · touche une ligne pour voir le détail de chaque fiche

Infections à répétition : urinaires, respiratoires ou autres6 fiches
- Infections urinaires à répétition — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Douleur abdominale chez l’enfant · Énurésie · Infection urinaire de l’enfant
- Infections à répétition (respiratoires, urinaires ou autres) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Fièvre chez l’enfant et le nourrisson
- IVU à répétition chez l’enfant — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Infection urinaire et cystite
- Infections respiratoires à répétition — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Infections respiratoires de l’enfant
Constipation, douleur abdominale ou diarrhée chronique réfractaire2 fiches
- Constipation de l’enfant réfractaire ou atypique (retard du méconium, fossette ou touffe sacrée, macroglossie) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Côlon irritable et constipation
- Douleur abdominale ou diarrhée chronique, constipation (encoprésie rebelle) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Gastro-entérologie pédiatrique : vomissements, déshydratation, diarrhée, reflux, encoprésie
Irritabilité ou troubles d’alimentation après 6 mois2 fiches
- Irritabilité ou trouble d’alimentation, > 6 mois — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Gastro-entérologie pédiatrique : vomissements, déshydratation, diarrhée, reflux, encoprésie
- Irritabilité ou troubles d’alimentation > 6 mois (pleurs persistant après 4 mois) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Pleurs du nourrisson et reflux
Échographie rénale anormale après une IVU fébrile2 fiches
- Échographie anormale après une IU fébrile (hydronéphrose, cicatrices ; CUM et prophylaxie à discuter) — consultation externe en pédiatrieFiche : Infection urinaire de l’enfant
- Échographie anormale après une IVU fébrile (hydronéphrose ; cystographie ± urologie pédiatrique) — consultation externe en pédiatrieFiche : Infection urinaire et cystite
Toux chronique ou asthme après 6 mois2 fiches
- Toux chronique ou asthme, > 6 mois — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Infections respiratoires de l’enfant
- Toux chronique ou asthme mal contrôlé (> 6 mois ; malgré un CSI bien pris, doute diagnostique, toux grasse > 4 sem récidivante) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Toux subaiguë et chronique
Trouble scolaire, TDAH ou troubles de comportement associés1 fiche
- Évaluation d’un trouble scolaire ou TDAH — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : TDAH
- Troubles de comportement associés — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : TDAH

Situations propres à une fiche

Trouble d’alimentation, > 6 mois (refus des textures, sélectivité) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Allaitement et alimentation du nourrisson
Retard de croissance, > 1 an — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Allaitement et alimentation du nourrisson
Adolescent avec TCA soupçonné, stable — consultation externe en pédiatrieFiche : Anorexie et troubles des conduites alimentaires
Boiterie persistante sans cause trouvée (raideur matinale, arthrite juvénile soupçonnée) — consultation externe en pédiatrieFiche : Boiterie et orthopédie pédiatrique
Suivi après convulsion fébrile complexe (selon l’évolution, EEG à discuter) — consultation externe en pédiatrieFiche : Convulsions fébriles
Retard de croissance, enfant > 1 an — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Croissance, puberté et développement · Santé des immigrants et des réfugiés
Retard de développement, 0 à 5 ans (pas de pointage à 15–18 mois, retard de langage, préférence manuelle précoce) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Croissance, puberté et développement · Santé des immigrants et des réfugiés
Éruption avant 6 semaines de vie, atypique ou rebelle (ulcères, saignement, extension, > 2 semaines malgré le traitement) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Dermatite de couche (érythème fessier)
Douleur abdominale chronique, diarrhée chronique ou constipation (signaux d’alarme ou échec du traitement) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Douleur abdominale chez l’enfant
Signes neurologiques ou anomalie lombosacrée (fossette, touffe de poils) — consultation externe en pédiatrie (rapide)Fiche : Énurésie
HTA ou retard de croissance (néphropathie) — consultation externe en néphrologie pédiatrique (rapide)Fiche : Énurésie
Énurésie rebelle malgré alarme et desmopressine — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Énurésie
Hémolyse chronique soupçonnée (G6PD, sphérocytose, drépanocytose, thalassémie) — consultation externe en pédiatrieFiche : Ictère de l’enfant
Atteinte hépatobiliaire chez l’enfant plus âgé (bilirubine conjuguée, tests hépatiques anormaux ; échographie) — consultation externe en pédiatrieFiche : Ictère de l’enfant
Céphalée chronique (abus de médicaments ≥ 15 j/mois) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Migraine pédiatrique
Retard de développement ou soupçon de TSA, 0 à 5 ans (M-CHAT-R/F positif, pas de pointage à 15–18 mois, retard de langage) — priorité DFiche : TSA, retard de développement, difficultés scolaires et tics
Difficultés scolaires, trouble de comportement ou tics gênants sans signe neurologique — priorité EFiche : TSA, retard de développement, difficultés scolaires et tics

Grille du CRDS (MSSS)

⚠️ Alertes cliniques (urgence / spécialiste de garde — ne pas passer par le CRDS)

Pour toutes situations que vous identifiez de priorité A, communiquer avec le pédiatre de garde :
Pour toutes situations que vous identifiez comme étant une alerte clinique, communiquer avec le pédiatre de garde ou diriger l’enfant vers l’urgence. :

Raisons

B
Irritabilité – Troubles d’alimentation – Âge < 1 mois
C
Irritabilité – Troubles d’alimentation – Âge 1-6 mois
D
Irritabilité – Troubles d’alimentation – Âge > 6 mois
C
Retard de croissance statural et/ou pondéral – Âge ≤ 1 an
D
Retard de croissance statural et/ou pondéral – Âge > 1 an
D
Douleur abdominale chronique/diarrhée chronique/constipationPrérequis : Souhaitable : calendrier des symptômes
D
Infections à répétition : respiratoires, urinaires et autresPrérequis : Souhaitable : rapport imagerie médicale
B
Céphalée – De novo avec vomissements et examen neurologique normalPrérequis : Souhaitable : calendrier des symptômes
C
Céphalée – MigrainePrérequis : Souhaitable : calendrier des symptômes
D
Céphalée – ChroniquePrérequis : Souhaitable : calendrier des symptômes
C
Toux chronique/asthme – Âge ≤ 6 moisPrérequis : Souhaitable : calendrier des symptômes
D
Toux chronique/asthme – Âge > 6 moisPrérequis : Souhaitable : calendrier des symptômes
B
Souffle cardiaque (enfant stable) – Âge < 1 mois
C
Souffle cardiaque (enfant stable) – Âge 1-3 mois
D
Souffle cardiaque (enfant stable) – Âge > 3 mois
D
Retard de développement chez un enfant 0-5 ansPrérequis : Souhaitable : courbe de périmètre crânien, évaluation orthophonique et audiogramme demandés si retard de langage
E
Évaluation trouble scolaire – TDAHPrérequis : rapport évaluation SNAP IV ou Conners ou questionnaire Poulin ou évaluation psychosociale
E
Troubles de comportementPrérequis : rapport évaluation psychosociale demandée
C
Anomalie du crâne/plagiocéphalie
D
Problèmes cutanésPrérequis : préciser
E
Énurésie
E
Phimosis

Légende, notes et particularités du formulaire

Remplace la version 2016-08 utilisée auparavant ; principaux changements : courbe de croissance devient « Souhaitable » (n’est plus un prérequis), prérequis de plusieurs raisons passés en « Souhaitable », seuils « Âge ≤ 1 an » (retard de croissance) et « Âge ≤ 6 mois » (toux), prérequis TDAH et troubles de comportement reformulés, ajout de Anomalie du crâne/plagiocéphalie (C), Problèmes cutanés (D), Énurésie (E), Phimosis (E), consigne « priorité A → pédiatre de garde » au recto et au verso ; priorités des raisons communes inchangées. Titre officiel : « Consultation en pédiatrie générale » (pas de mention ADULTE/ENFANT). En-tête : « Pour toutes situations que vous identifiez de priorité A, communiquer avec le pédiatre de garde. » Recto : « Souhaitable : Courbe de croissance pour toute raison de consultation ». Pas d’intitulés verticaux (section unique « Raisons »). Les prerequis commençant par « Souhaitable : » ne sont pas exigés. Section « Autre raison de consultation non standardisée au formulaire ou modification d’une priorité clinique (justification OBLIGATOIRE dans la section suivante) : » avec case « Priorité clinique », puis « Impression diagnostique et renseignements cliniques obligatoires » et « Si prérequis exigé(s) : », cases « Annexé(s) à la présente demande », « Prescrit(s) ». Verso : pas de légende ni de liste d’alertes ; deux consignes, sous les intitulés « Priorité A : » et « Alertes cliniques : » (reprises telles quelles dans « alertes »). Pied de page vérifié : « AH-755 DT9288 (rév. 2018-06) ».

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Physiatrie – Médecine physique et réadaptation14 raisons · AH-766 DT9327 (2022-05)

AH-766 DT9327version 2022-05 · 14 raisons

Échelle : B : ≤ 10 jrs · C : ≤ 28 jrs · D : ≤ 3 mois · E : ≤ 12 mois (A : ≤ 3 jrs non transmise au CRDS)
Source : https://www.cisss-bsl.gouv.qc.ca/sites/default/files/fichier/ah-766_dt9327_2022-05_v1_s_-_physiatrie_fr.pdf. Les demandes se font par le formulaire dynamique du DMÉ ou SAFIR Web ; cette page sert d’aide-mémoire.

D’après les fiches du site

Tiré de la section « Consulter » de 11 fiches · les priorités suivent la grille du CRDS ci-dessous

🟠 Rapide (4)

priorité B (≤ 10 j) ou C (≤ 28 j), ou « consultation rapide » selon la fiche

Situations communes à plusieurs fiches · touche une ligne pour voir le détail de chaque fiche

Douleur radiculaire persistante, infiltration guidée envisagée4 fiches
- Radiculopathie persistante, infiltration guidée envisagée (4 semaines à 6 mois) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Cervicalgie et radiculopathie cervicale
- Douleur radiculaire pour infiltration sous fluoroscopie (4 semaines à 6 mois) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Douleur chronique et neuropathique
- Infiltration vertébrale pour douleur radiculaire (4 semaines à 6 mois) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Infiltrations
- Douleur radiculaire, infiltration sous fluoroscopie (> 4 semaines et < 6 mois) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Lombalgie

Situations propres à une fiche

Compression du médian ou de l’ulnaire (4 semaines à 6 mois ; préciser le site, cocher EMG) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Coude, poignet et main
Mononévrite depuis 4 semaines à 6 mois (préciser le site ; EMG au besoin) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Douleur chronique et neuropathique
Mononeuropathie depuis 4 semaines à 6 mois (préciser le nerf et le site ; cocher EMG) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Faiblesse et engourdissement : neuropathies périphériques

🟢 Électif (7)

priorité D (≤ 3 mois) ou E (≤ 12 mois), consultation externe

Situations communes à plusieurs fiches · touche une ligne pour voir le détail de chaque fiche

Infiltration échoguidée des tissus mous ou de l’épaule2 fiches
- Échographie ou infiltration échoguidée de l’épaule (tissus mous, > 4 semaines et < 1 an) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Épaule
- Infiltration échoguidée des tissus mous (4 semaines à 1 an) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Infiltrations
Douleur vertébrale axiale, infiltration sous fluoroscopie2 fiches
- Infiltration vertébrale pour douleur axiale (4 semaines à 1 an) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Infiltrations
- Douleur vertébrale, infiltration sous fluoroscopie (> 4 semaines et < 1 an) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Lombalgie

Situations propres à une fiche

Lésion musculosquelettique sans progrès après 6 à 12 semaines, retour au travail bloqué ou limitations permanentes à préciser — priorité DFiche : Arrêt de travail, certificats et formulaires
Fasciite plantaire, Morton ou tendinopathie rebelle (échographie diagnostique ou infiltration échoguidée ; plus de 4 semaines et moins de 1 an) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Cheville et pied
Tendinopathie glutéale ou sacro-iliaque réfractaire (infiltration échoguidée ; > 4 semaines et < 1 an) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Hanche et sacro-iliaque
Lombalgie ou lombosciatalgie persistante (< 1 an : D ; ≥ 1 an : E) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Lombalgie
Symptômes de commotion au-delà de 4 semaines (évaluation multimodale ; IRM si aggravation) — consultation externe en physiatrieFiche : Traumatisme crânien

Grille du CRDS (MSSS)

⚠️ Alertes cliniques (urgence / spécialiste de garde — ne pas passer par le CRDS)

Diriger l’usager vers l’urgence (liste non exhaustive) :
- Syndrome de la queue de cheval
- Pied tombant de moins de 48 h
- Myélopathie rapidement progressive
- Arthrite septique
- Incapacité fonctionnelle complète aiguë (incapacité totale de se mobiliser et d’assurer ses activités de la vie quotidienne)

1. Consultation pour atteinte locomotrice (Membre supérieur : Épaule, Coude, Poignet/main · Membre inférieur : Hanche, Genou, Cheville/pied · Rachis : Cervicalgie / Cervicobrachialgie, Dorsal, Lombalgie / Lombosciatalgie)

D
Condition présente depuis moins de 1 an
E
Condition connue depuis un an ou plus
—
Opinion pour infiltration

2. Consultation pour système nerveux périphérique (mononévrite) — Indiquer le site anatomique dans la section impression diagnostique, renseignements cliniques.

C
Condition présente depuis plus de 4 semaines et moins de 6 mois.
D
Condition présente depuis 6 mois et plus mais moins de 1 an.
E
Condition présente depuis 1 an ou plus.
—
Cocher ici si demande de EMG. Vous devez aussi cocher une des trois cases ci-haut.

3. Consultation pour infiltration vertébrale sous fluoroscopie

C
Douleur radiculaire – Condition présente depuis plus de 4 semaines et moins de 6 mois.Prérequis : CT scan ou IRM
D
Douleur radiculaire – Condition présente depuis 6 mois et plus et moins de 1 an.Prérequis : CT scan ou IRM
E
Douleur radiculaire – Condition présente depuis 1 an ou plus.Prérequis : CT scan ou IRM
D
Douleur vertébrale – Condition présente depuis plus de 4 semaines et moins de 1 an.Prérequis : Rx
E
Douleur vertébrale – Condition présente depuis 1 an ou plus.Prérequis : Rx

4. Consultation pour échographie diagnostique ET/OU infiltration échoguidée

D
Atteinte des tissus mous membre supérieur, membre inférieur. Condition présente depuis plus de 4 semaines et moins de 1 an.Prérequis : Radiographie
E
Atteinte des tissus mous membre supérieur, membre inférieur, présente depuis 1 an ou plus.Prérequis : Radiographie

Légende, notes et particularités du formulaire

Titre : « Consultation en physiatrie adulte – Médecine physique et réadaptation ». Attention : 1- Consulter les alertes cliniques au verso et favoriser les protocoles de l’Accueil clinique (si disponibles) avant de remplir le formulaire. 2- Ne remplir qu’une seule section par formulaire. 3- Infiltration vertébrale sous fluoroscopie, échographie diagnostique, et/ou infiltration échoguidée, EMG : si le service n’était pas offert dans sa région, il y aura orientation de la consultation directement vers la région la plus rapprochée où un physiatre ayant l’expertise pourrait le rencontrer. Pour les consultations de priorité A (≤ 3 jrs), ne pas les transmettre au CRDS ; utiliser les corridors suivants : spécialiste de garde, accueil clinique, etc. « Autre raison de consultation non standardisée au formulaire ou modification d’une priorité clinique (justification OBLIGATOIRE dans la section suivante) » : priorité clinique à inscrire. Obligatoire : Impression diagnostique, renseignements cliniques et traitements tentés ; Date de début des symptômes (année, mois). Si prérequis exigé(s) : Disponible(s) dans DSQ / Annexé(s) si non disponible au DSQ à la présente demande. priorite null = case à cocher complémentaire sans lettre de priorité (« Opinion pour infiltration » en section 1 ; demande d’EMG en section 2, qui exige aussi une des trois cases C/D/E). Positions vérifiées avec pdf.js : la version précédente de ce JSON attribuait à tort les lignes C/D/E à la section 1 (elles appartiennent à la mononévrite, section 2).

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Pneumologie adulte19 raisons · AH-763 DT9487 (2019-04)

AH-763 DT9487version 2019-04 · 19 raisons

Échelle : A : ≤ 3 jrs · B : ≤ 10 jrs · C : ≤ 28 jrs · D : ≤ 3 mois · E : ≤ 12 mois
Source : https://www.cisss-bsl.gouv.qc.ca/sites/default/files/fichier/ah-763_dt9487_2019-04_s_pneumologie.pdf. Les demandes se font par le formulaire dynamique du DMÉ ou SAFIR Web ; cette page sert d’aide-mémoire.

Accueil clinique — équivalent public (Estrie) : hémoptysie ou nodule ou masse pulmonaire en phase subaiguë

D’après les fiches du site

Tiré de la section « Consulter » de 16 fiches · les priorités suivent la grille du CRDS ci-dessous

🟠 Rapide (9)

priorité B (≤ 10 j) ou C (≤ 28 j), ou « consultation rapide » selon la fiche

Situations communes à plusieurs fiches · touche une ligne pour voir le détail de chaque fiche

Nodule ou lésion pulmonaire suspecte ≥ 8 mm5 fiches
- Nodule ou lésion suspecte > 15 mm (sans néoplasie connue) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Hémoptysie · Imagerie thoracique · Nodule pulmonaire et dépistage du cancer du poumon
- Nodule ou lésion suspecte de 8 à 15 mm — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Imagerie thoracique · Nodule pulmonaire et dépistage du cancer du poumon
- Nodule pulmonaire suspect > 15 mm (sans cancer connu) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Incidentalomes
- Nodule pulmonaire suspect de 8 à 15 mm (ou partiellement solide avec composante solide ≥ 6 mm) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Incidentalomes
- Nodule ou lésion suspecte à la RX (> 15 mm ; 8 à 15 mm : priorité C) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Pneumonie
Hémoptysie persistante ou récidivante4 fiches
- Hémoptysie persistante ou récidivante — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Bronchite aiguë · Hémoptysie
- Hémoptysie persistante — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Nodule pulmonaire et dépistage du cancer du poumon · Toux subaiguë et chronique
Apnée ou somnolence sévère avec métier à risque3 fiches
- Somnolence sévère avec métier à risque (Epworth ≥ 15 ou IDO ≥ 30/h ; SAHS soupçonné ou traité) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Apnée du sommeil (SAHS)
- Apnée soupçonnée, somnolence sévère, métier à risque (Epworth ≥ 15 ou IDO ≥ 30/h ; conducteur, etc.) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Insomnie
- Apnée sévère soupçonnée, métier à risque (Epworth ≥ 15, somnolence sévère ou IDO ≥ 30/h) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Obésité
Infiltrat pulmonaire persistant ou récidivant malgré traitement3 fiches
- Infiltrat persistant ou lentement résolutif (> 1 mois malgré traitement) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Imagerie thoracique
- Infiltrat persistant ou récidivant (> 1 mois malgré traitement, même endroit : obstruction possible) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Pneumonie
- Infiltrat persistant à la radiographie (> 1 mois malgré traitement) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Toux subaiguë et chronique

Situations propres à une fiche

Exacerbation avec échec du plan d’action (corticothérapie orale) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Asthme et bronchospasme (adulte) · MPOC
Nodule ou lésion suspecte 8–15 mm — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Hémoptysie
Infiltrat persistant plus d’un mois (malgré traitement) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Hémoptysie
Épanchement pleural nouveau, unilatéral, symptomatique (ponction échoguidée en radiologie) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Imagerie thoracique
Adénopathie médiastinale ou hilaire > 1 cm — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Imagerie thoracique · Nodule pulmonaire et dépistage du cancer du poumon

🟢 Électif (17)

priorité D (≤ 3 mois) ou E (≤ 12 mois), consultation externe

Situations communes à plusieurs fiches · touche une ligne pour voir le détail de chaque fiche

Apnée du sommeil soupçonnée ou PPC à réévaluer5 fiches
- SAHS soupçonné ou réévaluation du traitement (STOP-Bang positif, désaturations nocturnes, intolérance à la PPC) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Apnée du sommeil (SAHS)
- Apnée du sommeil soupçonnée (STOP-Bang ≥ 5 ; aviser l’anesthésie, apporter la CPAP) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Évaluation et ordonnances préopératoires · Insomnie · Obésité · Syndrome des jambes sans repos
Apnée ou somnolence sévère sans métier à risque4 fiches
- Somnolence sévère sans métier à risque (Epworth ≥ 15 ou IDO ≥ 30/h) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Apnée du sommeil (SAHS)
- Apnée soupçonnée avec somnolence sévère (Epworth ≥ 15 ou IDO ≥ 30/h, sans métier à risque) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Insomnie
- Apnée sévère soupçonnée sans métier à risque — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Obésité
- Apnée soupçonnée avec somnolence diurne sévère (Epworth ≥ 15 ; priorité C si métier à risque) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Syndrome des jambes sans repos
Asthme ou MPOC soupçonné, diagnostic incertain3 fiches
- Diagnostic d’asthme incertain (spirométrie non concluante ; test à la méthacholine) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Asthme et bronchospasme (adulte)
- Asthme ou MPOC soupçonné (sibilances récidivantes, tabagisme) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Bronchite aiguë
- Diagnostic incertain ou chevauchement asthme-MPOC — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : MPOC
Bronchiectasies symptomatiques ou bronchites à répétition3 fiches
- Bronchites à répétition (> 3 épisodes par an ; bronchiectasies symptomatiques : priorité D) — consultation externe en pneumologieFiche : Bronchite aiguë
- Bronchiectasies symptomatiques (pneumonies récidivantes, colonisation à Pseudomonas) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Pneumonie · Toux subaiguë et chronique
Toux chronique réfractaire avec RX normale2 fiches
- Toux chronique avec RX normale (> 8 semaines, après le bilan de toux chronique) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Bronchite aiguë
- Toux chronique réfractaire, RX normale (> 8 sem malgré essais séquentiels bien menés ; TDM haute résolution) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Toux subaiguë et chronique
Micronodule < 8 mm qui grossit au suivi2 fiches
- Micronodule < 8 mm évolutif au suivi — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Incidentalomes
- Micronodule < 8 mm qui grossit (à la TDM de suivi) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Nodule pulmonaire et dépistage du cancer du poumon

Situations propres à une fiche

Apnée centrale ou hypoventilation soupçonnée (Cheyne-Stokes, IC, post-AVC, opioïdes ; hypercapnie inexpliquée) — consultation externe en pneumologieFiche : Apnée du sommeil (SAHS)
Asthme mal maîtrisé malgré traitement bien pris (palier 4–5, ≥ 2 cures de prednisone par an ; phénotypage, biologiques) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Asthme et bronchospasme (adulte)
Après une crise grave (VEMS ou DEP < 40 %, soins intensifs, épisode quasi fatal) — consultation externe en pneumologieFiche : Asthme et bronchospasme (adulte)
Maladie pulmonaire interstitielle soupçonnée (crépitants, restriction, DLCO basse) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Dyspnée
Dyspnée d’effort inexpliquée non cardiaque (sans anémie, RX normale) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Dyspnée
Bronchiectasies symptomatiques ou aspergillome — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Hémoptysie
Exacerbations malgré la trithérapie (azithromycine, roflumilast, biologique) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : MPOC
Réadaptation respiratoire (idéalement dans les 4 sem après une exacerbation) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : MPOC
Évaluation de l’O₂ à domicile (PaO₂ ≤ 55 mmHg, ou ≤ 60 avec cœur pulmonaire ou polyglobulie, en état stable) — consultation externe en pneumologieFiche : MPOC
Fleischner non applicable (cancer connu, immunosuppression, < 35 ans ; ou radiologie) — consultation externe en pneumologieFiche : Nodule pulmonaire et dépistage du cancer du poumon
Dyspnée persistante après une EP (HTP-TEC soupçonnée ; écho et scintigraphie V/Q faites) — consultation externe en pneumologieFiche : Thromboembolie veineuse (TVP et EP)

Grille du CRDS (MSSS)

⚠️ Alertes cliniques (urgence / spécialiste de garde — ne pas passer par le CRDS)

Diriger l’usager vers l’urgence (liste non exhaustive) :
- PNEUMONIE : Tableau clinique de pneumonie avec signes de sévérité (désaturation < 90 %, confusion, hypotension, etc.) ou fièvre persistante (> 48 h) sous traitement antibiotique
- MPOC : Détérioration grave AVEC somnolence ou désaturation < 90 %
- HÉMOPTYSIE IMPORTANTE (100 ml ou +) ou répétée (20 ml à quelques reprises dans la même journée)
- ASTHME : Exacerbation d’asthme aiguë sévère ou sans réponse à la corticothérapie orale depuis 24 h
- DYSPNÉE : Au repos, rapidement progressive (< 1semaine)
- SUSPICION D’EMBOLIE PULMONAIRE
- ÉPANCHEMENT PLEURAL significatif AVEC fièvre associée ou suspicion d’infection (empyème) ou désaturation < 90 %

Suspicion de néoplasie

B
Hémoptysie persistante
B
Nodule ou lésion suspecte sans néoplasie connue – > 15 mmPrérequis : rapport TDM
C
Nodule ou lésion suspecte sans néoplasie connue – 8-15 mmPrérequis : rapport TDM
B
Épanchement pleural nouveau, unilatéral et symptomatique
D
Micronodule < 8 mm évolutif à la TDM de suivi
C
Adénopathie médiastinale ou hilaire > 1 cm

MPOC/Asthme

B
Exacerbation aiguë avec échec du plan d’action (corticothérapie orale ou antibiothérapie) – MPOCPrérequis : détailler traitement
B
Exacerbation aiguë avec échec du plan d’action (corticothérapie orale ou antibiothérapie) – AsthmePrérequis : détailler traitement
E
MPOC/Asthme suspecté ou réponse inadéquate au traitement de base – MPOCPrérequis : spirométrie si disponible
E
MPOC/Asthme suspecté ou réponse inadéquate au traitement de base – AsthmePrérequis : spirométrie si disponible
E
Réadaptation respiratoire

Infection respiratoire/Toux

C
Infiltrat persistant ou lentement résolutif (> 1 mois) à la radiographie pulmonnaire malgré traitement
D
Bronchiectasies symptomatiques
E
Toux chronique (> 8 semaines) avec radiographie pulmonaire normale

Apnée

C
Apnée obstructive du sommeil suspectée ou traitée ET hypersomnolence diurne sévère OU EPWORTH¹ ≥ 15 OU Index de désaturation (IDO) ≥ 30/h – AVEC métier à risquePrérequis : justifier
D
Apnée obstructive du sommeil suspectée ou traitée ET hypersomnolence diurne sévère OU EPWORTH¹ ≥ 15 OU Index de désaturation (IDO) ≥ 30/h – SANS métier à risque
E
Apnée du sommeil suspectée ou réévaluation de traitement

Autres

E
Dyspnée d’effort inexpliquée (non cardiaque, sans anémie avec radiographie pulmonaire normale)Prérequis : justifier dans la section renseignements cliniques
D
Maladies pulmonaires interstitielles (ex. : fibrose)Prérequis : rapport TDM

Légende, notes et particularités du formulaire

Titre : « Consultation en pneumologie adulte ». Attention : Consulter les alertes cliniques au verso et favoriser les protocoles de l’Accueil clinique (si disponibles) avant de remplir ce formulaire. Section « Suspicion de néoplasie » : mention en marge « Utiliser formulaire d’Accueil clinique si disponible ». « Autre raison de consultation non standardisée au formulaire ou modification d’une priorité clinique (justification OBLIGATOIRE dans la section suivante) » : priorité clinique à inscrire. Impression diagnostique et renseignements cliniques obligatoires. Si prérequis exigé(s) : Disponible(s) dans DSQ / Annexé(s) à la présente demande / Prescrit(s). Légende : ¹ Référer à l’échelle de somnolence d’EPWORTH : http://sommeil-mg.net/spip/questionnaires/Echelle%20D’Epworth.pdf. « pulmonnaire » (sic) sur le formulaire. Positions vérifiées avec pdf.js : sections réattribuées d’après les intitulés verticaux (Réadaptation respiratoire → MPOC/Asthme ; Bronchiectasies et Toux chronique → « Infection respiratoire/Toux » ; Apnée et Autres distincts) ; la ligne Apnée obstructive est un seul bloc de critères avec deux cases AVEC métier à risque (C, Prérequis : justifier) / SANS métier à risque (D).

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Psychiatrie18 raisons · AH-764 DT9300 (2020-11)

AH-764 DT9300version 2020-11 · 18 raisons

Échelle : B : ≤ 10 jours · C : ≤ 28 jours · D : ≤ 3 mois · E : ≤ 12 mois (aucune priorité A)
Source : https://www.cisss-bsl.gouv.qc.ca/sites/default/files/fichier/ah-764_dt9300_2020-11_psychiatrie.pdf. Les demandes se font par le formulaire dynamique du DMÉ ou SAFIR Web ; cette page sert d’aide-mémoire.

Priorisation : par étapes : motif (étape 1) + tableau clinique (étape 2) sans priorité propre ; priorité choisie à l’étape 3 selon l’atteinte fonctionnelle

D’après les fiches du site

Tiré de la section « Consulter » de 27 fiches · les priorités suivent la grille du CRDS ci-dessous

🔴 Urgence (2)

urgence ou spécialiste de garde, ne pas passer par le CRDS

Geste volontaire, avant le congé (évaluation du risque suicidaire) — psychiatre de gardeFiche : Intoxications et toxidromes
Danger modéré — psychiatre de garde ou équipe de crise le jour même ; suivi 24–72 hFiche : Risque suicidaire et urgence psychiatrique

🟠 Rapide (14)

priorité B (≤ 10 j) ou C (≤ 28 j), ou « consultation rapide » selon la fiche

Situations communes à plusieurs fiches · touche une ligne pour voir le détail de chaque fiche

Rupture fonctionnelle malgré le traitement standard10 fiches
- Rupture fonctionnelle malgré suivi standard — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Anorexie et troubles des conduites alimentaires
- Rupture fonctionnelle malgré traitement standard — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Anxiété et TSPT · Dépression · Post-partum : mastite et dépression · Risque suicidaire et urgence psychiatrique
- Échec de 2 essais d’antidépresseur (doses efficaces, rupture fonctionnelle) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Dépression du sujet âgé
- Dépression majeure avec rupture fonctionnelle (ne répond pas au traitement standard) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Deuil
- Comorbidité psychiatrique avec rupture fonctionnelle (dépression, anxiété, bipolarité ; échec du traitement standard) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Insomnie
- Rupture fonctionnelle malgré le traitement standard — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Promotion de la santé mentale, stress et résilience
- Comorbidité non contrôlée avec rupture fonctionnelle (dépression, bipolarité, TSPT, substances) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Troubles de la personnalité, conversion et mécanismes de défense
Trouble psychiatrique grave instable avec consommation5 fiches
- Trouble psychiatrique grave instable avec consommation (désorganisation légère, risque de dégradation) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Abus de substances (troubles liés à l’usage) · Amphétamines et méthamphétamine
- Trouble psychiatrique grave instable avec alcool (désorganisation légère, risque de dégradation) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Alcool : sevrage et encéphalopathie de Wernicke
- TUO avec trouble psychiatrique grave instable (désorganisation légère, risque de dégradation) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Opioïdes, méthadone et TUO
- Trouble grave instable avec consommation (désorganisation légère, risque de dégradation) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Troubles concomitants (santé mentale et dépendances)
Psychose ou manie sans danger immédiat, dont premier épisode5 fiches
- Premier épisode psychotique ou manie (trouble grave, désorganisation légère, risque de dégradation) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Antipsychotiques
- Psychose induite ou premier épisode psychotique (désorganisation légère, sans danger immédiat) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Cannabis · Troubles concomitants (santé mentale et dépendances)
- Dépression psychotique sans danger immédiat (délire de ruine, nihiliste, de culpabilité) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Dépression du sujet âgé
- Psychose ou manie, désorganisation légère (dont premier épisode) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Trouble bipolaire et psychose
Trouble concomitant avec rupture fonctionnelle malgré traitement4 fiches
- Trouble concomitant avec rupture fonctionnelle (échec du traitement standard) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Abus de substances (troubles liés à l’usage) · Cannabis · Opioïdes, méthadone et TUO
- Rupture fonctionnelle malgré le traitement des deux troubles — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Troubles concomitants (santé mentale et dépendances)
Trouble psychiatrique grave instable, risque de dégradation4 fiches
- Dépression grave instable, risque de dégradation (désorganisation légère) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Dépression
- Trouble grave instable, risque de dégradation (désorganisation légère, menaces récurrentes) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Patient agressif ou violent, patient difficile
- Dépression post-partum grave et instable (désorganisation légère, risque de dégradation) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Post-partum : mastite et dépression
- Trouble sous-jacent grave et instable (désorganisation légère, danger faible) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Risque suicidaire et urgence psychiatrique
Virage hypomaniaque ou maniaque sous antidépresseur2 fiches
- Virage maniaque ou bipolarité soupçonnée (irritabilité, accélération sous antidépresseur) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Dépression du sujet âgé
- Hypomanie ou manie sous antidépresseur (antidépresseur arrêté ou réduit) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Trouble bipolaire et psychose

Situations propres à une fiche

Psychose persistante après l’arrêt de la méthamphétamine (plus de quelques semaines, sans danger immédiat) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Amphétamines et méthamphétamine
Perte de poids rapide, médicalement stable (> 10 % en 6 mois) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Anorexie et troubles des conduites alimentaires
Psychose réfractaire aux traitements standards (rupture fonctionnelle ; clozapine à envisager) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Antipsychotiques
Trouble psychiatrique qui altère l’aptitude (psychose, dépression sévère) — priorité B (≤ 10 j) à C (≤ 28 j) selon l’atteinte fonctionnelleFiche : Aptitude et régimes de protection
Trouble mental grave ou instable empêchant le travail (dépression grave, trouble bipolaire, psychose) — priorité BFiche : Arrêt de travail, certificats et formulaires
Trouble psychiatrique grave instable avec consommation de cocaïne — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Cocaïne
Dépression grave sans danger immédiat, ou doute de trouble bipolaire avant de traiter — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Trouble de l’adaptation et épuisement professionnel
Idées suicidaires passives persistantes malgré le traitement, avec filet de sécurité en place — priorité B ou CFiche : Trouble de l’adaptation et épuisement professionnel

🟢 Électif (17)

priorité D (≤ 3 mois) ou E (≤ 12 mois), consultation externe

Situations communes à plusieurs fiches · touche une ligne pour voir le détail de chaque fiche

Dépression ou anxiété persistante avec trouble lié aux substances5 fiches
- Trouble concomitant stable, détresse persistante — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Abus de substances (troubles liés à l’usage) · Amphétamines et méthamphétamine · Cocaïne
- Dépression persistante après 4 semaines d’abstinence (réfractaire au traitement standard) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Alcool : sevrage et encéphalopathie de Wernicke
- Dépression ou anxiété réfractaire malgré l’abstinence (dose optimale, fonctionnement stable) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Troubles concomitants (santé mentale et dépendances)
Dépression ou anxiété réfractaire, fonctionnement stable5 fiches
- Échec de 2 essais à dose optimale (fonctionnement stable, détresse significative) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Anxiété et TSPT
- Dépression récurrente, détresse persistante (fonctionnement stable) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Dépression du sujet âgé
- Échec de ≥ 2 antidépresseurs à dose optimale (fonctionnement stable ; ECT, SMTr, eskétamine) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Dépression
- Détresse persistante malgré ISRS et psychothérapie (fonctionnement stable ; bipolarité soupçonnée au MDQ) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Post-partum : mastite et dépression
- Détresse significative, fonctionnement stable, échec du traitement — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Promotion de la santé mentale, stress et résilience
Dépression ou trouble bipolaire stable à optimiser2 fiches
- Dépression récurrente ou chronique à optimiser — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Dépression
- Trouble bipolaire stable à optimiser — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Trouble bipolaire et psychose
Toxicomanie avec trouble psychiatrique à optimiser2 fiches
- Comorbidité psychiatrique ou toxicomanie à optimiser (TSPT après décès traumatique, alcool, sédatifs) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Deuil
- Toxicomanie avec trouble psychiatrique (condition chronique à optimiser) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Patient agressif ou violent, patient difficile
Trouble de personnalité réfractaire à la 1re ligne2 fiches
- Trouble de personnalité réfractaire à l’approche de 1re ligne (détresse significative, fonctionnement stable) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Patient agressif ou violent, patient difficile
- Trouble de personnalité réfractaire à la 1re ligne (référence pour TCD ou mentalisation) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Troubles de la personnalité, conversion et mécanismes de défense
Bipolarité soupçonnée à évaluer2 fiches
- Bipolarité soupçonnée, « dépression résistante » (évaluation diagnostique, fonctionnement stable) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Trouble bipolaire et psychose
- Bipolarité soupçonnée chez un patient qui consomme — consultation externe en psychiatrieFiche : Troubles concomitants (santé mentale et dépendances)

Situations propres à une fiche

Opinion pharmacologique (combinaison, changement de molécule, effets indésirables) — consultation externe en psychiatrieFiche : Antipsychotiques
TOC sévère ou comorbidité complexe (dont trouble lié à une substance) — consultation externe en psychiatrieFiche : Anxiété et TSPT
Arrêt prolongé pour trouble mental sans amélioration malgré deux essais thérapeutiques adéquats, ou diagnostic incertain — priorité DFiche : Arrêt de travail, certificats et formulaires
Trouble du deuil prolongé avec détresse persistante (≥ 12 mois, fonctionnement stable, échec de l’approche de 1re ligne) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Deuil
Insomnie avec trouble lié à une substance (BZD, alcool, cannabis ; sevrage difficile) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Insomnie
Symptômes anxieux ou dépressifs persistants après l’arrêt — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : MDMA (ecstasy)
TDAH adulte réfractaire ou atypique (fonctionnement stable) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : TDAH
Comorbidité sévère ou besoin d’antipsychotique/stabilisateur (bipolarité, psychose, TUS actif important) — consultation externe en psychiatrie (pédopsychiatrie chez l’enfant)Fiche : TDAH
Dépression ou trouble anxieux sans réponse à 2 essais adéquats (dose et durée) avec psychothérapie — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Trouble de l’adaptation et épuisement professionnel
Diagnostic incertain, atteinte fonctionnelle persistante au-delà de 6 mois — priorité D ou EFiche : Trouble de l’adaptation et épuisement professionnel
TSPT ou dépression réfractaires après violence (détresse significative malgré le traitement standard) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Violence conjugale et maltraitance envers les aînés

Grille du CRDS (MSSS)

⚠️ Alertes cliniques (urgence / spécialiste de garde — ne pas passer par le CRDS)

Diriger l’usager vers l’urgence :
- État instable avec désorganisation marquée du langage ou du comportement
- Délirium
Si jugé dangereux pour lui-même ou autrui, diriger l’usager aux urgences.
Si non collaborant et jugé dangereux pour lui-même ou autrui : composer le 911.
Attention : Consulter les Alertes cliniques au verso. Ne pas utiliser ce formulaire pour un usager dangereux ou non collaborant.

Étape 1 – Motif de consultation

étape
Évaluation diagnostique
étape
Recommandations thérapeutiques
étape
Consultation au guichet d’accès en santé mentale adulte
étape
Accès aux services de nature sociale ou psychologique
étape
Opinion pharmacologique ou autre question brèvePrérequis : Il est recommandé d’utiliser la consultation téléphonique¹

Étape 2 – Tableau clinique

étape
Dépression récurrente ou réfractaire aux traitements à dose optimalePrérequis : bilan de base, TSH, histoire pharmacologique
étape
Trouble anxieux réfractaire aux traitements à dose optimalePrérequis : bilan de base, TSH, histoire pharmacologique
étape
Trouble de personnalité, réfractaire à une approche psychologique d’un intervenant de première ligne
étape
Troubles de comportement ou de l’humeur associés à des troubles cognitifsPrérequis : MOCA² : ___ ou Folstein : ___. Si Folstein normal (27 ou plus), MOCA obligatoire
étape
Premier épisode psychotique ou de manie psychotiquePrérequis : si possible, dosage de cannabis, cocaïne et amphétamines
étape
Psychose ou maniePrérequis : bilan de base, TSH, histoire pharmacologique
étape
TDAH chez l’adulte réfractaire ou atypiquePrérequis : questionnaire de dépistage CADDRA³
étape
Toxicomanie en comorbidité avec un trouble psychiatrique (substance(s) : ___)
étape
Autre (précisez) :

Étape 3 – Priorité clinique selon l’atteinte fonctionnelle (ces côtes de priorité ne sont que pour les demandes de consultation en services spécialisés)

B
Trouble grave, instable, avec désorganisation légère et risque de dégradation si traitement retardé
C
Rupture fonctionnelle, ne répond pas au traitement ou aux interventions standards
D
Fonctionnement stable mais détresse significative, ne répond pas à un traitement ou une intervention standard
E
Condition chronique à optimiser

Légende, notes et particularités du formulaire

Titre : « Consultation en psychiatrie adulte ou au guichet d’accès en santé mentale adulte ». Priorisation en étapes : les raisons des étapes 1 et 2 n’ont pas de priorité propre sur le formulaire (priorite « ? » = sans objet, non une lecture ambiguë) ; la priorité (B à E, aucune A) se coche à l’étape 3, valable seulement pour les services spécialisés (pas pour le guichet d’accès). Légende : ¹ Consultation téléphonique avec un psychiatre : Communiquer avec le médecin spécialiste répondant en psychiatrie (MSRP) ou, à défaut, avec le psychiatre de garde afin d’obtenir une réponse rapide à vos interrogations. ² MOCA : formulaire disponible à www.mocatest.org. ³ CADDRA : formulaires disponibles à www.caddra.ca. Verso — Autres ressources disponibles : i. Ligne info sociale : 811 ; ii. Pour trouver le Centre de crises de votre RLS : https://www.centredecrise.ca/listecentres ; iii. Ligne d’Aide de prévention au suicide : 1 866 277-3553 (appelle). NE PAS utiliser ce formulaire pour : Un usager ayant déjà un suivi actif en psychiatrie – Le rediriger plutôt vers le psychiatre traitant ou son équipe de traitement ; Une expertise médico-légale ou une évaluation de capacité parentale ; Un usager sans problématique de santé mentale – Le diriger plutôt vers les services sociaux généraux de votre établissement. Champs du verso : antécédents psychiatriques, facteur(s) de stress actuels, histoire pharmacologique (molécule, dose maximale, efficacité, effets secondaires), démarches psychosociales, attentes du patient, problème de dépendances, situation discutée avec le MSRP, sécurité, consentement (envoi au GASM du RLS), motivation (« Si non motivé, travailler sa motivation avant de référer. »). Langue souhaitée : français/anglais.

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Rhumatologie20 raisons · AH-765 DT9302 (2022-04)

AH-765 DT9302version 2022-04 · 20 raisons

Échelle : B : ≤ 10 jrs · C : ≤ 28 jrs · D : ≤ 3 mois · E : ≤ 12 mois (A : ≤ 3 jrs non transmise au CRDS : spécialiste de garde ou Accueil clinique)
Source : https://www.cisss-bsl.gouv.qc.ca/sites/default/files/fichier/ah-765_dt9302_2022-04_v2_s_-_rhumato_fr.pdf. Les demandes se font par le formulaire dynamique du DMÉ ou SAFIR Web ; cette page sert d’aide-mémoire.

D’après les fiches du site

Tiré de la section « Consulter » de 12 fiches · les priorités suivent la grille du CRDS ci-dessous

🔴 Urgence (1)

urgence ou spécialiste de garde, ne pas passer par le CRDS

Artérite à cellules géantes soupçonnée (> 50 ans, céphalée nouvelle, claudication de la mâchoire ; prednisone débutée) — rhumatologue de garde (biopsie ou écho temporale)Fiche : Céphalées et migraine

🟠 Rapide (3)

priorité B (≤ 10 j) ou C (≤ 28 j), ou « consultation rapide » selon la fiche

Situations communes à plusieurs fiches · touche une ligne pour voir le détail de chaque fiche

PPR sans signe d’artérite ou réponse insuffisante à la prednisone2 fiches
- Pseudopolyarthrite rhizomélique sans signe d’artérite (≥ 50 ans, raideur bilatérale des ceintures) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Épaule
- PPR sans signe d’ACG (≥ 50 ans) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Pseudopolyarthrite rhizomélique (PPR)
- Réponse < 70 % à la prednisone (1–2 semaines ; revoir le diagnostic : PR, néoplasie, ACG) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Pseudopolyarthrite rhizomélique (PPR)
Myopathie soupçonnée : faiblesse vraie ou CK élevées2 fiches
- Faiblesse objectivée avec CK élevées (≥ 1,5 × normale, 2 dosages ; myopathie inflammatoire) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Fibromyalgie, fatigue chronique et EM/SFC
- Faiblesse vraie ou CK élevées (≥ 1,5 × normale, 2 dosages ; myopathie) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Pseudopolyarthrite rhizomélique (PPR)
Polyarthrite ou arthrite psoriasique avec synovites claires2 fiches
- Polyarthrite ≥ 4 semaines, synovites claires, critère positif (FR, anti-CCP, CRP ≥ 15, psoriasis ou érosion) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Polyarthrite rhumatoïde et arthrites
- Arthrite psoriasique avec synovites claires (≥ 4 semaines) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Psoriasis

🟢 Électif (8)

priorité D (≤ 3 mois) ou E (≤ 12 mois), consultation externe

Situations communes à plusieurs fiches · touche une ligne pour voir le détail de chaque fiche

Lombalgie inflammatoire ou sacro-iliite4 fiches
- Sacro-iliite inflammatoire avec critère positif (uvéite, psoriasis, MII, ITSS récente ou sacro-iliite à l’imagerie) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Hanche et sacro-iliaque
- Sacro-iliite inflammatoire sans ces critères — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Hanche et sacro-iliaque
- Lombalgie inflammatoire avec critère positif (uvéite, psoriasis, MII, ITSS récente ou sacro-iliite à l’imagerie ; sinon priorité E) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Lombalgie
- Lombalgie inflammatoire ou sacro-iliite (uvéite, psoriasis, MII, ITSS récente ou imagerie positive) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Polyarthrite rhumatoïde et arthrites · Psoriasis
Synovite douteuse, dactylite, enthésite ou polyarthrite sans critère positif2 fiches
- Polyarthrite ≥ 4 semaines, synovites claires, critères négatifs — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Polyarthrite rhumatoïde et arthrites
- Synovites douteuses avec critère positif — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Polyarthrite rhumatoïde et arthrites
- Synovites douteuses, critères négatifs — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Polyarthrite rhumatoïde et arthrites
- Dactylite, enthésite ou synovite douteuse (≥ 4 semaines) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Psoriasis
Goutte récidivante ou tophacée, arthrite microcristalline récidivante2 fiches
- Arthrite microcristalline récidivante (goutte malgré traitement, pseudogoutte) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Genou : gonalgie et traumatismes
- Goutte récidivante malgré traitement standard (cible non atteinte à dose maximale, intolérance) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Goutte
- Goutte tophacée — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Goutte
Pseudogoutte, hydroxyapatite ou arthropathie atypique soupçonnée2 fiches
- Arthropathie atypique, pseudogoutte soupçonnée (MCP, poignet, cheville : CPPD, hémochromatose) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Arthrose
- Pseudogoutte ou hydroxyapatite soupçonnée — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Goutte

Situations propres à une fiche

Arthrose invalidante non axiale, échec du traitement — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Arthrose
Fibromyalgie avec problème diagnostique (et non thérapeutique) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Fibromyalgie, fatigue chronique et EM/SFC
Ostéoporose secondaire ou échec thérapeutique (fracture ou perte de DMO sous traitement) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Ostéoporose
Rechute ou corticodépendance (méthotrexate, anti-IL-6) — consultation externe en rhumatologieFiche : Pseudopolyarthrite rhizomélique (PPR)

Grille du CRDS (MSSS)

⚠️ Alertes cliniques (urgence / spécialiste de garde — ne pas passer par le CRDS)

Rejoindre le rhumatologue de garde ou diriger l’usager vers l’urgence (liste non exhaustive) :
- Arthrite septique
- Arthrite avec fièvre
- Artérite temporale avec symptômes (céphalée nouvelle, perte visuelle ou diplopie, etc.)
- Vasculite ou collagénose avec atteinte d’organe sévère

Arthropathie inflammatoire (excluant arthrose)

D
Suspicion d’arthrite microcristalline – Goutte récidivante malgré traitement standard ou goutte tophacéePrérequis : FSC, CRP, créatinine, acide urique, RX
D
Suspicion d’arthrite microcristalline – Arthrite avec suspicion de pseudogoutte ou hydroxyapatitePrérequis : FSC, CRP, créatinine, acide urique, RX
C
Suspicion de polyarthrite chronique ≥ 4 semaines, avec synovites claires – FR ou anti-CCP ou CRP ≥ 15 ou antécédent de psoriasis ou érosion radiologique : POSITIFPrérequis : FSC, CRP, créatinine, ALT, facteur rhumatoïde, anti-CCP, RX
D
Suspicion de polyarthrite chronique ≥ 4 semaines, avec synovites claires – critères ci-dessus : NÉGATIFPrérequis : FSC, CRP, créatinine, ALT, facteur rhumatoïde, anti-CCP, RX
D
Suspicion de polyarthrite chronique ≥ 4 semaines, avec doute de synovites – FR ou anti-CCP ou CRP ≥ 15 ou antécédent de psoriasis ou érosion radiologique : POSITIFPrérequis : FSC, CRP, créatinine, ALT, facteur rhumatoïde, anti-CCP, RX
E
Suspicion de polyarthrite chronique ≥ 4 semaines, avec doute de synovites – critères ci-dessus : NÉGATIFPrérequis : FSC, CRP, créatinine, ALT, facteur rhumatoïde, anti-CCP, RX
D
Spondylite ou sacroiliite¹ – Antécédent d’uvéite ou de psoriasis ou de maladie inflammatoire intestinale ou d’ITSS récente ou d’une sacro-iliite à l’imagerie : POSITIFPrérequis : HLA-B27, RX des sacro-iliaques
E
Spondylite ou sacroiliite¹ – critères ci-dessus : NÉGATIFPrérequis : HLA-B27, RX des sacro-iliaques

Collagénose ou vasculite

B
Polymyalgia rheumatica² sans symptôme d’artérite temporale ≥ 50 ansPrérequis : FSC, VS, CRP
C
Myopathie inflammatoire, avec au moins 2 valeurs de CK ≥ à 1,5 fois la normalePrérequis : CK, ANA
C
Vasculite autre que l’artérite temporale sans atteinte sévère d’organe – De novo (consulter les alertes cliniques)Prérequis : FSC, CRP, créatinine, analyse d’urine
D
Vasculite autre que l’artérite temporale sans atteinte sévère d’organe – Connue et stablePrérequis : FSC, CRP, créatinine, analyse d’urine
D
Collagénose sans atteinte sévère d’organe de novo ou connue – ANA ≥ 1/160 (consulter les alertes cliniques)Prérequis : FSC, CRP, créatinine, analyse d’urine
E
Collagénose sans atteinte sévère d’organe de novo ou connue – ANA < 1/160Prérequis : FSC, CRP, créatinine, analyse d’urine
D
Phénomène de Raynaud isolé – ANA ≥ 1/160
E
Phénomène de Raynaud isolé – ANA < 1/160

Maladie osseuse

E
Ostéoporose secondaire ou échec thérapeutique³Prérequis : 25(OH) vitamine D, DMO
E
Maladie de PagetPrérequis : phosphatase alcaline, RX, scintigraphie osseuse

Autres

E
Fibromyalgie avec PROBLÉMATIQUE DIAGNOSTIQUE et non thérapeutiquePrérequis : FSC, CRP, CK, TSH et justifier
E
Arthrose invalidante non-axiale avec échec au traitementPrérequis : RX et justifier

Légende, notes et particularités du formulaire

Légende : ¹ Lombalgie inflammatoire évoluant depuis plus de 3 mois avec début des symptômes < 45 ans, raideur matinale > 1 h, amélioration avec AINS ou activité physique. ² Polymyalgia rheumatica : douleurs des ceintures scapulaires ou pelviennes débutant après 50 ans avec raideur matinale > 1 h, ↑ VS ou ↑ CRP. ³ Ostéoporose avec échec thérapeutique : nouvelle fracture malgré traitement ≥ 12 mois, ou diminution significative de la DMO malgré un traitement approprié. Priorité A (≤ 3 jrs) : ne pas transmettre au CRDS ; utiliser les corridors (spécialiste de garde, accueil clinique). « Autre raison de consultation non standardisée ou modification d’une priorité » : justification obligatoire. Priorités relues visuellement sur le PDF (rév. 2022-04).

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Urologie18 raisons · AH-754 DT9287 (2016-08)

AH-754 DT9287version 2016-08 · 18 raisons

Accueil clinique — équivalent public (Estrie) : hématurie macroscopique asymptomatique · suspicion de lithiase urinaire en phase subaiguë

D’après les fiches du site

Tiré de la section « Consulter » de 20 fiches · les priorités suivent la grille du CRDS ci-dessous

🟠 Rapide (9)

priorité B (≤ 10 j) ou C (≤ 28 j), ou « consultation rapide » selon la fiche

Situations communes à plusieurs fiches · touche une ligne pour voir le détail de chaque fiche

APS élevé ou en hausse, ou toucher rectal anormal3 fiches
- APS en hausse sous testostérone (> 1,4 µg/L en 12 mois ou > 4 µg/L, recontrôlé) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Andropause et hypogonadisme masculin
- Toucher rectal anormal — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Andropause et hypogonadisme masculin
- Toucher rectal suspect — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Hyperplasie bénigne de la prostate · Rétention urinaire aiguë
- APS élevé recontrôlé après 6 sem. (sous 5-ARI : APS qui remonte) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Hyperplasie bénigne de la prostate · Rétention urinaire aiguë
Hydronéphrose ou insuffisance rénale obstructive4 fiches
- Hydronéphrose ou insuffisance rénale obstructive — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Hyperplasie bénigne de la prostate
- Hydronéphrose obstructive ou symptomatique — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Infection urinaire de l’enfant · Infection urinaire et cystite · Lithiase urinaire
Masse rénale ou vésicale à l’imagerie2 fiches
- Masse vésicale ou rénale à l’imagerie (masse solide, kyste complexe) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Analyse d’urine, hématurie et protéinurie
- Masse rénale solide ou kyste Bosniak III–IV (masse solide rehaussée hors angiomyolipome) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Incidentalomes
Masse testiculaire solide ou suspecte2 fiches
- Masse testiculaire suspecte — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Infertilité
- Masse testiculaire solide (cancer jusqu’à preuve du contraire ; orchidectomie inguinale, jamais de voie scrotale) — priorité B (≤ 10 j)Fiche : Scrotum : torsion, épididymite, masse

Situations propres à une fiche

Hématurie macroscopique intermittente (culture négative) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Analyse d’urine, hématurie et protéinurie · Hyperplasie bénigne de la prostate · Incontinence urinaire
Hydronéphrose ou obstruction haute sans infection — consultation rapide, priorité BFiche : Élévation de la créatinine et insuffisance rénale aiguë
Calcul urétéral non expulsé (> 10 mm, ou > 5 mm non passé, échec à 4–6 sem) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Lithiase urinaire
Hydronéphrose obstructive (prolapsus antérieur avancé, créatinine) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Relâchement pelvien
Hydronéphrose ou créatinine qui ne baisse pas (après drainage) — priorité C (≤ 28 j)Fiche : Rétention urinaire aiguë

🟢 Électif (20)

priorité D (≤ 3 mois) ou E (≤ 12 mois), consultation externe

Situations communes à plusieurs fiches · touche une ligne pour voir le détail de chaque fiche

Dysfonction érectile complexe ou réfractaire aux iPDE52 fiches
- Échec des iPDE5 bien utilisés (≥ 4–6 essais à dose maximale, testostérone corrigée) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Dysfonction érectile
- DE complexe ou souhait d’injections, de prothèse (post-prostatectomie, trauma pelvien ou pénien, DE primaire du jeune, hypogonadisme complexe) — consultation externe en urologieFiche : Dysfonction érectile
- Dysfonction érectile avec échec du traitement médical (IPDE5) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Santé sexuelle, soins trans et LGBTQ+
Microhématurie non glomérulaire sans infection2 fiches
- Microhématurie non glomérulaire (≥ 40 ans ou facteurs de risque urothélial) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Analyse d’urine, hématurie et protéinurie
- Hématurie microscopique sans infection — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Incontinence urinaire
Infertilité masculine : spermogramme très anormal ou hypogonadisme2 fiches
- Hypogonadisme avec désir de fertilité (pas de testostérone exogène) — consultation externe en urologieFiche : Andropause et hypogonadisme masculin
- Spermogramme très anormal (répété ; FSH, testostérone, écho scrotale) — consultation externe en urologieFiche : Infertilité
Reflux de haut grade ou jet urinaire anormal (enfant)2 fiches
- Jet faible ou goutte-à-goutte constant (valves urétrales, uretère ectopique) — consultation externe en urologie pédiatrique (rapide)Fiche : Énurésie
- Reflux de haut grade ou jet anormal (garçon) — consultation externe en urologieFiche : Infection urinaire de l’enfant
Infection urinaire chez l’homme ou lithiase vésicale2 fiches
- Infections urinaires ou lithiase vésicale — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Hyperplasie bénigne de la prostate
- Infection urinaire chez l’homme (récidive, prostatite, anomalie à l’imagerie) — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Infection urinaire et cystite
HBP réfractaire : SBAU incommodants ou rétention récidivante1 fiche
- Rétention récidivante (échec de l’essai sans sonde) — consultation externe en urologieFiche : Hyperplasie bénigne de la prostate
- SBAU incommodants malgré traitement médical (échec ou intolérance : chirurgie, technique mini-invasive) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Hyperplasie bénigne de la prostate
Incontinence d’effort ou urgenturie réfractaire1 fiche
- Urgenturie après échec médicamenteux (botox, neuromodulation) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Incontinence urinaire
- Incontinence d’effort réfractaire (bandelette) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Incontinence urinaire
Infections urinaires récidivantes chez la femme2 fiches
- Infections urinaires récidivantes chez la femme (> 4 par an) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Incontinence urinaire
- IVU basses récidivantes chez la femme (> 4 par an) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Infection urinaire et cystite
Calcul rénal ou vésical asymptomatique, ou de struvite1 fiche
- Calcul rénal ou vésical asymptomatique — priorité D (≤ 3 mois)Fiche : Lithiase urinaire
- Calcul de struvite (infections récidivantes : retrait complet) — consultation externe en urologieFiche : Lithiase urinaire

Situations propres à une fiche

Uropathie liée à la kétamine (cystite, vessie fibrosée, incontinence, hydronéphrose) — consultation externe en urologieFiche : Abus de substances (troubles liés à l’usage)
Phimosis pathologique réfractaire (échec de 4–8 sem de corticoïde ; lichen scléreux ou Zoon : circoncision souvent curative) — consultation externe en urologieFiche : Balanite et phimosis
Vasectomie souhaitée par le partenaire — consultation externe en urologieFiche : Contraception
Maladie de La Peyronie — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Dysfonction érectile
Douleur pelvienne chronique d’allure vésicale (cystalgie) — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Dysménorrhée et douleur pelvienne
Fistule vésico- ou urétéro-vaginale soupçonnée (fuite constante après chirurgie pelvienne ou radiothérapie) — consultation externe en urologieFiche : Incontinence urinaire
Rétention chronique ou résidu élevé drainé, fonction revenue — priorité DFiche : Élévation de la créatinine et insuffisance rénale aiguë
Incontinence urinaire incommodante malgré traitement — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Relâchement pelvien
Échec de l’essai sans sonde (2e essai à 1–2 sem sous alpha-bloquant ; RTUP, autocathétérisme) — consultation externe en urologieFiche : Rétention urinaire aiguë
Hydrocèle, varicocèle ou spermatocèle gênante — priorité E (≤ 12 mois)Fiche : Scrotum : torsion, épididymite, masse
Épididymites récidivantes chez l’enfant (ou uroculture positive : anomalie urologique) — consultation externe en urologieFiche : Scrotum : torsion, épididymite, masse

Grille du CRDS (MSSS)

⚠️ Alertes cliniques (urgence / spécialiste de garde — ne pas passer par le CRDS)

Diriger l’usager à l’urgence :
- Hématurie macroscopique active (non infectieuse)
- Colique néphrétique non soulagée par la médication — Utiliser le formulaire de l’Accueil clinique si disponible
- Hyperthermie d’origine urinaire
- Suspicion de torsion testiculaire
- Rétention urinaire aiguë
- Fracture du pénis ou priapisme

Lithiase

C
Calcul urétéralPrérequis : A/C urine, créatinine, RX abdominal, TDM C – demandé
D
Calcul rénal ou vésical asymptomatiquePrérequis : A/C urine, créatinine, RX abdominal, TDM C – demandé

Infection

D
Infection urinaire chez l’hommePrérequis : écho rénale et pelvienne demandée, A/C urine
E
Infections urinaires basses récidivantes chez la femme (+ de 4 par année)Prérequis : A/C urine

Dysfonction sexuelle

E
Dysfonction érectile avec échec au traitement médicalPrérequis : testostérone, glycémie, lipides, HbA1c
E
Maladie de La Peyronie
E
Hémospermie récidivante avec examen prostatique non suspect de malignitéPrérequis : A/C urine, APS si > 40 ans

Hématurie

C
Hématurie macroscopique intermittente avec culture négativePrérequis : A/C urine, créat,TDM abdominal pelvien 3 phases demandé et cytologie demandée
D
Hématurie microscopiquePrérequis : A/C urine, écho abdominale pelvienne demandée, cytologie

Suspicion de malignité

B
Masse testiculaire suspecte de néoplasiePrérequis : écho testiculaire demandée
C
Examen prostatique suspect (TR)Prérequis : APS
C
APS élevé recontrôlé après 6 sem.Prérequis : APS x 2, A/C urine négative
C
Masse vésicalePrérequis : rapport d’imagerie, A/C urine
C
Masse rénale solide ou kyste rénal complexePrérequis : créat, TDM abdo-pelvien C– C+ demandé, A/C urine, cytologie X3

Autres

E
Masse scrotale non suspecte de malignité : hydrocèle, varicocèle, spermatocèlePrérequis : écho testiculaire demandée
C
Hydronéphrose obstructive ou symptomatiquePrérequis : écho abdominale pelvienne demandée, RX abdominal, créat, A/C urine
E
Symptômes du bas appareil urinaire incommodants (HBP avec échec de traitement, incontinence, vessie hyperactive)Prérequis : APS, A/C urine
E
Syndrome de douleur pelvienne chronique (incluant prostatite chronique ou cystalgie)Prérequis : cytologie, gonorrhée et chlamydia négatifs, A/C urine

Légende, notes et particularités du formulaire

En-tête : « Attention : Consulter les alertes cliniques au verso et favoriser les protocoles de l’Accueil cliniques (si disponibles) avant de remplir ce formulaires. » (coquilles telles quelles sur le formulaire). Section « Autre (utiliser cette section pour modifier une priorité ou pour toute autre raison de consultation et justifier) : » avec case « Priorité clinique ». Intitulés verticaux : Lithiase, Infection, Dysfonction sexuelle, Hématurie (colonne gauche) ; Suspicion de malignité, Autres (colonne droite). Alertes : liste non exhaustive ; « Utiliser le formulaire de l’Accueil clinique si disponible » est une ligne sous « Colique néphrétique non soulagée par la médication ». Verso : « Ce formulaire doit être utilisé pour la clientèle de 16 ans et plus. » Verso (p. 2) : consignes « Complétion du formulaire » (identification de l’usager, raison de consultation, priorité clinique : délai calculé en jours calendrier, renseignements cliniques pertinents, référence nominative, acheminer par télécopieur au CRDS, ne pas remettre de copie à l’usager). Vérification cisss-bsl.gouv.qc.ca (2026-10-12) : aucune version plus récente trouvée (HEAD 404 sur ah-754_dt9287_urologie.pdf et variantes : majuscules, tirets, suffixes _0/_1, sans DT).

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🏥Accueil clinique1

Accueil clinique (Estrie, public)12 ordonnances collectives d’accueil clinique : angine, FA, TVP, AIT, saignements digestifs, hématurie, lithiase…

Règles communes

L’accueil clinique prend en charge, sur ordonnance collective, un adulte ambulatoire vu en personne par un médecin ou une IPS, pour un problème subaigu (investigation requise entre 24 h et 10 jours, symptômes de moins de 30 jours selon le motif).
Le référent reste responsable du patient : il reçoit les résultats, prescrit les médicaments suggérés et répond à l’infirmière ; l’infirmière appelle le patient dans les 24 h.
Urgence plutôt qu’accueil clinique si : FC ≤ 50 ou ≥ 110 (≥ 120 en saignement digestif), FR ≥ 25, TAS ≤ 90 ou ≥ 200, TAD ≥ 120, T ≤ 35 ou ≥ 38,3 °C, SpO₂ ≤ 92 %, altération de l’état de conscience, ou besoin d’investigation en moins de 24 h.
Exclusions communes : grossesse (sauf saignement du 1er trimestre), incapacité sans soutien pour un suivi ambulatoire.

Résumé dans nos mots. Les corridors, formulaires, délais et heures d’ouverture sont ceux de l’Estrie : vérifier ceux de son milieu. Source : santeestrie.qc.ca › Ordonnances collectives, consulté le 2026-10-14.

suspicion d’angine stable ou de DRS d’origine cardiaque en phase subaiguë

HY-OC-AM-001 · 2022 · document officiel Fiche : Douleur thoracique et SCA

Adulte ambulatoire référé après examen ; symptômes de plus de 48 h et de moins de 30 jours (moins de 48 h, douleur au repos, non soulagée par 3 nitro ou plus de 30 min : urgence).
Validation d’AAS 80 mg die par le référent ; ECG dans les 48 h (lu dans les 24 h), bilan (lipides, CK, troponine, FSC, glycémie, HbA1c, créatinine, électrolytes, coagulation ; β-hCG si 50 ans ou moins), radiographie pulmonaire.
Épreuve d’effort dans le mois (tapis roulant, ou scintigraphie si marche impossible, BBG ou stimulateur) ; consultation en médecine interne ou cardiologie par le CRDS en priorité C.

suspicion de fibrillation auriculaire en phase subaiguë

HY-OC-AM-002 · 2022 · document officiel Fiche : Fibrillation auriculaire et arythmies

Symptômes depuis plus de 48 h et moins de 30 jours ; urgence si FC ≥ 110, signes d’insuffisance cardiaque (orthopnée, œdème, gain de poids rapide), présyncope ou syncope.
ECG dans les 48 h ; bilan (FSC, créatinine, électrolytes, Mg, Ca, albumine, glycémie, HbA1c, TSH, coagulation ; β-hCG si 50 ans ou moins) ; radiographie pulmonaire ; échographie cardiaque dans l’année.
Si la FA est confirmée, le référent décide de l’anticoagulation (vérifier le DSQ) ; consultation en priorité D.

hémoptysie ou nodule ou masse pulmonaire en phase subaiguë

HY-OC-AM-003 · 2022 · document officiel Fiche : Nodule pulmonaire et dépistage du cancer du poumon

Investigation requise entre 24 h et 10 jours ; besoin en moins de 24 h ou signes vitaux anormaux (SpO₂ ≤ 92 %, FC ≥ 110…) : urgence.
Bilan et analyse d’urine dans les 48 h ; expectorations (cytologie ×2, cultures, BAAR, champignons) ; TDM thoracique dans les 7 jours.
Nodule de 8 mm ou plus : consultation spécialisée et TEP dans les 2 semaines (priorité B) ; nodule de 7 mm ou moins ou hémoptysie sans nodule : retour au référent.

suspicion de TVP des membres inférieurs en phase subaiguë

HY-OC-AM-004 · rév. 2025-06 · document officiel Fiche : Thromboembolie veineuse (TVP et EP)

Symptômes de moins de 30 jours, patient vu en personne ; exclusions : grossesse, signes vitaux anormaux, douleur thoracique, œdème du cou ou des bras, hémorragie cérébrale récente, thrombophilie ou hépatopathie connues.
D-dimères, créatinine, électrolytes, FSC (± β-hCG) puis Doppler veineux ; si le Doppler ne peut être fait en moins de 24 h, anticoagulant empirique selon l’ordonnance du référent.
TVP sans cause ou récidivante : médecine interne (CRDS, priorité C) ; Doppler négatif ou thrombose superficielle : retour au référent.

traitement empirique puis traitement d’une TVP confirmée

OPI-AM-001 / OPI-AM-002 · 2025 · document officiel Fiche : Thromboembolie veineuse (TVP et EP)

Empirique (Doppler impossible en 24 h, à cesser s’il est négatif) : apixaban 10 mg BID ou rivaroxaban 15 mg BID (première dose sur-le-champ) ; tinzaparine 175 U/kg die si la voie orale est contre-indiquée.
TVP confirmée : même schéma pour 7 jours au total, puis réévaluation par le référent pour la suite (durée, dose d’entretien).
Contre-indications : saignement actif, hémorragie cérébrale ou ulcère de moins de 3 mois, coagulopathie, thrombopénie, ClCr < 30 mL/min, poids > 130 kg ; AOD : grossesse, allaitement, valve mécanique, inducteurs ou inhibiteurs puissants (rifampicine, carbamazépine, phénytoïne, azolés, ritonavir, millepertuis).

suspicion d’AIT en phase subaiguë

HY-OC-AM-005 · 2022 · document officiel Fiche : AVC et ICT

Symptômes depuis plus de 48 h et moins de 30 jours ; moins de 48 h, déficit persistant ou altération de l’état de conscience : urgence ; plus de 30 jours : neurologie externe.
Bilan (FSC, électrolytes, créatinine, CK, AST, ALT, glycémie, HbA1c, lipides, troponine, coagulation), ECG, Holter, TDM cérébrale sans contraste, Doppler carotidien (ou angio-TDM).
Double antiplaquettaire prescrit par le référent : AAS 325 mg puis 80 mg die × 21 jours + clopidogrel 300 mg puis 75 mg die (sauf warfarine) ; neurologie selon la stratification du risque.

hématémèse ou méléna en phase subaiguë

HY-OC-AM-007 · 2022 · document officiel Fiche : Hémorragies digestives

Saignement de moins d’un mois, prise en charge entre 24 h et 10 jours ; urgence si FC ≥ 120, TAS ≤ 90, étourdissements avec saignement actif, cirrhose, vomissements répétés, plus de 2 selles sanglantes en 12 h, anticoagulant ou antiplaquettaire.
Bilan (FSC, RNI, groupe sanguin, albumine, bilan hépatique, lipase, créatinine, urée ; β-hCG) dans les 48 h, FSC de contrôle à 24 h ; Hb < 80 g/L ou non corroborée ≤ 100 : urgence.
Suspicion de néoplasie : endoscopie en 1 semaine ; sinon 24-72 h si la FSC de contrôle est anormale, jusqu’à 30 jours si elle est normale ; IPP au choix du référent.

rectorragie en phase subaiguë

HY-OC-AM-008 · 2022 · document officiel Fiche : Hémorragies digestives

Rectorragie de moins d’un mois ; mêmes critères d’urgence que pour l’hématémèse (instabilité, saignement abondant, douleur non soulagée).
Bilan (FSC, ferritine, groupe sanguin, coagulation, CRP, créatinine, électrolytes, urée ; β-hCG), FSC de contrôle à 24 h ; chute d’Hb de 20 g/L ou plus, ou Hb < 80 : critique.
Coloscopie : formulaire AH-702, case « haute suspicion de cancer » si néoplasie suspectée (2 semaines) ; fer oral si Hb < 120 et ferritine < 30 (sulfate ferreux 300 mg aux 2 jours, 3 à 6 mois).

saignement du premier trimestre en phase subaiguë

HY-OC-AM-009 / OC-AM-001 · 2022 ; OC-AM-001 2025 · document officiel Fiche : Saignements de la grossesse

Prise en charge entre 24 h et 10 jours ; urgence si instabilité, saignement de plus d’une serviette à l’heure pendant 4 h, facteurs de risque de grossesse ectopique (stérilet, salpingite, ectopique antérieure, FIV, chirurgie tubaire).
β-hCG quantitative, FSC, groupe et Rh, anticorps irréguliers ; échographie de datation si DDM inconnue ou discordante ; immunoglobuline anti-D si Rh négatif.
β-hCG de contrôle à 48-72 h pour classer la grossesse (évolutive, incertaine, avortement spontané) ; gynécologie en 24 h si β-hCG ≥ 1500 UI/L ou évolution incertaine.

hématurie macroscopique asymptomatique

HY-OC-AM-010 · 2022 · document officiel Fiche : Analyse d’urine, hématurie et protéinurie

Exclusions : caillots, rétention, douleur non soulagée, instabilité (urgence).
Analyse et culture d’urine, créatinine, urée, électrolytes, FSC, coagulation (± β-hCG) ; uro-TDM 3 phases (échographie si grossesse) dans les 3 semaines ; cytologie urinaire ×3 une fois l’hématurie résolue.
Urologie avec cystoscopie dans le mois ; culture positive : traitement par le référent puis contrôle.

suspicion de lithiase urinaire en phase subaiguë

HY-OC-AM-011 · 2022 · document officiel Fiche : Lithiase urinaire

Exclusions (urgence) : instabilité, fièvre, IRA ou IRC, rein unique, colique bilatérale, grossesse, douleur non soulagée.
TDM abdominale sans contraste, radiographie abdominale dans la semaine, analyse et culture d’urine, bilan sanguin (± β-hCG, APS chez l’homme), collecte urinaire de 24 h et analyse du calcul ; seuil décisionnel de 5 mm.
Urologie au besoin ; TDM de contrôle à 3 semaines si le calcul n’est pas expulsé.

suspicion de diverticulite en phase subaiguë

OC-GE-002 · 2026-03 · document officiel Fiche : Douleur abdominale aiguë (adulte)

Symptômes de moins d’un mois, prise en charge entre 24 h et 10 jours ; urgence si instabilité, douleur sévère ou croissante, vomissements, intolérance alimentaire, rectorragie abondante.
Lipase, bilan hépatique, créatinine, électrolytes, FSC, CRP (± β-hCG) dans les 48 h ; TDM abdominale dans les 72 h. Antibiotique au choix du référent.
Compliquée (abcès, perforation) : chirurgie ; non compliquée : retour au référent, avec coloscopie de corrélation ; chirurgie (CRDS, 3 mois) après un 2e épisode dans l’année ou dès le 3e.

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