En bref : La plupart des « bosses » vues au SRV sont bénignes : kyste épidermique, lipome, kératose séborrhéique, acrochordon, dermatofibrome, naevus. Le travail du clinicien est de reconnaître ce qui est typique, de biopsier ce qui ne l’est pas (doute diagnostique, changement rapide ou inhabituel) et de drainer l’abcès fluctuant. Retirer une lésion bénigne asymptomatique pour une raison esthétique n’est pas un service assuré et ne se réfère pas au CRDS. Un abcès avec signes systémiques, une infection qui progresse vite ou des signes de toxicité aux anesthésiques locaux mènent à l’urgence.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Abcès ou cellulite avec signes systémiques : T ≥ 38,3 °C avec atteinte de l’état général, FC ≥ 110, FR ≥ 25, TAS ≤ 90, confusion : urgence.
- Douleur disproportionnée, bulles hémorragiques, nécrose, crépitants (fasciite nécrosante) : urgence par ambulance.
- Abcès à risque : ischiorectal ou périanal profond, de la main (paume, espace profond), du triangle central du visage avec cellulite, du sein, ou chez un immunosupprimé ou un diabétique mal contrôlé avec cellulite étendue : urgence.
- Échec du traitement PO après 48–72 h avec progression de la rougeur : urgence.
- Toxicité aux anesthésiques locaux pendant une procédure : engourdissement péribuccal, goût métallique, acouphènes, agitation, puis convulsion ou arythmie : cesser l’injection, 911.
- Saignement qui ne cède pas après 15–20 min de compression ferme (surtout sous anticoagulant) : urgence.
✅ À faire maintenant
- Préciser l’ancienneté, la croissance, les symptômes (douleur, saignement, prurit, frottement), le traumatisme, les antécédents personnels et familiaux de cancer cutané, l’immunosuppression, les anticoagulants.
- Examiner la lésion à la lumière (dermatoscope si disponible) et la comparer aux autres lésions du patient (signe du « vilain petit canard ») ; photo datée avec une règle.
- Lésion typique et stable : rassurer, aucun traitement requis. Lésion atypique, qui change ou douteuse : biopsie (punch 3–4 mm, rasage profond ou exérèse) ou référence ; tout tissu enlevé va en pathologie, sauf un acrochordon typique.
- Abcès fluctuant : incision et drainage au cabinet (voir Prise en charge en clinique) ; culture du pus si un antibiotique est prescrit, en cas de récidive ou d’immunosuppression.
- Masse des tissus mous ferme, profonde, > 5 cm ou qui grossit : échographie rapide (≤ 2 semaines) avant toute exérèse.
- Anticoagulant ou antiplaquettaire : ne pas les cesser pour une petite chirurgie cutanée ; prévoir une hémostase soigneuse.
💊 Premières ordonnances
- Lidocaïne 1 % (10 mg/mL) en infiltration : max 4,5 mg/kg sans épinéphrine (max 300 mg, soit 30 mL) ; 7 mg/kg avec épinéphrine (max 500 mg, soit 50 mL de 1 %). Enfant : mêmes doses en mg/kg, calculer le volume avant de commencer.
- Antibiotique après drainage (décision partagée ; recommandé si cellulite autour, abcès > 2 cm, abcès multiples, immunosuppression, âge extrême, échec) : TMP-SMX 1 co DS PO BID × 5–7 j (2 co DS BID si poids > 100 kg) ; ClCr 15–30 : demi-dose ; ClCr < 15 : éviter.
- Allergie ou contre-indication au TMP-SMX : clindamycine 300–450 mg PO TID × 5–7 j, ou doxycycline 100 mg PO BID × 5–7 j (pas chez la femme enceinte ni l’enfant de moins de 8 ans).
- Pas de céphalosporine seule pour un abcès drainé sans cellulite (n’améliore pas le résultat).
- Analgésie : acétaminophène 650–1000 mg PO q6h (max 4 g/j ; 3 g/j si personne âgée ou atteinte hépatique) ± ibuprofène 400 mg PO q6–8h (max 1200 mg/j) si pas de contre-indication.
- Kyste épidermique inflammé sans fluctuance : pas d’antibiotique d’emblée (inflammation stérile par rupture le plus souvent) ; compresses tièdes, réévaluer en 48–72 h.
📞 Appeler ou orienter si
- Envoyer à l’urgence : Abcès ou cellulite avec signes systémiques ; fasciite nécrosante soupçonnée ; abcès ischiorectal, abcès du sein, abcès profond de la main ; toxicité aux anesthésiques locaux ; saignement non contrôlé
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
📨 Référer : CRDS Consulter en dermatologie si : · CRDS Consulter en chirurgie plastique si : (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
Reconnaître les lésions bénignes fréquentes
- Kyste épidermique (« kyste sébacé ») : nodule ferme, mobile, superficiel, souvent avec un punctum central ; contenu blanchâtre malodorant. Peut s’enflammer (rupture) ou s’infecter. Diagnostic différentiel : kyste pilaire (cuir chevelu, sans punctum), lipome.
- Lipome : masse molle, mobile, indolore, à croissance lente, sous la peau ; souvent < 5 cm. Diagnostic différentiel : liposarcome (ferme, profond, gros, qui grossit), kyste.
- Kératose séborrhéique : lésion bien délimitée, verruqueuse, d’aspect « collé » sur la peau, beige à noire ; très fréquente après 50 ans. Différentiel : naevus atypique, mélanome. L’apparition rapide de multiples lésions (signe de Leser-Trélat) fait rechercher un cancer interne.
- Acrochordon : petite lésion pédiculée des plis (cou, aisselles, aines, paupières) ; associé à l’obésité et au diabète.
- Dermatofibrome : nodule ferme, souvent pigmenté, des jambes surtout ; il se déprime au pincement (signe de la fossette). Lésions multiples : penser à une maladie immunitaire (lupus, VIH). Différentiel : dermatofibrosarcome protubérant (plaque qui grossit), carcinome basocellulaire, mélanome.
- Naevus : bénin s’il est petit (< 6 mm), symétrique, de couleur homogène, à bords réguliers et stable. Le changement (E de ABCDE) est le critère le plus utile.
Quand biopsier ou exciser
- Indications : doute diagnostique ; lésion qui change de façon rapide ou inhabituelle ; saignement ou ulcération sans traumatisme ; plaie qui ne guérit pas en 4–6 semaines ; lésion différente des autres ; gêne fonctionnelle (frottement, saignement répété, infection récidivante).
- Signaux de malignité : asymétrie, bords irréguliers, plusieurs couleurs, diamètre > 6 mm, évolution ; nodule perlé avec télangiectasies (basocellulaire) ; lésion kératosique qui croît en quelques semaines (épidermoïde, kératoacanthome) ; masse des tissus mous ferme, profonde, > 5 cm ou qui grossit (sarcome).
- Choix de la technique : punch 3–4 mm pour une dermatose ou une grande lésion ; rasage (shave) pour une lésion surélevée non pigmentée ; exérèse elliptique avec marge de 1–3 mm pour une lésion pigmentée soupçonnée de mélanome (éviter le rasage superficiel, qui empêche de mesurer l’épaisseur).
- Inscrire sur la requête de pathologie : siège, aspect, diagnostic soupçonné, technique ; aviser le patient du délai et de la façon dont il recevra le résultat.
- Ne pas faire de cryothérapie sur une lésion dont le diagnostic est incertain : elle ne donne aucune histologie (fiche Cryothérapie).
Prise en charge
- Anesthésie locale : aiguille 27–30 G, injection lente, solution tiède ; tamponner (1 mL de bicarbonate 8,4 % pour 10 mL de lidocaïne) réduit la douleur ; aspirer avant d’injecter. L’épinéphrine est sûre aux doigts, au nez et aux oreilles chez le patient sans maladie vasculaire (fiche Plaies, lacérations et sutures). La vraie allergie à la lidocaïne (amide) est rare.
- Incision et drainage d’un abcès : anesthésie en bloc autour de l’abcès (l’anesthésie est moins efficace dans le tissu infecté) ; incision linéaire au point de fluctuance, dans le sens des lignes de la peau, assez longue pour bien drainer ; rompre les loges avec une pince hémostatique ; irriguer au NaCl 0,9 %. La mèche n’est pas nécessaire pour un petit abcès ; pansement absorbant.
- Kyste épidermique : non inflammé, aucun traitement requis. Inflammé et fluctuant : incision et drainage (récidive fréquente). Exérèse élective une fois l’inflammation résolue (attendre 4–6 semaines) : technique de minimale excision (incision de 2–3 mm, expression du contenu, extraction de la paroi) ou exérèse elliptique ; une exérèse incomplète de la paroi mène à la récidive.
- Lipome : observation s’il est typique ; exérèse (incision et expression, ou exérèse) s’il cause une gêne fonctionnelle ; la récidive est possible.
- Kératose séborrhéique et acrochordon : aucun traitement requis. Lésion irritée, qui saigne ou s’accroche : cryothérapie (1 cycle de 5–10 s) ; acrochordon pédiculé : section aux ciseaux fins après anesthésie topique ou locale.
- Dermatofibrome : aucun traitement s’il est typique ; biopsie s’il grossit ou est atypique.
- Esthétique et non assuré : l’exérèse d’un acrochordon, d’une kératose séborrhéique, d’un kyste non inflammé, d’un angiome ou d’un naevus bénin sans gêne fonctionnelle objectivable n’est pas couverte par la RAMQ et ne se réfère pas au CRDS ; le noter au dossier et l’expliquer au patient.
Consulter
Envoyer à l’urgence si :
- UrgenceAbcès ou cellulite avec signes systémiques (T ≥ 38,3 °C avec atteinte de l’état général, FC ≥ 110, FR ≥ 25, TAS ≤ 90) ou échec du traitement PO à 48–72 h avec progression
- UrgenceFasciite nécrosante soupçonnée (douleur disproportionnée, bulles hémorragiques, nécrose, crépitants) — ambulance
- UrgenceAbcès ischiorectal, abcès du sein, abcès profond de la main, ou abcès du centre du visage avec cellulite
- UrgenceToxicité aux anesthésiques locaux (engourdissement péribuccal, acouphènes, agitation, convulsion, arythmie) — 911
- UrgenceSaignement non contrôlé après 15–20 min de compression ferme
Consulter en dermatologie si :
Ne pas référer au CRDS les lésions bénignes sans gêne fonctionnelle (acrochordon, kératose séborrhéique, kyste non inflammé, angiome, naevus bénin non suspect) : services non assurés.
- RapideMélanome très probable (ABCDE, lésion qui change, vilain petit canard), si l’exérèse n’est pas faite au cabinet — priorité B (≤ 10 j)
- RapideTumeur soupçonnée de carcinome qui évolue rapidement (< 8 semaines) — priorité C (≤ 28 j)
- ÉlectifNaevus atypique probable, carcinome soupçonné d’évolution lente, ou kératose séborrhéique d’aspect douteux — priorité D (≤ 3 mois)
Consulter en chirurgie générale si :
- RapideMasse des tissus mous suspecte de sarcome à l’échographie (ferme, profonde, > 5 cm, qui grossit) ou doute qui persiste — consultation rapide (priorité B)
- ÉlectifKyste sébacé ou tumeur bénigne avec gêne fonctionnelle objectivable (lipome volumineux, kyste récidivant), sinus pilonidal symptomatique — priorité D ou E
À préparer : siège, taille et évolution de la lésion ; photos datées avec une règle ; antécédents personnels et familiaux de cancer cutané ; immunosuppression ; anticoagulants ; rapport de pathologie si biopsie faite ; échographie si masse des tissus mous ; culture et antibiotiques reçus pour un abcès récidivant.
Suivi
- Abcès drainé : revoir en 48 h si la rougeur ou la douleur persiste (24 h si immunosuppression ou diabète) ; amélioration attendue en 48–72 h ; tracer les contours de la rougeur.
- Changement de pansement quotidien, douche permise après 24–48 h ; consulter si fièvre, rougeur qui s’étend ou douleur croissante.
- Abcès récidivants (≥ 2–3 par an) : chercher un SARM (culture), une hidradénite, un sinus pilonidal, un diabète ; hygiène, ne pas partager les serviettes ; décolonisation selon l’avis en infectiologie.
- Biopsie ou exérèse : retrait des points au visage en 5–7 j, au tronc et aux membres en 10–14 j ; donner le résultat de pathologie dans un délai écrit, et prévoir la reprise ou la référence si les marges sont atteintes ou la lésion maligne.
- Naevus surveillé : photo datée et réexamen en 3 mois ; tout changement mène à l’exérèse.
- Patient à haut risque (nombreux naevus, naevus atypiques, antécédent personnel ou familial de mélanome, immunosuppression) : examen cutané périodique et photoprotection.
Pièges et perles
- Un « lipome » ferme, profond, > 5 cm ou qui grossit est un sarcome jusqu’à preuve du contraire : échographie d’abord, pas d’exérèse au cabinet.
- Un « kyste infecté » n’est souvent qu’une inflammation stérile : drainer s’il est fluctuant ; l’antibiotique ne remplace pas le drainage.
- Les céphalosporines seules n’ajoutent rien après le drainage d’un abcès ; si un antibiotique est indiqué, choisir un agent actif contre le SARM.
- Calculer la dose maximale de lidocaïne avant de commencer, surtout chez l’enfant et pour les grandes exérèses.
- Ne jamais faire de cryothérapie ni de rasage superficiel sur une lésion pigmentée douteuse.
- Une « kératose séborrhéique » irritée, qui saigne ou qui ne ressemble pas aux autres peut être un mélanome : biopsie.
- Envoyer en pathologie tout tissu enlevé : une lésion d’apparence bénigne peut surprendre.
Références
- Shen-Wagner J, Amidon J, Carek S. Diagnosing common benign skin tumors. Am Fam Physician 2024;110(4):353-361.
- Zuber TJ. Minimal excision technique for epidermoid (sebaceous) cysts. Am Fam Physician 2002;65(7):1409-1412.
- Hauk L. Antibiotics for uncomplicated skin abscesses after incision and drainage: BMJ Rapid Recommendation. Am Fam Physician 2018;98(5):323-324.
- MSSS. Formulaire de demande de consultation en dermatologie (CRDS), AH-757 (rév. 2021-12) : motifs, priorités et conditions non couvertes par la RAMQ.
- MSSS. Formulaire de demande de consultation en chirurgie générale (CRDS), AH-756 (rév. 2022-04) : hernies, kyste ou tumeur bénigne avec gêne fonctionnelle, alertes cliniques.
- NICE NG12, Suspected cancer: recognition and referral (sarcoma), résumé par Macmillan Cancer Support.
- Monographie canadienne de la lidocaïne (chlorhydrate de lidocaïne, avec ou sans épinéphrine) : doses maximales en infiltration.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Dermatologie.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Chirurgie générale.