En bref : Chez les personnes qui consomment, l’anxiété, la dépression, le TDAH et les troubles psychotiques sont la règle plutôt que l’exception (environ la moitié). On cherche à savoir si le trouble mental est primaire ou induit, on traite les deux en même temps quand c’est possible, on évite les benzodiazépines et on assure la sécurité (suicide, violence, sevrage).
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Idées suicidaires ou homicidaires, surtout avec alcool (risque suicidaire multiplié, alcool dans environ 25 % des suicides et 50 % des homicides).
- Psychose après une consommation de stimulants ou de cannabis.
- Sevrage sévère (alcool, benzodiazépines) ou intoxication.
- Besoins de base non comblés : logement, nourriture, sécurité, victimisation.
✅ À faire maintenant
- Dépister : Repères canadiens sur l’alcool et la santé (2023) : 2 verres standard ou moins par semaine, risque faible ; 3 à 6, risque modéré ; 7 et plus, risque de plus en plus élevé ; épisode de consommation excessive : 4 verres ou plus (femme) ou 5 ou plus (homme) en une occasion. AUDIT : < 8 normal, 8-15 intervention brève, 16-19 intervention brève et suivi, ≥ 20 traitement spécialisé.
- Établir la chronologie : quel trouble est apparu en premier ? Symptômes pendant les périodes d’abstinence ? Antécédents familiaux ?
- Intervention brève selon l’entretien motivationnel (évoquer, informer, évoquer) ; recommandation claire : réduire si usage à risque, abstinence si dépendance ou comorbidité.
📞 Appeler ou orienter si
- Envoyer à l’urgence : Idées suicidaires ou homicidaires avec danger ; psychose après stimulants ou cannabis ; sevrage sévère, intoxication ou délirium
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
📨 Référer : CRDS Consulter en psychiatrie si : (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
Primaire ou induit ?
- Plutôt primaire : symptômes avant le début de la consommation, persistance après 1 à 3 mois d’abstinence (6 mois pour l’anxiété généralisée), antécédents familiaux, chronicité.
- Plusieurs mécanismes coexistent : la substance qui induit le trouble (cannabis à l’adolescence et psychose, stimulants), le trouble qui pousse à consommer (anxiété sociale, TSPT), et des facteurs communs (trauma infantile, génétique, impulsivité).
- Même un trouble d’abord « induit » devient souvent primaire avec le temps : réévaluer après une période d’abstinence.
Dépression et consommation
- Le diagnostic psychiatrique le plus fréquent en dépendance (jusqu’à 50 %).
- Traiter le trouble d’usage est toujours prioritaire : la dépression s’améliore souvent avec l’abstinence, et les antidépresseurs agissent mieux sans alcool.
- « Test des 4 semaines » avec l’alcool : proposer l’arrêt pour voir l’effet sur l’humeur. Refus → entretien motivationnel et bilan médical ; échec → intensifier le traitement de l’alcool (groupes, médicaments) ; réussite → si la dépression persiste, la traiter.
- Antidépresseurs avec le plus de données en comorbidité : sertraline, venlafaxine, escitalopram, mirtazapine. Médicaments de la dépendance sûrs en dépression : naltrexone, disulfiram (prudence si bipolarité), méthadone, buprénorphine.
- Penser à la bipolarité (rare mais fortement liée aux troubles d’usage) ; dans le doute, psychiatrie.
Anxiété et consommation
- L’anxiété précède le trouble d’usage dans 60 à 80 % des cas ; anxiété sociale : environ le quart des personnes alcooliques, et la moitié des personnes avec anxiété sociale boivent trop.
- TCC d’abord, ISRS ou IRSN au besoin, pas de benzodiazépines. Panique : penser à l’intoxication aux stimulants.
- TSPT : l’exposition est efficace même si la consommation est active ; ISRS, IRSN, mirtazapine ; prazosine pour les cauchemars ; programme « Seeking Safety ».
- Voir Anxiété et TSPT.
TDAH et consommation
- Risque de trouble d’usage multiplié par 2 à 3 ; diagnostic à poser avec prudence (rappel incertain, symptômes induits par la consommation).
- Psychostimulant possible avec un cadre : traiter d’abord un trouble d’usage sévère, forme longue action (lisdexamfétamine), visites fréquentes, dépistage urinaire, délivrance limitée ; atomoxétine en alternative.
- Voir TDAH.
Psychose et consommation
- « Psychose toxique » : diagnostic souvent incertain ; 25 à 50 % recevront un diagnostic de schizophrénie ou de trouble bipolaire dans les années suivantes.
- Le cannabis augmente d’environ 40 % le risque de schizophrénie, peut devancer son début et favorise les rechutes.
- Après une psychose induite : ne pas arrêter l’antipsychotique sans suivi ; viser l’abstinence ; diriger vers la psychiatrie ou un programme de premier épisode.
- Voir Trouble bipolaire et psychose.
Insomnie et consommation
- Patience, abstinence, hygiène du sommeil, TCC-I ; trazodone 50-150 mg ou doxépine à faible dose plutôt que benzodiazépines.
- Voir Insomnie.
Sécurité et cadre légal (Québec)
- Se servir de la crise comme levier de changement ; impliquer un proche ; offrir le filet de sécurité (centre de crise, urgence).
- Danger immédiat : 911 et loi P-38.001 ; danger rapproché : ordonnance d’évaluation psychiatrique (cour) ; la loi permet de lever la confidentialité pour protéger une personne ciblée.
- Inaptitude durable : régimes de protection (évaluation médicale et psychosociale).
Consulter
Envoyer à l’urgence si :
- UrgenceIdées suicidaires ou homicidaires avec danger (surtout avec alcool) — 911 (loi P-38.001), urgence psychiatrique ou centre de crise
- UrgencePsychose après stimulants ou cannabis (désorganisation marquée du langage ou du comportement)
- UrgenceSevrage sévère, intoxication ou délirium (alcool, benzodiazépines)
Consulter en psychiatrie si :
Trouble mental grave et persistant avec consommation : équipes spécialisées en troubles concomitants (services de dépendance et psychiatrie).
- RapideTrouble grave instable avec consommation (désorganisation légère, risque de dégradation) — priorité B (≤ 10 j)
- RapidePsychose induite ou premier épisode psychotique (ou programme de premier épisode) — priorité B (≤ 10 j)
- RapideRupture fonctionnelle malgré le traitement des deux troubles — priorité C (≤ 28 j)
- ÉlectifDépression ou anxiété réfractaire malgré l’abstinence (dose optimale, fonctionnement stable) — priorité D (≤ 3 mois)
- ÉlectifBipolarité soupçonnée chez un patient qui consomme — consultation externe en psychiatrie
À préparer : chronologie (trouble ou consommation en premier, symptômes pendant l’abstinence) ; substances et AUDIT ; ATCD familiaux ; traitements essayés (molécule, dose, durée) ; risque suicidaire ; services de dépendance déjà impliqués.
Pièges et perles
- Les obsessions et rituels liés à la consommation font partie du trouble d’usage, pas d’un TOC.
- Être motivé n’est pas un préalable pour être aidé : l’approche motivationnelle et la continuité comptent plus que le choix de la technique.
- Il n’y a pas de « mauvaise porte » : le premier intervenant consulté peut amorcer le traitement des deux troubles.
Références
- Noël F. Troubles concomitants (2e partie), microprogramme en addictologie (présentation, 2016-2019).
- Centre canadien sur les dépendances et l’usage de substances (CCDUS). Repères canadiens sur l’alcool et la santé (2023) ; INSPQ, Balises de consommation d’alcool à moindre risque.
- Lam RW et coll. CANMAT 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults. Can J Psychiatry. 2024;69(9):641-687.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Psychiatrie.