Migraine pédiatrique

En bref : Chez l’enfant, la migraine est souvent bilatérale (frontale ou temporale) et plus courte que chez l’adulte (≥ 2 h). Le diagnostic est clinique. On fait une imagerie seulement s’il y a des drapeaux rouges. En crise, on donne l'ibuprofène 10 mg/kg tôt ; un triptan est une option chez l’adolescent. Si échec du traitement PO, vomissements incoercibles ou drapeaux rouges : urgence, où le métoclopramide IV est le traitement de 1re ligne ; pas d’opioïdes. Pour la prévention, l’essai CHAMP (NEJM 2017) n’a montré aucune supériorité de l’amitriptyline ni du topiramate sur le placebo. On mise donc d’abord sur les habitudes de vie et la TCC.

📨 Référer : CRDS Consulter en pédiatrie si : (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence

Diagnostic (ICHD-3, adapté à l’enfant)

• ≥ 5 crises de 2 à 72 h (la durée peut être plus courte chez l’enfant).
• ≥ 2 des critères suivants : unilatérale (souvent bilatérale chez l’enfant), pulsatile, intensité modérée à sévère, aggravée par l’activité.
• ≥ 1 des critères suivants : nausées ou vomissements ; photophobie et phonophobie (on peut les déduire du comportement : l’enfant va se coucher dans le noir).
• Équivalents migraineux chez le jeune enfant : vomissements cycliques, migraine abdominale, vertige paroxystique bénin, torticolis paroxystique bénin.
• Facteurs déclencheurs : manque de sommeil, saut de repas, déshydratation, stress, écrans, caféine, menstruations.
• Un calendrier des céphalées aide à suivre la fréquence et à repérer l'abus de médicaments (AINS ou acétaminophène ≥ 15 jours par mois).

⚠️ Drapeaux rouges → imagerie (IRM de préférence) : - Céphalée nouvelle et sévère (« la pire »), ou qui s’aggrave progressivement. - Réveils nocturnes par la céphalée, ou vomissements matinaux répétés. - Examen neurologique anormal, œdème papillaire, ataxie, changement de personnalité ou baisse scolaire. - Enfant de < 6 ans ; céphalée occipitale isolée. - Céphalée positionnelle ou déclenchée par la toux ou la manœuvre de Valsalva. - Aura atypique (motrice, prolongée). - Fièvre et méningisme. - Ralentissement de la croissance (craniopharyngiome) ; neurofibromatose ou shunt.

Traitement de la crise

• Non recommandés à l’urgence : opioïdes, valproate IV, sulfate de magnésium IV. La prochlorpérazine IV n’est pas disponible au Canada.
• Limiter les analgésiques à < 15 jours par mois (AINS ou acétaminophène) et à < 10 jours par mois pour les triptans, afin d’éviter la céphalée par abus de médicaments.

⚠️ Recommandation actuelle (SCP, 2025) : à l’urgence, le métoclopramide IV seul est le traitement de choix. Le bolus liquidien, le kétorolac, le magnésium et le valproate n’ajoutent pas de bénéfice démontré, et les opioïdes sont à proscrire. On surveille l'akathisie sous métoclopramide ; la diphénhydramine se donne au besoin si l’akathisie survient.

Prévention

• Indications : crises fréquentes (≥ 4 par mois environ) ou invalidantes (absentéisme scolaire, score PedMIDAS élevé).
• Base pour tous :
  • Hygiène de vie : sommeil régulier, repas réguliers, hydratation, activité physique, moins de caféine et d’écrans.
  • Thérapie cognitivo-comportementale et relaxation, biofeedback.
  • Essai CHAMP (NEJM, 2017 ; 8 à 17 ans) : l’amitriptyline (1 mg/kg/j) et le topiramate (2 mg/kg/j) ne font pas mieux que le placebo. La réponse au placebo atteint environ 60 %, et les effets indésirables sont plus fréquents avec les médicaments. L’association amitriptyline + TCC est supérieure à l’amitriptyline + éducation (Powers, JAMA 2013).
• Options pharmacologiques, si elles sont nécessaires (avec la pédiatrie ou la neurologie) :
  • Amitriptyline à faible dose au coucher (ECG si la dose est élevée ou si le QT est à risque).
  • Topiramate (attention à la tératogénicité chez l’adolescente).
  • Propranolol (éviter en cas d’asthme).
  • Flunarizine.
  • Nutraceutiques : riboflavine 50–400 mg die, magnésium 9 mg/kg/j ÷ tid, coenzyme Q10 1–3 mg/kg/j.
  • On réévalue après 2 à 3 mois. On peut sevrer après 6 à 12 mois de bon contrôle.

📋 Urgence du CHU Sainte-Justine : ce qui sert en clinique (résumé dans nos mots ; l’INESSS a priorité quand il a une position)

Migraine, céphalée de type migraineux (révisé en 2025)

• Crise : ibuprofène 10 mg/kg/dose (max 400 mg) PO q6–8h au besoin, avec ou sans acétaminophène ou naproxène.
• Rizatriptan à partir de 6 ans : 5 mg (< 40 kg) ou 10 mg (≥ 40 kg), à répéter après 2 h, max 2 doses/24 h ; contre-indiqué si HTA, maladie cardiovasculaire ou migraine hémiplégique.
• Alarme : céphalée subite ou à l’effort, syncope, raideur de nuque, céphalée progressive, nocturne ou occipitale, signe neurologique, aura > 60 min, fièvre, traumatisme crânien, échec du traitement.

Pièges et perles

• Une migraine qui change de caractère, ou une 1re céphalée sévère, mérite une réévaluation complète, y compris le fond d’œil (hypertension intracrânienne idiopathique chez l’adolescente obèse ou sous tétracyclines).
• Mesurer la PA : penser à une cause secondaire.
• Dépister l’anxiété, la dépression, l’intimidation et les difficultés scolaires, souvent associées.

Références

• Urgence CHU Sainte-Justine. Protocole « Migraine, céphalée de type migraineux » (révisé en 2025).
• Pharmacological management of acute migraine attacks in children and adolescents presenting to the emergency department (SCP, 2025), Rogers, Orr, Parisien et Chauvin-Kimoff.
• Powers SW et coll. Trial of Amitriptyline, Topiramate, and Placebo for Pediatric Migraine (CHAMP). N Engl J Med 2017;376:115-24.
• Oskoui M et coll. Practice guideline update: acute and preventive treatment of migraine in children and adolescents (AAN/AHS). Neurology 2019;93(11):487-499 (traitement aigu) et 500-509 (prévention).
• Critères ICHD-3 (International Headache Society, 2018).
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Pédiatrie.
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Neurologie.