Syncope

En bref : La syncope est une perte de conscience transitoire par hypoperfusion cérébrale globale, avec récupération spontanée et complète. Trois outils suffisent souvent : anamnèse détaillée, signes vitaux orthostatiques et ECG. Le risque se stratifie avec le Score canadien de risque de syncope (SCRS). Le danger est la cause cardiaque (arythmie, cardiopathie structurelle). Il faut éviter les examens à faible rendement (TDM cérébrale sans trauma ni déficit, Doppler carotidien, EEG).

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d’alarme

Syncope sans prodrome, à l’effort ou en position couchée ; palpitations
Histoire familiale de mort subite < 40 ans ; cardiopathie connue ; souffle (SA, CMH)
ECG : BAV de haut degré, bloc bifasciculaire, bradycardie < 40, QTc > 480 ms, Brugada, préexcitation
Dyspnée, douleur thoracique, méléna, céphalée : EP, dissection, hémorragie, HSA

✅ À faire maintenant

Confirmer la syncope (éliminer convulsion, AVC, hypoglycémie, intoxication)
TA et pouls couché puis debout à 1 et 3 min
ECG chez tous ; FSC (Hb), glycémie, ions, troponine si suspicion cardiaque, β-hCG
Calculer le SCRS ; monitorage 2 h (≤ 0) ou ≥ 6 h (≥ 1)
Éviter TDM cérébrale (sans trauma ni déficit), Doppler carotidien, EEG de routine
Admettre si arythmie, ECG significatif, cardiopathie sévère, syncope à l’effort ou cause grave
Risque moyen/élevé au congé : moniteur 15 jours ; noter les restrictions de conduite (SAAQ)

💊 Premières ordonnances

Orthostatique : revoir et réduire antihypertenseurs, alphabloquants, diurétiques
Bradyarythmie : cesser BB, BCC non DHP, digoxine, donépézil
Vasovagale : hydratation 2–3 L/j, sel si pas d’HTA, manœuvres de contre-pression
QT long : corriger K et Mg (KCl, MgSO₄ : doses selon Réplétion électrolytique)

📞 Appeler ou orienter si

Cardiologie : Syncope abrupte sans prodrome ; bradycardie symptomatique ou BAV de haut degré ; tachyarythmie, QT long, Brugada ou préexcitation
Soins intensifs : Arythmie instable ou choc

Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›

📞 Appeler ou orienter si

Envoyer à l’urgence : Syncope brutale sans prodrome ; ECG significatif ; cause grave soupçonnée ; cardiopathie sévère ou SCRS moyen à élevé

Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›

📨 Référer : CRDS Consulter en cardiologie si : · CRDS Consulter en chirurgie vasculaire si : (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence

🧮 Calculateur

🔗 Ressources et raisonnement

🧠 Raisonnement Curbsiders #442 — Syncope · Curbsiders #529 — Cas de syncope avec les Clinical Problem Solvers

📞 Consulter Consulter en cardiologie si : · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe

📞 Consulter CRDS — Cardiologie · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe

🧭 Raisonnement clinique Syncope · Étourdissements · Chutes

Est-ce vraiment une syncope ?

Mimique	Indices
Convulsion	Aura, morsure latérale de la langue, tête tournée, confusion postcritique > quelques minutes, mouvements dès le début. Des secousses brèves et l’incontinence peuvent survenir dans une syncope
AVC ou AIT vertébrobasilaire	Déficit focal ; une perte de conscience isolée est rarement due à un AIT
Hypoglycémie, hypoxie, intoxication	Glycémie, gaz, alcool, drogues
Psychogène (pseudosyncope)	Yeux fermés, épisodes longs et fréquents, devant témoins
Chute sans perte de conscience	Fréquent chez l’aîné, qui ne se souvient pas toujours

Causes

Catégorie	Exemples	Indices à l’anamnèse
Réflexe (neurocardiogénique) — la plus fréquente	Vasovagale (douleur, émotion, station debout prolongée), situationnelle (miction, toux, défécation, déglutition), hypersensibilité du sinus carotidien	Prodrome (chaleur, nausées, vision trouble), déclencheur, jeune, sans cardiopathie
Hypotension orthostatique	Hypovolémie, saignement (digestif), médicaments (antihypertenseurs, diurétiques, nitrates, alphabloquants, antipsychotiques), dysautonomie (diabète, Parkinson), postprandiale	En se levant ; aîné polymédicamenté
Cardiaque — arythmie	BAV 2e et 3e degré, maladie du sinus, TV (cardiopathie ischémique), TSV, QT long, Brugada, WPW, dysfonction de stimulateur	Sans prodrome, à l’effort ou en position couchée, palpitations, histoire familiale de mort subite
Cardiaque — structurelle	Sténose aortique, cardiomyopathie hypertrophique, myxome, tamponnade	À l’effort, souffle, douleur thoracique
Autres causes graves	Embolie pulmonaire, dissection aortique, rupture d’AAA, hémorragie digestive, HSA, grossesse ectopique	Dyspnée, douleur, méléna, céphalée

💡 Perle clinique : débit cardiaque = volume d’éjection × fréquence. On cherche une atteinte de la précharge (hémorragie, hypovolémie, tamponnade, EP), de la postcharge (sténose aortique, CMH), de la contractilité (IM, cardiomyopathie) ou de la fréquence (brady- ou tachyarythmie).

Évaluation

Anamnèse : position, déclencheur, prodrome, durée, témoins (mouvements, couleur), récupération, palpitations, douleur thoracique, dyspnée, médicaments, histoire familiale de mort subite < 40 ans.
Examen : TA et pouls couché puis debout à 1 et 3 min (chute TAS ≥ 20 ou TAD ≥ 10, ou TAS < 90), souffle (SA, CMH), TR si suspicion de saignement, examen neurologique.
ECG chez tous, à lire pour :
- BAV, bloc de branche, bloc bifasciculaire, bradycardie < 40.
- Pauses, QTc > 480 ms, Brugada, préexcitation.
- Ondes Q, HVG, epsilon (DAVD).
Labos ciblés : FSC (Hb), glycémie, ions, troponine si suspicion cardiaque (elle entre dans le SCRS), β-hCG ; D-dimères seulement si suspicion d’EP.

Score canadien de risque de syncope (SCRS) — à l’urgence

Élément	Points
Prédisposition vasovagale (chaleur, foule, station debout, douleur, émotion)	−1
Antécédent de cardiopathie	+1
TAS < 90 ou > 180 mmHg (à n’importe quel moment à l’urgence)	+2
Troponine > 99e percentile	+2
Axe QRS anormal (< −30° ou > 100°)	+1
QRS > 130 ms	+1
QTc > 480 ms	+2
Diagnostic à l’urgence : syncope vasovagale	−2
Diagnostic à l’urgence : syncope cardiaque	+2

Score	Catégorie	Risque estimé d’événement grave à 30 jours (dérivation)
≤ −2	Très faible	≈ 0,4–0,7 %
−1 à 0	Faible	≈ 1,2–1,9 %
1 à 3	Moyen	≈ 3–8 %
4 à 5	Élevé	≈ 13–20 %
≥ 6	Très élevé	≈ 29–84 %

Validation externe (3 819 patients, 9 urgences canadiennes) : ASC 0,91 ; aucun décès ni arythmie ventriculaire dans les catégories très faible et faible, qui peuvent recevoir leur congé. Événements graves en validation : très faible 0,2 %, faible 0,7 %, moyen 8 %, élevé 19 %, très élevé 51 %.

Prise en charge

Admission si :
- Arythmie démontrée, ECG significatif (BAV de haut degré, TV non soutenue, QTc très long), cardiopathie structurelle sévère ou insuffisance cardiaque.
- Syncope à l’effort, ou syncope avec blessure importante sans prodrome.
- Cause grave (EP, hémorragie, dissection), ou SCRS élevé avec examens anormaux.
Monitorage (Thiruganasambandamoorthy, Circulation 2019) : un monitorage de 2 h (risque faible) ou de 6 h (risque moyen ou élevé) à l’urgence ne capte qu'environ la moitié des arythmies graves à 30 jours ; le risque résiduel d’arythmie après ces délais est de 0,2 % (faible), 5 % (moyen) et 18 % (élevé). Un moniteur externe de 15 jours détecte ≈ 92 % des arythmies graves : le prévoir au congé des patients à risque moyen ou élevé.
Examens selon le contexte seulement :
- Échocardiographie : souffle, ECG anormal, cardiopathie connue, syncope à l’effort.
- Épreuve d’effort : syncope à l’effort, après l’échographie.
- Massage du sinus carotidien : > 40 ans, syncope inexpliquée (sans souffle ni AVC récent).
- Table basculante, moniteur implantable : en externe, en cas de récidive inexpliquée.

⚠️ À éviter de routine : TDM cérébrale chez le patient sans traumatisme et à l’examen neurologique normal (rendement ≈ 3 % ; ACEP), Doppler carotidien, EEG (sauf suspicion de convulsion), D-dimères en l’absence de suspicion d’EP. Chez le patient bien portant avec prédisposition vasovagale, l’ECG est souvent le seul examen requis.

Selon la cause

Cause	Conduite
Vasovagale	Rassurer ; hydratation 2–3 L/j, apport en sel si pas d’HTA ; manœuvres de contre-pression (croiser les jambes, serrer les mains) dès le prodrome ; midodrine ou fludrocortisone si récidives fréquentes (spécialiste)
Orthostatique	Revoir les médicaments (cesser ou réduire antihypertenseurs, alphabloquants, diurétiques), lever lent, bas compressifs, tête de lit surélevée ; midodrine (2,5–10 mg PO tid, pas au coucher) ou fludrocortisone si dysautonomie
Bradyarythmie	Cesser les bradycardisants (BB, BCC non DHP, digoxine, donépézil) ; stimulateur selon l’indication
Tachyarythmie, QT long, Brugada	Cardiologie ; éviter les médicaments qui allongent le QT ; corriger K et Mg

Consulter

Envoyer à l’urgence si :

UrgenceSyncope brutale sans prodrome (à l’effort, en position couchée, avec palpitations ou blessure importante) — monitorage
UrgenceECG significatif (BAV de haut degré, bloc bifasciculaire, FC < 40, QTc > 480 ms, Brugada, préexcitation, TV) — monitorage
UrgenceCause grave soupçonnée (EP, dissection, hémorragie digestive, HSA)
UrgenceCardiopathie sévère ou SCRS moyen à élevé — monitorage ≥ 6 h, puis moniteur de 15 jours

Consulter en cardiologie si :

UrgentSyncope abrupte sans prodrome (à l’effort, en décubitus, ou ECG significatif) — garde, même jour.
UrgentBradycardie symptomatique ou BAV de haut degré (FC < 40, pauses diurnes > 3 s ; indication de stimulateur) — garde, même jour.
UrgentTachyarythmie, QT long, Brugada ou préexcitation — garde, même jour.
Semi-urgentSyncope chez un patient avec cardiopathie — pendant le séjour, ou ≤ 10 jours.
Semi-urgentSténose aortique ou mitrale sévère, CMH soupçonnée (souffle, échographie) — pendant le séjour si syncope à l’effort ; sinon ≤ 28 jours.
Semi-urgentBradycardie ou pauses > 3 s au moniteur, sans symptômes — ≤ 10 jours.
ÉlectifSyncope inexpliquée sans cardiopathie connue (récidive, moniteur non concluant, clinique de syncope) — ≤ 3 mois.

À préparer : ECG (copie), score SCRS, TA orthostatiques, troponine, Hb, échographie et résultats du moniteur si faits, médicaments bradycardisants ou allongeant le QT, histoire familiale de mort subite.

Consulter aux soins intensifs si :

UrgentArythmie instable ou choc (TV, BAV complet mal toléré, besoin d’entraînement électrosystolique) — immédiatement.

Restrictions de conduite (SAAQ) à noter au dossier.

RapideSyncope avec cardiopathie — priorité B (≤ 10 j)
ÉlectifSyncope sans cardiopathie (inexpliquée après le bilan initial) — priorité D (≤ 3 mois)
ÉlectifSyncopes récidivantes inexpliquées (table basculante, moniteur implantable) — consultation externe en cardiologie

Consulter en gériatrie si :

RapideChutes récurrentes inexpliquées (syncope amnésique possible) — priorité C (≤ 28 j)
ÉlectifPolypharmacie potentiellement néfaste (antihypertenseurs, donépézil) — priorité D (≤ 3 mois)

À préparer : ECG ; TA et pouls couché puis debout ; FSC, glycémie, ions, troponine si faite ; récit du témoin, prodromes, position, effort ; SCRS ; médicaments (hypotenseurs, bradycardisants, allongeant le QT) ; écho ou moniteur si faits.

Algorithme

Conduite automobile et congé

Signaler les restrictions au dossier (SCC 2003, repris par les normes du CCMTA ; vérifier le règlement de la SAAQ) :
- Syncope vasovagale typique isolée : pas de restriction (SCC 2023 : risque très faible, même si récidivante). Vasovagale récidivante (CCMTA) : 1 semaine (privé), 12 mois (commercial).
- Syncope inexpliquée unique : 1 semaine (privé), 12 mois (commercial). Récidivante : 3 mois (privé), 12 mois (commercial).
- Syncope situationnelle à déclencheur évitable : 1 semaine. Cause réversible : après traitement réussi.
- Arythmie : selon le traitement.
Au congé : enseignement sur le prodrome et les contre-manœuvres, révision des médicaments, suivi en 1re ligne et résultats du moniteur.
Conseils au patient : enseignement sur le prodrome et les contre-manœuvres, révision des médicaments, suivi en 1re ligne et résultats du moniteur.

Pièges et perles

Une syncope en position couchée ou à l’effort est cardiaque jusqu’à preuve du contraire.
Chez l’aîné, l’hypotension orthostatique médicamenteuse et les chutes inexpliquées (syncope amnésique) sont fréquentes. Penser aussi au donépézil et à l’hypersensibilité du sinus carotidien.
Une hémorragie digestive peut se présenter par une syncope isolée : demander s’il y a du méléna, faire un TR, doser l’Hb et l’urée.
L'EP est une cause sous-estimée chez le patient hospitalisé pour une syncope sans autre explication, surtout s’il y a tachycardie, hypoxémie ou signes de TVP.
Une proportion importante des syncopes reste inexpliquée après l’évaluation initiale : le suivi ambulatoire (moniteur, clinique de syncope) complète le bilan.

Références

Thiruganasambandamoorthy V et coll. Development of the Canadian Syncope Risk Score to predict serious adverse events after emergency department assessment of syncope. CMAJ 2016;188(12):E289-98. cmaj.ca
Meisenheimer ES, Rogers TS, Saguil A. Canadian Syncope Risk Score: a validated risk stratification tool. Am Fam Physician 2021;103(6):375-6 (points et validation externe, JAMA Intern Med 2020). aafp.org
Thiruganasambandamoorthy V et coll. Duration of electrocardiographic monitoring of emergency department patients with syncope. Circulation 2019. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.118.036088. Analyse consultée : UBC Emergency Medicine Journal Club, 2019
Société canadienne de cardiologie. Lignes directrices 2023 sur l’aptitude à conduire — section 6 : Syncope. ccs.ca
RoadSafetyBC / CCMTA Medical Standards — 19 : Syncope (fondé sur la conférence de consensus SCC 2003). Mise à jour janv. 2021. gov.bc.ca
MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Cardiologie.
CanadiEM. Syncope: what (if any) investigations are required? canadiem.org
MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Cardiologie.
MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Gériatrie.