En bref : Un souffle systolique doux (≤ 2/6), mésosystolique, avec B2 normal, chez un patient asymptomatique est souvent fonctionnel (fièvre, anémie, sepsis) ; un souffle diastolique, holosystolique, ≥ 3/6, nouveau avec fièvre ou symptômes demande une échocardiographie. La sténose aortique sévère (Vmax ≥ 4 m/s, gradient moyen ≥ 40 mmHg, SVA ≤ 1,0 cm²) tolère mal l’hypovolémie, la tachycardie et les vasodilatateurs. Une insuffisance aortique ou mitrale aiguë (endocardite, rupture de cordage ou de pilier, dissection) est une urgence chirurgicale. Valve mécanique et sténose mitrale rhumatismale avec FA : warfarine, jamais d’AOD.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Souffle nouveau + fièvre ou bactériémie : endocardite jusqu’à preuve du contraire.
- Œdème pulmonaire brutal ou choc avec souffle nouveau (souvent court, discret) : IM aiguë (rupture de pilier post-IDM, cordage, endocardite) ou IA aiguë (dissection, endocardite). Penser aussi à la CIV post-IDM.
- Douleur thoracique déchirante + IA nouvelle : dissection aortique de type A.
- Sténose aortique sévère : syncope d’effort, angine, IC ; hypotension après diurétique, nitrate, sédation ou anesthésie.
- Valve mécanique : INR infrathérapeutique, AVC, nouveau souffle ou disparition des clics → thrombose de prothèse.
✅ À faire maintenant
- Auscultation complète (foyer, temps, irradiation, B2, manœuvres), signes vitaux, ECG, radiographie pulmonaire.
- Fièvre ou porteur de prothèse : 3 paires d’hémocultures avant tout antibiotique, puis ETT (ETO si prothèse ou ETT non concluante).
- ETT si souffle pathologique, symptômes, ECG anormal ou rapport antérieur absent ; récupérer l’échographie antérieure.
- SA sévère : euvolémie prudente, éviter la tachycardie, ajuster ou retirer nitrates et vasodilatateurs.
- Valve mécanique : vérifier type, position, date, INR cible ; ne jamais cesser la warfarine sans plan de relais.
💊 Premières ordonnances
- Hypotension en SA sévère : phényléphrine 50–100 µg IV en bolus (ou perfusion 0,5–1,4 µg/kg/min) plutôt que des vasodilatateurs ; soluté en petits bolus (250 mL) réévalués.
- IM ou IA aiguë avec œdème pulmonaire : furosémide 40–80 mg IV ; réduction de la postcharge (nitroprusside aux soins intensifs) ; pas de ballon intra-aortique dans l’IA.
- Valve mécanique : warfarine ajustée à l’INR cible ; relais par HBPM (énoxaparine 1 mg/kg SC q12h, ajuster si ClCr < 30) seulement si indiqué (voir tableau).
- Prophylaxie de l’endocardite (indications restreintes) : amoxicilline 2 g PO 30–60 min avant le soin dentaire ; allergie : azithromycine 500 mg PO, ou doxycycline 100 mg PO, ou céphalexine 2 g PO (sans antécédent d’anaphylaxie). Clindamycine retirée (AHA 2021).
📞 Appeler ou orienter si
- Cardiologie : Souffle nouveau avec OAP ou choc ; suspicion de thrombose de valve mécanique ; SA sévère symptomatique hospitalisée
- Microbiologie médicale et infectiologie : Souffle nouveau avec bactériémie
- Soins intensifs : Choc ou OAP réfractaire d’origine valvulaire
- Hémodynamie (cardiologie interventionnelle) : Rupture de pilier ou CIV post-IDM
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
Évaluation du souffle découvert à l’étage
| Probablement bénin (fonctionnel) | Évoque une lésion organique |
|---|---|
| Systolique, mésosystolique, ≤ 2/6 | Diastolique ou continu (toujours pathologique) |
| B2 normal et dédoublé | B2 aboli ou unique (SA sévère), B3/B4, clic |
| Pas d’irradiation, varie avec la position | Holosystolique, télésystolique, irradiation carotidienne ou axillaire |
| Contexte hyperdynamique : fièvre, anémie, sepsis, hyperthyroïdie, grossesse | Symptômes (dyspnée, syncope, angine), ECG anormal (HVG, FA), IC |
- ETT indiquée : souffle diastolique ou continu, holosystolique ou ≥ 3/6, souffle avec symptômes ou anomalie ECG/radiographie, fièvre ou bactériémie, avant chirurgie à risque élevé si SA ou IM modérée à sévère soupçonnée.
- Souffle fonctionnel typique, asymptomatique : réévaluer après correction de la fièvre ou de l’anémie ; ETT en externe si persiste.
- Manœuvres : Valsalva et passage debout augmentent le souffle de la cardiomyopathie hypertrophique obstructive (diminue en SA).
Sténose aortique (SA)
| Paramètre ETT | Légère | Modérée | Sévère |
|---|---|---|---|
| Vmax (m/s) | 2,0–2,9 | 3,0–3,9 | ≥ 4,0 |
| Gradient moyen (mmHg) | < 20 | 20–39 | ≥ 40 |
| Surface valvulaire (cm²) | > 1,5 | 1,0–1,5 | ≤ 1,0 (indexée ≤ 0,6 cm²/m²) |
- Bas débit, bas gradient (SVA ≤ 1,0 cm² mais gradient < 40 mmHg, FEVG basse ou normale) : échographie de stress à la dobutamine ou score calcique par TDM, par la cardiologie.
- Symptômes classiques : angine, syncope, IC ; une fois symptomatique, pronostic sombre sans remplacement.
- Hémodynamie fragile : précharge-dépendante ; éviter hypovolémie, diurèse agressive, tachycardie, perte du rythme sinusal (FA mal tolérée : cardioversion si instable) ; vasodilatateurs (nitrates, IECA) à introduire bas et lentement, pas contre-indiqués en SA sévère avec IC décompensée sous surveillance.
- Préopératoire (chirurgie non cardiaque) : SA sévère symptomatique → évaluation du remplacement valvulaire avant une chirurgie élective ; SA sévère asymptomatique → chirurgie possible avec surveillance hémodynamique et anesthésie avisée.
- Syndrome de Heyde : saignement digestif par angiodysplasies + von Willebrand acquis ; régresse après remplacement.
| Choix du remplacement | ACC/AHA 2020 | ESC/EACTS 2021 (2025) |
|---|---|---|
| Chirurgie (RVAo) préférée | < 65 ans ou espérance de vie > 20 ans | < 75 ans à faible risque (< 70 ans en 2025) |
| TAVI préféré | > 80 ans ou espérance de vie < 10 ans ; risque chirurgical élevé ou prohibitif | ≥ 75 ans ou risque élevé (≥ 70 ans en 2025), voie fémorale |
| Décision partagée | 65–80 ans | Équipe cardiaque selon anatomie, comorbidités, fragilité |
- Fragilité, démence avancée ou espérance de vie < 1 an : discuter de soins de confort plutôt que d’une intervention.
Insuffisances valvulaires aiguës (urgences)
- IA aiguë : endocardite, dissection de type A, traumatisme. Souffle diastolique bref, pression différentielle peu élargie, choc et OAP. Chirurgie urgente ; vasodilatateur ± inotrope en pont ; bêtabloquant prudent (la tachycardie est compensatrice, sauf dissection où le contrôle est la règle) ; ballon intra-aortique contre-indiqué.
- IM aiguë : rupture de pilier (IDM inférieur ou postérieur, J2–J7), rupture de cordage (prolapsus), endocardite. OAP souvent unilatéral droit, souffle parfois inaudible. ETT (ETO), réduction de la postcharge (nitroprusside), ballon intra-aortique, chirurgie urgente ; hémodynamie si ischémie.
Valvulopathies chroniques
- IM primaire (prolapsus, dégénérative) sévère : chirurgie (réparation) si symptômes, FEVG ≤ 60 % ou DTS VG ≥ 40 mm ; réparation percutanée bord à bord si risque chirurgical élevé.
- IM secondaire (VG dilaté, ischémique) : d’abord traitement de l’IC optimisé et resynchronisation si indiquée ; réparation bord à bord si sévère et symptomatique malgré tout (équipe cardiaque).
- IA chronique sévère : chirurgie si symptômes, FEVG ≤ 55 % ou DTS VG > 50 mm ; contrôle de la TA (vasodilatateurs).
- Sténose mitrale (SM) : surtout rhumatismale (patients immigrants, origine de pays endémiques) ou calcique (âgé, IRC). Sévère si SVM ≤ 1,5 cm². FA très mal tolérée (raccourcit la diastole) : contrôle de la fréquence (bêtabloquant). Anticoagulation de la SM rhumatismale : warfarine (INR 2–3) si embolie antérieure, FA, thrombus de l’OG ou OG > 55 mm (les AOD sont inférieurs : essai INVICTUS) ; rythme sinusal sans dilatation de l’OG : pas d’anticoagulant ; embolie récidivante malgré une anticoagulation adéquate : ajouter AAS 75–100 mg die (clopidogrel ou dipyridamole si intolérance) ; valvuloplastie mitrale : anticoagulation 3 semaines avant et 4 semaines après. SM calcique non rhumatismale avec FA : AOD acceptable. Grossesse : référer tôt.
Valves prothétiques et anticoagulation
| Situation | Traitement | INR cible |
|---|---|---|
| Mécanique aortique | Warfarine | 2–3 |
| Mécanique mitrale | Warfarine | 2,5–3,5 |
| Mécanique aortique et mitrale | Warfarine | 2,5–3,5 |
| Toute valve mécanique, risque de saignement faible | Ajouter AAS 50–100 mg die | — |
| Bioprothèse mitrale ou aortique, rythme sinusal | AAS 75–100 mg die ; ou warfarine 3–6 mois après la chirurgie si risque de saignement faible, puis AAS | 2–3 si warfarine |
| TAVI sans autre indication | AAS 81 mg die | — |
| Réparation valvulaire mitrale ou aortique | Antiplaquettaire 3 mois | — |
| Bioprothèse ou TAVI + FA (> 3 mois) | AOD ou warfarine | 2–3 |
- Valve mécanique : AOD contre-indiqués (dabigatran : RE-ALIGN ; apixaban : PROACT Xa, plus d’événements). AAS ajouté seulement si risque de saignement faible ou maladie athéroscléreuse.
- Relais périopératoire : interruption de la warfarine 5 j ; relais par HBPM ou héparine IV si valve mécanique mitrale, mécanique aortique avec facteur de risque ou ancienne génération ; pas de relais pour une valve aortique mécanique à double ailette sans facteur de risque. Héparine IV non fractionnée si ClCr < 30. Reprise selon le risque hémorragique (voir fiche Anticoagulation périopératoire).
- INR suprathérapeutique sans saignement : sauter des doses ; vitamine K orale à faible dose (1–2,5 mg) seulement si INR très élevé ; éviter la vitamine K forte (risque de thrombose de prothèse). Saignement majeur : concentré de complexe prothrombique + vitamine K IV, puis plan de reprise avec la cardiologie.
Prophylaxie de l’endocardite (AHA 2021)
- Seulement chez les patients à risque le plus élevé : valve prothétique (incluant TAVI) ou matériel prothétique de réparation valvulaire ; endocardite antérieure ; cardiopathie congénitale cyanogène non réparée, ou réparée avec shunt ou fuite résiduelle près du matériel ; greffé cardiaque avec valvulopathie.
- Seulement pour les soins dentaires avec manipulation gingivale, de la région périapicale ou perforation de la muqueuse orale.
- Non indiquée pour endoscopies digestives, cystoscopie, accouchement, ni pour prolapsus mitral ou SA native.
- Hygiène buccodentaire : la mesure la plus efficace.
Algorithme
Consulter
Consulter en cardiologie si :
- UrgentSouffle nouveau avec OAP ou choc (IM ou IA aiguë soupçonnée) — cardiologue de garde, ETT urgente.
- UrgentSuspicion de thrombose de valve mécanique (embolie, clics abolis, INR bas) — cardiologue de garde.
- UrgentSA sévère symptomatique hospitalisée (syncope, IC, angine) — pendant le séjour, équipe cardiaque.
- Semi-urgentAtteinte aortique ou mitrale sévère découverte, peu symptomatique — ≤ 28 jours.
- ÉlectifSouffle non investigué ou valvulopathie non sévère — ≤ 12 mois.
À préparer : ETT (antérieures et récentes), ECG, symptômes et classe NYHA, FEVG, créatinine, INR, type et date de la prothèse, objectifs de soins.
Consulter en infectiologie si :
- UrgentSouffle nouveau avec bactériémie ou endocardite sur prothèse soupçonnée — même jour.
Consulter aux soins intensifs si :
- UrgentChoc ou OAP réfractaire d’origine valvulaire (nitroprusside, inotropes, ballon) — immédiatement.
Consulter en hémodynamie (cardiologie interventionnelle) si :
- UrgentRupture de pilier ou CIV post-IDM — immédiatement, avec la chirurgie cardiaque.
Consulter en médecine interne si :
- Semi-urgentGestion périopératoire d’un anticoagulant ou d’un antiplaquettaire (valve mécanique, TEV ou AVC récents, relais par HBPM, IRC, double antithrombotique, chirurgie urgente) — avant l’intervention.
Suivi et congé
- Remettre au patient le diagnostic, la sévérité et la date de la prochaine ETT (SA sévère asymptomatique : q6–12 mois ; modérée : q1–2 ans ; légère : q3–5 ans).
- Enseignement : signaler dyspnée, syncope, angine ; carte de valve prothétique ; INR cible écrit ; interactions de la warfarine.
- Prophylaxie de l’endocardite : écrire l’indication (ou son absence) dans le résumé de congé.
- Suivi dentaire régulier chez tout porteur de prothèse.
Pièges et perles
- Un souffle d’IM ou d’IA aiguë peut être court et doux : l’absence de souffle fort n’exclut pas une lésion massive.
- SA sévère + sepsis ou hémorragie : la chute de précharge est mal tolérée ; restaurer le volume, viser une FC basse, vasopresseur alpha.
- « TAVI = AAS seul » : ne pas ajouter d’anticoagulant sans autre indication (plus de saignements).
- Prothèse mécanique : ne jamais substituer un AOD à la warfarine, même devant des INR instables.
- FA + SM rhumatismale : la règle « AOD par défaut » ne s’applique pas.
- Bactériémie à S. aureus ou à streptocoque viridans chez un porteur de prothèse : ETO quasi systématique.
Voir aussi
- Fiche Endocardite et bactériémie à S. aureus
- Fiche Insuffisance cardiaque
- Fiche Syncope
- Fiche Syndrome aortique aigu
- Fiche Évaluation et ordonnances préopératoires
- Fiche Anticoagulation
- Fiche Anticoagulation périopératoire
- Fiche Fibrillation auriculaire et arythmies
Références
- Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO et coll. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation 2021;143:e72–e227. doi:10.1161/CIR.0000000000000923
- Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F et coll. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2022;43:561–632. doi:10.1093/eurheartj/ehab395
- 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease (seuil d’âge du TAVI abaissé à 70 ans). ESC, 2025.
- Wilson WR, Gewitz M, Lockhart PB et coll. Prevention of Viridans Group Streptococcal Infective Endocarditis: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2021;143:e963–e978.
- Connolly SJ, Karthikeyan G, Ntsekhe M et coll. Rivaroxaban in Rheumatic Heart Disease–Associated Atrial Fibrillation (INVICTUS). N Engl J Med 2022;387:978–988.
- Duceppe E, Parlow J, MacDonald P et coll. Canadian Cardiovascular Society Guidelines on Perioperative Cardiac Risk Assessment and Management for Patients Who Undergo Noncardiac Surgery. Can J Cardiol 2017;33:17–32.
- Lanthier L. Référence en médecine interne (application Lanthier), chapitre Valves mécaniques et bioprothèses ; Valvulopathies (cibles d’INR, antithrombotiques après bioprothèse, TAVI et réparation ; sténose mitrale rhumatismale).
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Cardiologie.