Syndrome aortique aigu

En bref : Le syndrome aortique aigu (SAA) regroupe la dissection, l'hématome intramural et l'ulcère pénétrant. Il faut y penser devant toute douleur thoracique, dorsale ou abdominale abrupte et intense, une syncope, ou un déficit neurologique ou ischémique avec douleur. On stratifie avec le score ADD (± D-dimères), puis on confirme par angio-TDM. Le traitement initial vise une FC 60–80 et une TAS < 120 mmHg : β-bloquant IV d’abord, analgésie, puis vasodilatateur si la TA reste élevée. Type A = chirurgie urgente ; type B non compliqué = traitement médical.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d’alarme

Douleur thoracique, dorsale ou abdominale abrupte, intense, déchirante.
Déficit de pouls, différence de TA systolique entre les bras, déficit neurologique avec douleur, nouveau souffle diastolique.
Hypotension = complication : tamponnade, rupture, insuffisance aortique aiguë, dissection coronaire.
AVC + douleur thoracique : SAA avant la thrombolyse.

✅ À faire maintenant

ECG ; TA aux deux bras ; score ADD.
ADD 0–1 : RXP, bilan, D-dimères (< 500 ng/mL + ADD ≤ 1 : taux d’échec 0,3 %), ± écho au chevet.
ADD 2–3 : angio-TDM de l’aorte d’emblée (instable : ETT ou ETO).
2 voies IV gros calibre, groupe et réserve, ligne artérielle.
Doute de SAA : pas de 2e antiplaquettaire ni d’anticoagulant avant l’imagerie.

💊 Premières ordonnances

Cible FC 60–80 et TAS < 120 ; β-bloquant avant le vasodilatateur.
Esmolol IV bolus 0,5–1 mg/kg puis 50–100 µg/kg/min (jusqu’à 300), ou labétalol 20–80 mg IV q10 min ou 0,5–2 mg/min.
β-bloquant contre-indiqué : avis soins intensifs ou cardiologie (alternative selon le protocole de l’établissement).
Analgésie : fentanyl 25–50 µg IV en bolus répétés, titrés ; morphine IV : dose selon le protocole local.
Si TA non contrôlée : nicardipine 5 mg/h IV (↑ 2,5 mg/h q15–30 min, max 15 mg/h) ou nitroprussiate 0,25 µg/kg/min IV (max 10 µg/kg/min, pas plus de 10 min à ce débit), titrés.

📞 Appeler ou orienter si

Cardiologie : Dissection ou hématome intramural de type A ; STEMI avec doute de SAA
Chirurgie vasculaire : SAA de type B compliqué ; SAA de type B non compliqué ; ulcère pénétrant ou anévrisme aortique symptomatique
Soins intensifs : Tout SAA confirmé ou fortement soupçonné ; hypotension ou choc

Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›

🔗 Ressources et raisonnement

🧠 Raisonnement Raisonnement diagnostique (VINDICATE, drapeaux rouges)

📞 Consulter Quand consulter — Chirurgie vasculaire · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe

🧭 Raisonnement clinique Douleur thoracique

Classification

Classification	Atteinte	Prise en charge
Stanford A (DeBakey I et II)	Aorte ascendante (± crosse et descendante)	Chirurgie urgente
Stanford B (DeBakey III)	Aorte descendante seulement (distale à la sous-clavière gauche)	Médical si non compliqué ; endoprothèse (TEVAR) si compliqué
Hématome intramural type A	—	Chirurgie (rapide)
Hématome intramural type B	—	Médical ; intervention si compliqué
Ulcère pénétrant	Souvent descendante, athérosclérose	Selon la taille et les symptômes

Compliqué = rupture ou fuite, malperfusion (rénale, mésentérique, membres, médullaire), extension, croissance rapide, douleur réfractaire ou HTA non contrôlée.

Évaluation : score ADD (Aortic Dissection Detection)

1 point par catégorie présente (score 0 à 3).

Catégorie	Éléments
Condition à haut risque	Marfan ou autre maladie du tissu conjonctif, histoire familiale aortique, maladie valvulaire aortique (bicuspidie), anévrisme thoracique connu, manipulation aortique récente (chirurgie, cathétérisme)
Douleur à haut risque	Thoracique, dorsale ou abdominale abrupte, intense, déchirante ou transfixiante
Examen à haut risque	Hypotension ou choc, déficit de pouls ou différence de TA systolique entre les bras, déficit neurologique focal avec douleur, nouveau souffle diastolique aortique, ischémie d’un membre

ADD 0–1 : chercher un diagnostic alternatif clair (ECG, bilan, radiographie pulmonaire, ± échographie au chevet). D-dimères < 500 ng/mL + ADD ≤ 1 : SAA très peu probable (étude ADvISED : taux d’échec 0,3 % (IC 95 % 0,1–1 %), soit 3 SAA manqués sur 924 patients exclus ; la stratégie exclut environ la moitié des patients).
ADD 2–3 : imagerie d’emblée (pas de D-dimères pour exclure).
Radiographie : médiastin élargi, double contour, épanchement pleural gauche. Une radiographie normale n’exclut pas un SAA.
ECG : un STEMI peut coexister (dissection d’une coronaire, surtout la droite). En cas de doute de SAA, ne pas donner de 2e antiplaquettaire ni d’anticoagulant avant l’imagerie.

Prise en charge

Objectifs

FC 60–80/min et TAS < 120 mmHg (ACC/AHA 2022), ou la plus basse TA qui maintient la perfusion des organes (état de conscience, diurèse).
Toujours le β-bloquant avant le vasodilatateur : sinon, la tachycardie réflexe augmente la force de cisaillement (dP/dt).
Deux voies veineuses de gros calibre, groupe et réserve, ligne artérielle (dans le bras qui donne la TA la plus haute), soins intensifs.

Étape	Médicament	Dose
1. β-bloquant IV	Esmolol	Bolus 500–1000 µg/kg, puis 50–100 µg/kg/min ; répéter le bolus après 5 min ou augmenter jusqu’à 300 µg/kg/min
	Labétalol	20–80 mg IV q10 min, ou perfusion 0,5–2 mg/min
Si β-bloquant contre-indiqué (asthme sévère, bloc AV)	Selon le protocole de l’établissement	Avis soins intensifs ou cardiologie
2. Analgésie	Fentanyl ou morphine IV	Titrer : la douleur entretient la tachycardie et l’HTA
3. Vasodilatateur (si TA non contrôlée par le β-bloquant)	Nicardipine	5 mg/h, augmenter de 2,5 mg/h q15–30 min jusqu’à la cible (max 15 mg/h), puis réduire à 3 mg/h
	Nitroprussiate	0,25–10 µg/kg/min (dose max seulement 10 min) ; toxicité au cyanure si prolongé
	Nitroglycérine IV	5–100 µg/min

⚠️ Prudence avec les β-bloquants en cas d'insuffisance aortique aiguë (la tachycardie compense) ou d’hypotension. Un patient hypotendu a une complication jusqu’à preuve du contraire : tamponnade, rupture, insuffisance aortique aiguë, dissection coronaire.

⚠️ Tamponnade sur dissection de type A : chirurgie cardiaque immédiate ; toute péricardiocentèse se discute avec le chirurgien (risque d’accélérer le saignement).

Complications graves

Complication	Indice
Dissection coronaire	STEMI (souvent inférieur)
Dissection carotidienne	AVC, syncope
Tamponnade	Épanchement péricardique, choc, pouls paradoxal
Insuffisance aortique aiguë	Souffle diastolique, OAP, choc
Rupture	Choc hypovolémique, hémothorax, liquide intra-abdominal
Malperfusion	Rein (IRA), intestin (douleur, lactate), membres, moelle (paraplégie)

💡 Perle clinique à l’échographie au chevet : un cœur hyperdynamique, un épanchement pleural, une VCI plate et du liquide intra-abdominal évoquent une rupture.

Selon le type

Type	Traitement
A (dissection ou hématome)	Chirurgie cardiaque immédiate. Transfert urgent. Malperfusion = opérer sans délai
B non compliqué	Traitement médical (FC, TA, douleur) aux soins intensifs ; rôle croissant du TEVAR, à discuter selon l’anatomie
B compliqué (rupture, malperfusion, extension, croissance, douleur réfractaire, HTA non contrôlée)	Intervention ; si rupture et anatomie favorable, endoprothèse (TEVAR) plutôt que chirurgie ouverte

⚠️ Recommandation actuelle (ACC/AHA, 2022) : cibles TAS < 120 mmHg et FC 60–80, β-bloquant IV en premier, vasodilatateur seulement si la TA reste non contrôlée. Hématome intramural compliqué (A ou B) : réparation urgente ; type B non compliqué : traitement médical initial. Suivi par TDM ou IRM à 1, 6 et 12 mois, puis annuellement si stable.

Algorithme

Consulter

Consulter en cardiologie si :

UrgentDissection ou hématome intramural de type A (malperfusion : opérer sans délai) — chirurgie cardiaque immédiate ; transfert urgent vers un centre de chirurgie cardiaque, avec le cardiologue de garde.
UrgentSTEMI avec doute de SAA (dissection coronaire) — garde, immédiatement, avant tout 2e antiplaquettaire ou anticoagulant.

À préparer : angio-TDM (type, extension, diamètre maximal, malperfusion), TA aux deux bras, FC et TAS sous traitement, ECG, troponine, créatinine, lactate, examen des pouls et neurologique, antithrombotiques reçus, groupe et réserve.

Consulter en chirurgie vasculaire si :

UrgentSAA de type B compliqué (rupture, malperfusion, extension, douleur ou HTA réfractaires) — garde, immédiatement ; TEVAR.
UrgentSAA de type B non compliqué (dissection ou hématome intramural) — garde, même jour ; TEVAR à discuter selon l’anatomie.
UrgentUlcère pénétrant ou anévrisme aortique symptomatique (douloureux ou rompu) — garde, immédiatement.
Semi-urgentAnévrisme de l’aorte thoracique descendante > 60 mm (découverte fortuite, asymptomatique) — ≤ 28 jours ; joindre TDM ou ETT.
ÉlectifAnévrisme de l’aorte thoracique descendante < 60 mm — ≤ 12 mois ; joindre TDM ou ETT.

Consulter aux soins intensifs si :

UrgentTout SAA confirmé ou fortement soupçonné (cibles FC et TAS, ligne artérielle ; avis aussi si β-bloquant contre-indiqué) — immédiatement.
UrgentHypotension ou choc (tamponnade, rupture, insuffisance aortique aiguë) — immédiatement.

Suivi et congé

β-bloquant PO à long terme (± IECA/ARA) ; contrôle strict de la TA (ACC/AHA 2022 : traiter dès ≥ 130/80 en présence d’anévrisme thoracique).
Angio-TDM ou IRM à 1, 6 et 12 mois, puis chaque année si stable.
Éviter les efforts isométriques importants (soulever de lourdes charges) ; arrêt du tabac.
Dépistage familial : imagerie aortique des parents au 1er degré (dissection ou anévrisme de la racine ou de l’aorte ascendante) ; ETT des parents au 1er degré si bicuspidie ; référence en génétique au besoin.
Angio-TDM de suivi en externe (exemple public : OPI-IM-001 de l’Estrie) : si DFGe ≤ 30 mL/min/1,73 m² (injection IV), NaCl 0,9 % 3 mL/kg/h (max 300 mL/h) 1 h avant, puis 1 mL/kg/h (max 100 mL/h) 6 h après ; suspendre metformine, AINS, diurétiques, IECA, ARA et iSGLT2 la veille et le jour de l’examen ; créatinine de contrôle à 48 h.
Antécédent de réaction au produit de contraste (GUO INESSS 2025) : le changement d’agent de contraste est la mesure la plus efficace ; les corticostéroïdes ne sont plus recommandés ; cétirizine 10 mg PO × 1 dans les 24 h précédentes (n’empêche pas une réaction grave) ; si réaction sévère antérieure, discuter avec le radiologiste d’une modalité sans contraste ou d’un autre agent. Une allergie aux crustacés ou à la povidone iodée n’est pas un facteur de risque.

Pièges et perles

La dissection imite tout : SCA, AVC, embolie pulmonaire, colique néphrétique, ischémie mésentérique, paraplégie, syncope.
AVC + douleur thoracique : penser au SAA avant la thrombolyse.
Une TA normale ou basse dans un bras ne veut rien dire : mesurer aux deux bras.
Facteurs de risque : HTA (le plus fréquent), cocaïne ou amphétamines, grossesse (3e trimestre), Marfan, Ehlers-Danlos, Turner, bicuspidie, chirurgie cardiaque antérieure.

Outils publics de l’Estrie

Documents publics de Santé Québec – Estrie-CHUS.

📄 Outil public de l’Estrie — OPI-IM-001 : Prévention de la néphropathie induite par les agents de contraste iodés (2020)

À risque : DFGe ≤ 45 (contraste intra-artériel) ou ≤ 30 mL/min/1,73 m² (intraveineux), DFGe de moins de 3 mois.
NaCl 0,9 % 3 mL/kg/h (max 300 mL/h) 1 h avant, puis 1 mL/kg/h (max 100 mL/h) 6 h après ; suspendre la veille et le jour de l’examen metformine, AINS, diurétiques, IECA, ARA et iSGLT2.
Créatinine à 48 h : hausse de 25 à 49 %, répéter ; 50 % ou plus, consulter.

Résumé dans nos mots. Source : Santé Québec – Estrie-CHUS, OPI-IM-001. Les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.

Références

OPI-IM-001 — Prévention de la néphropathie induite par les agents de contraste iodés (Santé Québec – Estrie-CHUS, 2020 ; document public)
Isselbacher EM, Preventza O, Black JH 3rd, et al. 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease. Circulation. 2022;146(24):e334-e482. doi:10.1161/CIR.0000000000001106.
Bach DS. 2022 ACC/AHA Guideline on Aortic Disease — Key Perspectives, part 2. American College of Cardiology, 2 nov. 2022.
Nazerian P, Mueller C, De Matos Soeiro A, et al. Diagnostic Accuracy of the Aortic Dissection Detection Risk Score Plus D-Dimer for Acute Aortic Syndromes: The ADvISED Prospective Multicenter Study. Circulation. 2018;137(3):250-258. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.029457.
McMaster Textbook of Internal Medicine (Empendium). Table 3.9-2. Parenteral drugs for treatment of hypertensive emergencies (d’après JAMA 2014;311:507-20 et ESC/ESH 2018).
MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Chirurgie vasculaire.
Gallaher C, Glazebrook W. Treatment of Aortic Dissection Policy (ED SOP). RCEMLearning (Royal College of Emergency Medicine), 2020 (fentanyl 25–50 µg en bolus).