En bref : Un AAA est une aorte abdominale de diamètre > 3 cm. La triade classique (douleur abdominale ou lombaire, hypotension, masse pulsatile) est souvent incomplète : chez l’aîné, une « colique néphrétique » ou une lombalgie aiguë avec malaise doit faire faire un POCUS aortique. AAA rompu : appel immédiat au chirurgien vasculaire, hypotension permissive (PAS ~70–90 mmHg si le patient reste conscient), produits sanguins plutôt que cristalloïdes, aucun délai pour une imagerie si instable. AAA symptomatique non rompu : réparation urgente après une courte optimisation. AAA découvert fortuitement : réparation élective à ≥ 5,5 cm chez l’homme et ≥ 5,0 cm chez la femme, surveillance échographique en deçà et contrôle des FRCV.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Douleur abdominale, lombaire ou au flanc brutale + hypotension, syncope ou malaise chez un patient de > 60 ans (surtout homme, fumeur) : AAA rompu jusqu’à preuve du contraire.
- AAA connu qui devient douloureux ou sensible à la palpation : symptomatique, donc à risque imminent de rupture.
- « Colique néphrétique » gauche chez un aîné sans antécédent lithiasique, hématurie absente ou microscopique.
- Saignement digestif massif chez un patient porteur d’une prothèse aortique : fistule aorto-entérique.
- Ischémie aiguë d’un membre ou orteils bleus (embolie à partir du thrombus anévrismal).
✅ À faire maintenant
- POCUS aortique au chevet (diaphragme à la bifurcation, coupes transverse et longitudinale) : diamètre externe > 3 cm.
- Deux voies veineuses de gros calibre ; groupe et compatibilité (culots en réserve), FSC, créatinine, coagulation, lactate, gaz veineux.
- Instable + AAA au POCUS (ou AAA connu) : appeler le chirurgien vasculaire sans attendre la TDM ; transfert vers un centre vasculaire si non disponible sur place.
- Stable : angio-TDM thoraco-abdomino-pelvienne rapide ; ne pas retarder l’examen pour la créatinine.
- Clarifier rapidement le niveau de soins (âge, fragilité, volonté exprimée).
💊 Premières ordonnances
- Hypotension permissive : PAS cible ~70–90 mmHg tant que l’état de conscience est préservé ; ne pas viser une TA normale.
- Remplissage : culots globulaires et plasma de préférence (protocole de transfusion massive local), éviter les grands volumes de cristalloïdes.
- Analgésie titrée : fentanyl 25–50 µg IV q5–10 min ou morphine 2–4 mg IV, prudence en hypotension.
- Pas d’antihypertenseur ni de vasopresseur « pour normaliser » la TA ; pas d’anticoagulant ; à jeun.
- AAA symptomatique non rompu avec HTA : contrôle de la TA et de la douleur (cible à préciser avec le chirurgien vasculaire), voir Fiche Syndrome aortique aigu.
📞 Appeler ou orienter si
- Chirurgie vasculaire : AAA rompu ou suspect de rupture ; AAA douloureux ou sensible ; AAA asymptomatique > 70 mm
- Soins intensifs : Choc hémorragique ou transfusion massive
- Radiologie interventionnelle : Réparation endovasculaire urgente
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
🔗 Ressources et raisonnement
🧭 Raisonnement clinique Douleur au flanc et lithiase urinaire
Diagnostic
Présentation
| Situation | Indices |
|---|---|
| AAA rompu | Douleur abdominale ou lombaire, hypotension ou syncope, masse pulsatile (triade complète dans une minorité de cas) ; rupture rétropéritonéale contenue souvent stable un temps ; ecchymose du flanc tardive |
| AAA symptomatique non rompu | Douleur abdominale, lombaire ou à la palpation de l’anévrisme, hémodynamie stable, pas de fuite à la TDM |
| AAA asymptomatique | Découverte fortuite (échographie, TDM pour autre motif) ; masse pulsatile chez un patient mince |
- Mimiques à garder en tête : colique néphrétique, diverticulite, pancréatite, ischémie mésentérique, hernie discale, infarctus inférieur.
- Facteurs de risque : âge, sexe masculin, tabagisme (le plus fort facteur modifiable), antécédent familial au premier degré, MCAS, HTA. Le diabète est associé à un risque plus faible.
- Chez la femme, l’AAA est moins fréquent mais rompt à un diamètre plus petit.
Imagerie
- POCUS : excellent pour détecter un AAA ; ne voit pas bien la rupture rétropéritonéale. Un AAA chez un patient instable avec douleur suffit pour appeler le chirurgien vasculaire.
- Angio-TDM : examen de choix chez le patient stable (diagnostic de rupture, planification d’une réparation endovasculaire). Mesurer le diamètre perpendiculairement à l’axe de l’aorte.
- Échographie de suivi pour l’AAA asymptomatique.
💡 Perle clinique : un POCUS aortique négatif bien fait (aorte < 3 cm sur toute sa longueur) rend l’AAA rompu très improbable et oriente vers une autre cause. Un POCUS techniquement limité (gaz, obésité) n’exclut rien.
Prise en charge
AAA rompu
- Chirurgie vasculaire immédiate ; chaque minute compte. Ne pas transférer le patient seulement pour une TDM si le centre vasculaire peut l’imager.
- Hypotension permissive jusqu’au contrôle chirurgical, transfusion selon le protocole de transfusion massive (voir Fiche Transfusion sanguine), réchauffement, correction de la coagulopathie.
- Réparation endovasculaire (EVAR) en 1re intention si l’anatomie s’y prête (ESVS 2024) ; sinon chirurgie ouverte.
- Soins intensifs postopératoires : syndrome du compartiment abdominal, ischémie colique, IRA.
⚠️ Recommandation actuelle (ESVS 2024) : politique d'hypotension permissive pour l’AAA rompu ; angio-TDM rapide chez le patient qui peut la tolérer ; EVAR comme option de 1re intention lorsque l’anatomie le permet.
AAA symptomatique non rompu
- Hospitaliser en milieu surveillé, contrôle de la douleur et de la TA, angio-TDM.
- Réparation urgente après une courte période d’évaluation et d’optimisation, idéalement dans des conditions optimales (ESVS 2024) ; ne pas renvoyer à domicile.
AAA asymptomatique découvert à l’étage
| Diamètre (échographie) | Homme | Femme |
|---|---|---|
| 2,5–2,9 cm | Écho q5 ans | Écho q5 ans |
| 3,0–3,9 cm | Écho q3 ans | Écho q3 ans |
| 4,0–4,9 cm (femme : 4,0–4,4) | Écho q1 an | Écho q1 an |
| ≥ 5,0 cm (femme : ≥ 4,5) | Écho q6 mois | Écho q6 mois |
| Seuil de réparation élective | ≥ 5,5 cm | ≥ 5,0 cm |
- Croissance rapide (≥ 1 cm/an) ou symptômes : réparation à considérer quel que soit le diamètre (SVS 2018).
- Grille MSSS de chirurgie vasculaire : AAA de 31–44 mm, consultation ≤ 12 mois ; 45–49 mm, ≤ 3 mois ; 50–70 mm, ≤ 28 jours ; > 70 mm, chirurgien vasculaire de garde.
- Contrôle des FRCV chez tous (ESVS 2024) : cessation tabagique (ralentit la croissance), contrôle de la TA, statine, antiplaquettaire (AAS) sauf contre-indication, activité physique.
- Fluoroquinolones : association à un risque accru d’anévrisme et de dissection aortiques (mise en garde de la FDA, 2018) ; choisir une autre classe si une solution de rechange existe.
Dépistage
⚠️ Recommandation actuelle (GECSSP, 2017) : une échographie de dépistage unique chez les hommes de 65 à 80 ans (recommandation faible, décision partagée) ; pas de dépistage après 80 ans ; pas de dépistage chez la femme.
⚖️ Divergence entre lignes directrices (GECSSP 2017 vs Société canadienne de chirurgie vasculaire 2020) : la Société canadienne de chirurgie vasculaire suggère aussi une échographie unique chez la femme de 65–80 ans fumeuse ou atteinte de MCV, et chez les parents au premier degré d’un patient atteint après 55 ans. On suit le GECSSP pour le dépistage systématique ; on discute du dépistage au cas par cas chez la femme fumeuse ou atteinte de MCV.
Algorithme
Consulter
Consulter en chirurgie vasculaire si :
- UrgentAAA rompu ou suspect de rupture (douleur + AAA au POCUS, instabilité) — chirurgien vasculaire de garde, immédiatement.
- UrgentAAA douloureux ou sensible (symptomatique, non rompu) — chirurgien vasculaire de garde, même jour.
- UrgentAAA asymptomatique > 70 mm — chirurgien vasculaire de garde.
- Semi-urgentAAA de 50 à 70 mm — ≤ 28 jours.
- Semi-urgentCroissance rapide (> 10 mm/an) quel que soit le diamètre — ≤ 28 jours.
- ÉlectifAAA de 45 à 49 mm — ≤ 3 mois.
- ÉlectifAAA de 31 à 44 mm (suivi échographique par le médecin de famille sous 45 mm) — ≤ 12 mois.
À préparer : rapport d’imagerie (diamètre maximal, date des examens antérieurs), signes vitaux, Hb, groupe et compatibilité, créatinine, médicaments antithrombotiques, comorbidités, niveau de soins.
Consulter aux soins intensifs si :
- UrgentChoc hémorragique ou transfusion massive en attente du bloc ou du transfert — immédiatement.
Consulter en radiologie interventionnelle si :
- UrgentRéparation endovasculaire urgente (selon l’organisation locale, avec le chirurgien vasculaire) — immédiatement.
Suivi et congé
- Après réparation : suivi par la chirurgie vasculaire (imagerie de surveillance de l’endoprothèse : endofuites, migration).
- AAA asymptomatique sous le seuil : échographie selon le tableau, consultation selon le délai MSSS ; inscrire le diamètre et la date au sommaire de congé.
- Prescrire ou poursuivre statine et AAS ; plan de cessation tabagique.
- Enseignement : consulter d’urgence (911) si douleur abdominale ou lombaire brutale, malaise ou syncope.
- Éviter les fluoroquinolones si possible.
Pièges et perles
- « Colique néphrétique » chez l’aîné : faire le POCUS aortique avant d’attribuer la douleur à un calcul.
- Hématurie microscopique : présente aussi dans l’AAA rompu (compression urétérale) ; elle ne rassure pas.
- Ne pas normaliser la TA par de grands volumes de cristalloïdes : on aggrave le saignement, la dilution et l’hypothermie.
- Patient stable un moment (rupture rétropéritonéale contenue) : la stabilité ne protège pas d’un effondrement brutal ; ne pas laisser le patient seul en radiologie.
- Chez la femme, le seuil de réparation est plus bas (5,0 cm).
- Un AAA fortuit au compte rendu de TDM doit être nommé dans le plan de congé et assigné à un suivi.
Voir aussi
- Fiche Syndrome aortique aigu (dissection, hématome intramural, contrôle de la TA).
- Fiche Douleur abdominale aiguë (approche, autres urgences vasculaires).
- Fiche Choc (choc hémorragique, POCUS RUSH).
- Fiche Lithiase urinaire (principal diagnostic différentiel chez l’aîné).
- Fiche POCUS (technique de l’aorte abdominale).
- Fiche Transfusion sanguine (protocole de transfusion massive).
Références
- Wanhainen A, Van Herzeele I, Bastos Goncalves F et coll. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2024 Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-Iliac Artery Aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2024;67(2):192–331. doi:10.1016/j.ejvs.2023.11.002
- Chaikof EL, Dalman RL, Eskandari MK et coll. The Society for Vascular Surgery practice guidelines on the care of patients with an abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 2018;67(1):2–77.
- Singh H, Bell N, Dickinson JA et coll. (Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs). Recommendations on screening for abdominal aortic aneurysm in primary care. CMAJ 2017;189(36):E1137–E1145. doi:10.1503/cmaj.170118
- Kapila V, Jetty P, Wooster D, Vucemilo V, Dubois L. Screening for abdominal aortic aneurysms in Canada: 2020 review and position statement of the Canadian Society for Vascular Surgery. Can J Surg 2021;64(5):E461–E466. doi:10.1503/cjs.009120
- CorHealth Ontario. Ruptured Abdominal Aortic Aneurysm (rAAA) Assessment, Consultation & Referral Guide (PAS 70–90 mmHg, produits sanguins, ne pas retarder la consultation pour l’imagerie). 2019.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Chirurgie vasculaire.