En bref : Le POCUS répond à des questions binaires (« y a-t-il… ? ») qui complètent l’examen physique. Il ne remplace pas l’échographie formelle. Pour l’hospitaliste, les applications à haut rendement sont l'épanchement péricardique, la fonction globale du VG, le syndrome interstitiel (lignes B), l'épanchement pleural, le pneumothorax, la VCI, l'hydronéphrose et la rétention urinaire, la TVP proximale (compression) et le guidage des procédures. Il faut respecter ses limites de formation et documenter.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Épanchement + collapsus diastolique OD/VD : tamponnade.
- VD ≥ VG, septum en « D » chez un patient instable : EP massive probable.
- Absence de glissement pleural et de lignes B (point poumon) : pneumothorax ; sous tension si choc.
- Aorte > 3 cm chez un hypotendu : AAA, rupture possible.
- Liquide libre abdominal avec contexte : hémopéritoine.
✅ À faire maintenant
- Poser une question précise avant la sonde.
- Choc indifférencié (RUSH) : pompe (cœur), réservoir (VCI, plèvre, poumons, liquide libre), tuyaux (aorte, TVP).
- Dyspnée : lignes B bilatérales (≥ 3 par espace, ≥ 2 zones par côté) + épanchements + VCI pléthorique = IC aiguë ; profil A : penser EP, chercher une TVP.
- Oligurie : hydronéphrose, volume vésical (L × l × H × 0,52).
- Guidage : voie jugulaire interne, thoracentèse, paracentèse (Doppler des vaisseaux épigastriques).
- Documenter question, fenêtres, résultat, conduite ; non concluant n’exclut rien.
- Anomalie significative, examen limité ou TVP négative à probabilité élevée : échographie formelle.
💊 Premières ordonnances
- Sans objet (outil diagnostique) : voir les fiches cliniques.
📞 Appeler ou orienter si
- Cardiologie : Épanchement avec signes de tamponnade ; VG hypocontractile chez un patient en choc
- Soins intensifs : VD dilaté, septum en « D », patient instable
- Chirurgie vasculaire : Aorte > 3 cm avec hypotension ou douleur ; AAA > 70 mm
- Chirurgie générale : Liquide libre abdominal avec contexte hémorragique
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
🔗 Ressources et raisonnement
Applications et signes clés
| Question | Fenêtre / sonde | Signe positif | Pièges |
|---|---|---|---|
| Épanchement péricardique / tamponnade | Sous-xiphoïdienne, parasternale (sonde phased array) | Liquide anéchogène circonférentiel ; collapsus diastolique de l’OD ou du VD ; VCI pléthorique | La graisse épicardique antérieure ; l’épanchement pleural gauche (postérieur à l’aorte descendante) |
| Contractilité globale du VG | Parasternale grand et petit axe, apicale | Estimation qualitative : normale, diminuée, très diminuée ; distance E-septum (EPSS) > 7 mm = FE abaissée | Pas d’évaluation valvulaire ni de mesure précise de la FE |
| Dilatation du VD (EP massive) | Apicale 4 cavités, petit axe | VD ≥ VG, septum en « D » | Un VD dilaté chronique (HTP) semble identique |
| Syndrome interstitiel (œdème pulmonaire) | 8 zones antérolatérales (sonde courbe ou phased array) | ≥ 3 lignes B par espace, bilatérales, dans ≥ 2 zones par côté | Fibrose, pneumonie (souvent unilatérales ou focales) |
| Épanchement pleural | Zones postérolatérales basses | Liquide anéchogène au-dessus du diaphragme ; signe de la colonne vertébrale ; poumon flottant | Ascite, rate ou foie confondus avec du liquide |
| Pneumothorax | Antérieure, 2e–3e EIC (sonde linéaire) | Absence de glissement pleural + absence de lignes B ; point poumon = diagnostic ; mode M « code-barres » | Bulles, adhérences, intubation sélective, apnée |
| Consolidation | Toutes zones | Hépatisation, bronchogramme aérien dynamique | — |
| VCI (volémie, POD) | Sous-xiphoïdienne longitudinale, 2 cm de l’OD | < 2,1 cm et collapsus > 50 % : POD environ 3 mmHg ; > 2,1 cm et collapsus < 50 % : POD environ 15 mmHg | Mauvais prédicteur de la réponse au remplissage ; faussée sous ventilation, en HTP, en insuffisance tricuspidienne ou en péricardite constrictive |
| Ascite / liquide libre | Morison, splénorénale, pelvienne | Liquide anéchogène | Guide la paracentèse (repérer les vaisseaux épigastriques au Doppler) |
| Hydronéphrose | Reins (sonde courbe) | Dilatation des cavités pyélocalicielles (grades léger à sévère) | Kystes parapyéliques ; vessie pleine (refaire après la vidange) |
| Volume vésical | Sus-pubienne, 2 plans | Volume ≈ L × l × H × 0,52 | Ascite, kyste ovarien |
| TVP proximale | Fémorale commune, fémorale et poplitée (sonde linéaire) | Veine non compressible (examen en 2 ou 3 points) | Un examen négatif chez un patient à probabilité élevée exige une échographie formelle (veines distales) |
| AAA | Aorte abdominale, de l’épigastre à la bifurcation | Diamètre > 3 cm (paroi externe à paroi externe) | Gaz intestinaux, obésité ; ne permet pas d’exclure une rupture |
| Tissus mous | Sonde linéaire | Abcès (collection anéchogène, Doppler périphérique) vs cellulite (« pavés ») | Ganglion, vaisseau (toujours Doppler avant l’incision) |
Hypotension inexpliquée : approche RUSH simplifiée
Procédures guidées
- Accès veineux : périphérique difficile, voie centrale (jugulaire interne, fémorale), PICC. Un guidage en temps réel réduit les ponctions artérielles et les pneumothorax ; c’est une norme de pratique pour les voies jugulaires internes.
- Thoracentèse : repérer le site au chevet (ou en temps réel), avec le patient dans la même position que pour la ponction.
- Paracentèse : poche la plus large, à distance des vaisseaux épigastriques inférieurs (Doppler).
- Ponction articulaire (genou), drainage d’abcès, ponction lombaire chez le patient obèse (repérer la ligne médiane et les épineuses).
Lignes B et insuffisance cardiaque : perles
- Dyspnée + lignes B bilatérales diffuses + épanchements pleuraux + VCI pléthorique : forte probabilité d'insuffisance cardiaque aiguë. La performance est supérieure à celle de la radiographie pulmonaire.
- Les lignes B diminuent en quelques heures sous diurétiques : utile pour suivre la décongestion.
- Profil A (lignes A bilatérales) + dyspnée : penser à l'EP, à la MPOC ou à l’asthme. On recherche une TVP.
Formation, documentation et limites
- Messages clés :
- L’écho au chevet montre en temps réel ce qui se passe chez le patient. C’est un complément à un examen physique de sensibilité et de spécificité imparfaites.
- Elle aide à orienter et prioriser les investigations et le traitement, et modifie parfois le niveau d’urgence.
- Respecter ses limites et celles de l’outil. Un examen « non concluant » n’exclut rien.
- Elle doit être intégrée à l’ensemble du raisonnement clinique.
- Documenter au dossier : la question posée, les fenêtres obtenues, les résultats (positif, négatif, indéterminé) et la conduite. Archiver les images si possible.
- Formation : cours d’introduction (p. ex. CPoCUS, EDE), puis supervision d’un nombre minimal d’examens et maintien des compétences. Une certification est souvent exigée par les établissements pour les privilèges.
- Orienter vers une échocardiographie formelle pour toute anomalie significative (valvulopathie, FE à préciser, masse), ou si le POCUS est techniquement limité.
Consulter
Consulter en cardiologie si :
- UrgentÉpanchement avec signes de tamponnade (collapsus diastolique OD/VD : péricardiocentèse) — garde, immédiatement.
- UrgentVG hypocontractile chez un patient en choc — garde, immédiatement.
- Semi-urgentDysfonction VG nouvellement découverte (confirmée à l’échocardiographie formelle) — ≤ 28 jours.
À préparer : question posée, fenêtres obtenues, images archivées, signes vitaux, examen formel demandé.
Consulter aux soins intensifs si :
- UrgentVD dilaté, septum en « D », patient instable (EP massive : thrombolyse à discuter) — immédiatement.
Consulter en chirurgie vasculaire si :
- UrgentAorte > 3 cm avec hypotension ou douleur (rupture possible) — garde, immédiatement.
- UrgentAAA > 70 mm (confirmé à l’imagerie formelle) — garde, même jour.
- Semi-urgentAAA de 50–70 mm (confirmé à l’imagerie formelle) — ≤ 28 jours.
- ÉlectifAAA de 31–49 mm (confirmé à l’imagerie formelle) — ≤ 3 mois si 45–49 mm ; ≤ 12 mois si 31–44 mm.
Consulter en chirurgie générale si :
- UrgentLiquide libre abdominal avec contexte hémorragique (hémopéritoine soupçonné) — garde, immédiatement.
Pièges et perles
- 💡 Poser une question précise avant de poser la sonde. L’examen « pour voir » augmente les faux positifs.
- La VCI aux extrêmes est informative : très petite et collabable, ou large et fixe. Entre les deux, elle ne l’est pas.
- Un glissement pleural présent exclut un pneumothorax à cet endroit (VPN proche de 100 %). Son absence n’est pas spécifique.
- Ne pas retarder une échographie ou une imagerie formelle indiquée en raison d’un POCUS rassurant.
Références
- Canadian Point of Care Ultrasound Society (CPoCUS) — formations et certification
- International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound (Volpicelli et coll., Intensive Care Med, 2012)
- Recommendations on the Use of Ultrasound Guidance for Central and Peripheral Vascular Access in Adults (Society of Hospital Medicine, J Hosp Med, 2019)
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Cardiologie.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Chirurgie vasculaire.