En bref : Toute pneumonie avec un épanchement significatif (> 1 cm en décubitus latéral ou à l’échographie) ou qui ne répond pas aux antibiotiques mérite une ponction pleurale échoguidée. Le pH pleural est l’examen clé : pH ≤ 7,2, pus franc ou Gram/culture positifs = drain thoracique (petit calibre, ≤ 14 F). Une collection résiduelle malgré le drain se traite par tPA + DNase intrapleuraux (MIST-2) ; l’échec mène à la chirurgie (VATS). Antibiotiques couvrant les anaérobies, pendant au moins 2 semaines après le drainage et la défervescence (souvent 2 à 6 semaines). Le score RAPID estime le pronostic.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Sepsis ou choc avec épanchement : drainage urgent de la source.
- Fièvre qui persiste > 48–72 h sous antibiotiques adéquats pour une pneumonie : chercher un épanchement compliqué.
- Pus franc ou liquide trouble à l’aspiration.
- Épanchement cloisonné à l’échographie, épaississement et rehaussement pleuraux à la TDM (« split pleura »).
- Patient âgé, dénutri, insuffisant rénal, infection acquise à l’hôpital : pronostic plus sombre (RAPID élevé).
✅ À faire maintenant
- Échographie pleurale au chevet : volume, cloisons, échogénicité, site sûr.
- Ponction échoguidée : aspect (pus ?), pH à l’analyseur de gaz (seringue héparinée, sans air, sans lidocaïne), glucose, LDH, protéines, cellularité, Gram et culture (aussi en flacons d’hémoculture), ± BAAR et cytologie selon le contexte.
- En même temps : glucose, LDH et protéines sériques ; hémocultures, FSC, CRP, créatinine, urée, albumine.
- TDM thoracique avec contraste si l’échographie est limitée ou si l’évolution est lente.
- Revoir les anticoagulants avant la ponction et le drain.
💊 Premières ordonnances
- Infection communautaire : ceftriaxone 2 g IV q24h + métronidazole 500 mg PO ou IV q12h, ou selon le guide local d’antibiothérapie ; relais PO par amoxicilline-clavulanate 875/125 mg PO BID (DFGe < 30 : 500/125 mg BID).
- Infection acquise à l’hôpital ou après une chirurgie : pipéracilline-tazobactam 4,5 g IV q6h (ajuster si DFGe < 40) ; ajouter la vancomycine si SARM possible (dosage selon le protocole local).
- Allergie grave aux bêta-lactamines : schéma selon le guide local d’antibiothérapie ou l’infectiologie.
- Pas d’aminoside (pénétration et activité pleurales faibles) ; macrolide seulement si une bactérie atypique est soupçonnée.
- Analgésie (drain douloureux), prophylaxie de la TEV, nutrition (supplément, consultation en nutrition si albumine basse).
📞 Appeler ou orienter si
- Pneumologie adulte : Épanchement important avec fièvre ou doute d’empyème
- Chirurgie thoracique : Sepsis persistant malgré drain et fibrinolytique
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
🔗 Ressources et raisonnement
🧭 Raisonnement clinique Pneumonie et ses imitateurs · Épanchement pleural
Évaluation
Quand ponctionner
- Épanchement > 1 cm à la radiographie en décubitus latéral ou à l’échographie (> 2 cm à la TDM) chez un patient atteint de pneumonie (AATS 2017).
- Pneumonie qui ne répond pas, fièvre ou sepsis persistants, épanchement qui augmente.
- La ponction seule ne traite pas un épanchement compliqué : un drain est nécessaire.
Analyse du liquide pleural
| Paramètre | Seuil | Signification |
|---|---|---|
| Aspect | Pus franc | Empyème : drain |
| pH | ≤ 7,2 | Épanchement compliqué probable : drain |
| pH | 7,2–7,4 | Risque intermédiaire : drain si LDH > 900 UI/L et éléments de soutien (fièvre, grand volume, glucose ≤ 4,0 mmol/L, cloisons, rehaussement pleural) |
| pH | ≥ 7,4 | Faible risque : antibiotiques, surveiller |
| Glucose (si pH non disponible) | < 3,3 mmol/L (BTS) ; < 2,2 mmol/L (AATS) | Épanchement compliqué probable |
| LDH | > 1000 UI/L (AATS) ; > 900 UI/L (BTS) | Inflammation pleurale intense |
| Gram ou culture | Positifs | Infection pleurale : drain |
⚖️ Divergence entre lignes directrices (BTS 2023 vs AATS 2017) : la BTS utilise un seuil de glucose de < 3,3 mmol/L quand le pH n’est pas disponible et une LDH > 900 UI/L ; l’AATS retient < 2,2 mmol/L (40 mg/dL) et > 1000 UI/L. On suit la BTS, plus récente, et le pH prime toujours.
Classification
| Stade | Caractéristiques | Conduite |
|---|---|---|
| Épanchement non compliqué | Liquide clair, pH > 7,2, glucose normal, Gram/culture négatifs | Antibiotiques seuls, surveillance |
| Épanchement compliqué | pH ≤ 7,2 ou glucose bas ou Gram/culture positifs, souvent cloisonné | Drain + antibiotiques |
| Empyème | Pus dans la plèvre | Drain + antibiotiques ; fibrinolytique ou chirurgie si drainage incomplet |
Score RAPID (pronostic)
| Lettre | Élément | 0 | 1 | 2 |
|---|---|---|---|---|
| R (rénal) | Urée (mmol/L) | < 5 | 5–8 | > 8 |
| A (âge) | Années | < 50 | 50–70 | > 70 |
| P (purulence) | Liquide | Purulent | Non purulent | — |
| I (infection) | Source | Communautaire | Nosocomiale | — |
| D (diète) | Albumine (g/L) | ≥ 27 | < 27 | — |
- 0–2 : risque faible ; 3–4 : intermédiaire ; 5–7 : élevé de décès à 3 mois. La BTS suggère de l’utiliser pour stratifier le risque et éclairer la discussion, pas pour choisir le traitement.
Prise en charge
Drainage
- Drain de petit calibre (≤ 14 F), guidé par l’échographie, rinçages réguliers au salin selon le protocole (voir Fiche Épanchement pleural et drain thoracique).
- Radiographie et échographie de contrôle ; TDM si l’évolution est lente.
- Collection loculée difficile d’accès : drain guidé par la radiologie interventionnelle.
Fibrinolytique intrapleural
- Indication : collection résiduelle malgré un drain fonctionnel, chez un patient qui ne s’améliore pas.
- Schéma de MIST-2 : tPA 10 mg + DNase 5 mg intrapleuraux BID × 3 j (6 doses), drain clampé 1 h après chaque instillation ; tPA 5 mg possible si le risque de saignement est élevé (BTS 2023).
- MIST-2 : moins d’opacité pleurale à J7, moins de recours à la chirurgie et séjour plus court qu’avec le placebo ; tPA seul ou DNase seule : inefficaces. Streptokinase : non recommandée.
⚠️ Recommandation actuelle (BTS 2023) : drain de petit calibre en 1re intention ; tPA + DNase pour une collection résiduelle après l’arrêt du drainage ; la chirurgie précoce n’est pas préférée au drain pour le traitement initial ; VATS plutôt que thoracotomie si une chirurgie est nécessaire.
Chirurgie
- Échec du drain et du fibrinolytique (sepsis persistant, collection résiduelle), empyème organisé ou poumon trappé : VATS (débridement, décortication) selon l’état du patient.
- L’AATS (2017) suggère la VATS en 1re ligne dans l’empyème au stade fibrinopurulent chez le patient opérable : discuter tôt avec la chirurgie thoracique.
Antibiothérapie
- Couverture anaérobie systématique (même si cultures négatives) ; adapter à la culture.
- Durée : ≥ 2 semaines après le drainage et la défervescence (AATS 2017), souvent 2 à 6 semaines selon le germe, la qualité du drainage et la réponse.
- Relais oral dès que le patient est stable, la source contrôlée et l’agent actif par voie orale (voir Fiche Relais oral et durée des antibiotiques).
Algorithme
Consulter
Consulter en pneumologie si :
- UrgentÉpanchement important avec fièvre ou doute d’empyème (ou SpO₂ < 90 %) — pneumologue de garde.
- Semi-urgentCollection résiduelle malgré le drain (fibrinolytique intrapleural) — pendant le séjour.
- Semi-urgentÉpanchement non résolu ou de cause incertaine (tuberculose, cancer) — pendant le séjour.
À préparer : échographie et TDM, résultats pleuraux (aspect, pH, glucose, LDH, Gram, culture), hémocultures, antibiotiques et dates, débit du drain, anticoagulants, score RAPID.
Consulter en chirurgie thoracique si :
- UrgentSepsis persistant malgré drain et fibrinolytique — même jour.
- Semi-urgentEmpyème organisé ou poumon trappé (VATS, décortication) — pendant le séjour.
Consulter en radiologie interventionnelle si :
- Semi-urgentCollection loculée inaccessible au chevet (drain guidé par imagerie) — pendant le séjour.
Consulter en infectiologie si :
- Semi-urgentGerme résistant, culture inhabituelle ou allergie complexe (choix et durée de l’antibiothérapie) — pendant le séjour.
Suivi et congé
- Congé : afébrile, drain retiré, relais PO toléré, date de fin d’antibiotique écrite.
- Radiographie (± échographie) de contrôle environ 4–6 semaines après le congé ; épaississement pleural résiduel fréquent.
- Suivi en pneumologie si épanchement résiduel ou étiologie incertaine (bronchoscopie, néoplasie sous-jacente chez le fumeur).
- Vaccination (pneumocoque, influenza) ; santé dentaire (anaérobies d’origine buccale), cessation tabagique, nutrition.
- Consulter de nouveau si la fièvre, la douleur ou la dyspnée reviennent.
Pièges et perles
- pH mesuré sur l’analyseur de gaz, pas sur bandelette ; la lidocaïne, l’air et l’héparine en excès faussent le résultat. Le pus franc ne se met pas dans l’analyseur.
- Le Proteus et certains pus peuvent donner un pH faussement élevé ; l’aspect et le Gram priment.
- Ponction seule répétée au lieu d’un drain : retard au traitement.
- Pas d’antibiotique intrapleural ; pas d’aminoside.
- Fièvre persistante sous antibiotiques : c’est une question de drainage, rarement d’antibiotique.
- Penser au cancer et à la tuberculose si l’évolution est atypique.
Voir aussi
- Fiche Épanchement pleural et drain thoracique (critères de Light, technique et soins du drain).
- Fiche Pneumonie (antibiothérapie empirique, gravité).
- Fiche POCUS (échographie pleurale).
- Fiche Relais oral et durée des antibiotiques.
Références
- Roberts ME, Rahman NM, Maskell NA et coll. British Thoracic Society Guideline for pleural disease. Thorax 2023;78(11):1143–1156 (résumé) ; texte intégral : Thorax 2023;78(Suppl 3):s1–s42.
- Shen KR, Bribriesco A, Crabtree T et coll. The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the management of empyema. J Thorac Cardiovasc Surg 2017;153(6):e129–e146. doi:10.1016/j.jtcvs.2017.01.030
- Rahman NM, Maskell NA, West A et coll. Intrapleural use of tissue plasminogen activator and DNase in pleural infection (MIST2). N Engl J Med 2011;365(6):518–526.
- Rahman NM, Kahan BC, Miller RF et coll. A clinical score (RAPID) to identify those at risk for poor outcome at presentation in patients with pleural infection. Chest 2014;145(4):848–855.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Pneumologie.