En bref : Avant de remplacer, on identifie la cause (surtout un médicament) : sans elle, la réplétion échoue. La voie orale est privilégiée si le tube digestif fonctionne et que le patient n’est pas instable. On corrige le Mg en premier quand le K ou le Ca résistent. On vérifie la fonction rénale avant de donner du K, du Mg ou du phosphate, et on contrôle les taux après chaque réplétion. Les doses ci-dessous sont des repères tirés de sources publiques : le protocole local de l’établissement et la pharmacie prévalent.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Changements ECG, arythmie, tétanie, convulsions, QT long : voie IV et moniteur
- K < 2,5 mmol/L, symptômes, ischémie cardiaque ou digoxine : KCl IV
- PO₄ < 0,32 mmol/L (1 mg/dL), surtout avec faiblesse, sevrage ventilatoire difficile, rhabdomyolyse ou hémolyse
- Dénutrition, alcoolisme, apport nul > 5–10 j : syndrome de réalimentation
✅ À faire maintenant
- Chercher la cause (diurétiques, IPP, diarrhée, réalimentation, insuline, alcool)
- Créatinine et diurèse avant K, Mg ou PO₄ ; doser K, Mg, PO₄ ensemble ; Ca ionisé
- Contrôles : K 1 h après une perfusion IV, ≥ 2 h après une dose PO ; Mg et PO₄ 2 h après la perfusion (ou le lendemain si déficit léger)
- Hypocalcémie avec convulsions, QT long ou arythmie : aviser le patron, moniteur
- K < 2,5, Mg < 0,4 ou PO₄ < 0,4 mmol/L : ordonnance individualisée
💊 Premières ordonnances
- KCl 20–40 mEq PO par dose (répéter selon le contrôle) ; IV 10 mEq/100 mL en 1 h (périphérique ≤ 10 mEq/h) ; jamais de bolus
- MgSO₄ : 0,50–0,74 → 2–4 g IV ; < 0,50 → 4–6 g IV (≤ 2 g/h) ; dose réduite (1–2 g) si ClCr < 45
- Ca symptomatique : gluconate de calcium 1–2 g (10–20 mL à 10 %) dans 50–100 mL de D5 % en 10 min, sous ECG (corriger le Mg)
- PO₄ 0,32–0,61 : 15–21 mmol IV en 4 h ; < 0,32 : 30 mmol IV en 6–8 h (≤ 10 mmol/h ; −50 % si insuffisance rénale)
- Réalimentation : thiamine 200–300 mg PO die avant de nourrir et pendant les 10 premiers jours
📞 Appeler ou orienter si
- Soins intensifs : Hypocalcémie avec convulsions, QT long ou arythmie ; voie centrale requise
- Endocrinologie : Hypocalcémie franchement symptomatique ou Ca corrigé < 1,6 mmol/L
- Néphrologie : Déficit sévère ou symptomatique en insuffisance rénale ou dialyse
- Nutrition clinique : Haut risque de syndrome de réalimentation
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
🔗 Ressources et raisonnement
🧠 Raisonnement Curbsiders #537 — Hyperkaliémie et hypokaliémie
🧭 Raisonnement clinique Hypokaliémie · Hypocalcémie · Hypophosphatémie
Principes
- Chercher la cause : diurétiques, IPP, diarrhée, vomissements, réalimentation, insuline, alcool, insuffisance rénale.
- Voie orale si le patient mange et que le tube digestif fonctionne. IV si déficit sévère, symptômes, changements ECG, arythmie, ischémie cardiaque, digoxine ou voie orale impossible.
- Insuffisance rénale ou oligurie : réduire les doses de K, Mg et phosphate, et les espacer (protocoles « faible dose » si ClCr < 45 mL/min ; phosphate réduit de 50 %).
- Les déficits sont souvent associés (K, Mg, PO₄) : alcoolisme, ACD, réalimentation, diarrhée.
- Contrôle : K 1 h après une perfusion IV et ≥ 2 h après une dose PO ; Mg et PO₄ environ 2 h après la fin de la perfusion (ou le lendemain matin pour un déficit léger). - Certains protocoles automatiques espacent les contrôles (lendemain matin après une dose PO ; K 6 h après la dose IV ; Mg et PO₄ 24 h après l’IV) : à réserver aux déficits légers ; contrôler plus tôt si le déficit est sévère.
- Protocole automatique de réplétion (infirmier ou préimprimé) : en général non applicable si créatinine > 120 µmol/L ou ClCr < 30 mL/min, diurèse < 30 mL/h, dialyse, acidocétose diabétique ; certains protocoles excluent aussi le poids < 45 kg et l’alcalose (pH > 7,45). Le médecin est avisé si K < 2,5, Mg < 0,4 ou PO₄ < 0,4 mmol/L.
- Déficits combinés : si PO₄ < 0,90 mmol/L, certains protocoles commencent par le PO₄, car le choix du sel (phosphate de K ou de Na) dépend du K et le phosphate de K apporte déjà du potassium.
Paliers de réplétion (K, Mg, PO₄)
Repères d’un protocole de réplétion chez l’adulte avec fonction rénale normale ; hors critères (voir Principes) ou valeurs critiques : ordonnance individualisée. Corriger le PO₄ d’abord s’il est < 0,90 mmol/L.
| Taux (mmol/L) | PO / TNG | IV |
|---|---|---|
| Potassium | ||
| 3,1–3,5 | KCl 20 mmol tid × 3 doses (60 mmol) | Périph. : KCl 10 mmol/100 mL en 1 h × 2 sacs (20 mmol) Centrale : 20 mmol/100 mL en 1 h × 1, ECG |
| 2,5–3,0 | IV en général | Périph. : × 4 sacs (40 mmol) Centrale : × 2 sacs |
| < 2,5 | Aviser le médecin | Périph. : × 6 sacs (60 mmol) Centrale : × 3 sacs |
| Magnésium | ||
| 0,55–0,80 | Mg élémentaire 250 mg qid × 4 doses (1 000 mg/j) | MgSO₄ 2 g/100 mL en 2 h |
| 0,40–0,54 | IV en général | MgSO₄ 4 g/250 mL en 4 h |
| < 0,40 | Aviser le médecin | MgSO₄ 6 g/250 mL en 6 h |
| Phosphate | ||
| 0,60–0,90 | Phosphore élémentaire 500 mg tid × 3 doses (≈ 48 mmol/j) | 15 mmol en 2–3 h |
| 0,40–0,59 | IV en général | 30 mmol en 4–5 h |
| < 0,40 | Aviser le médecin | 45 mmol en 6–7 h |
- Phosphate IV : phosphate de K si K bas, de Na si K normal ou élevé (seuils : voir la section Phosphate). Avec le phosphate de K, au moins 3 h et 250 mL par 15 mmol en périphérie (K ≤ 10 mEq/h).
- Contrôles : K 1 h après une dose IV ; Mg et PO₄ environ 2 h après la perfusion ; lendemain matin si réplétion PO d’un déficit léger.
Dilution et vitesse d’administration
| Électrolyte | Dose et dilution | Durée / débit | Remarques |
|---|---|---|---|
| Gluconate de calcium 10 % | 1–2 g (10–20 mL) dans 50–100 mL de D5 % | 10 min, sous ECG | 1 g ≈ 2,2 mmol de Ca élémentaire ; répéter si symptômes |
| Réplétion non urgente : 1 g dans 100 mL de NaCl 0,9 % ; 2 g dans 250 mL | 1 g en 1 h ; 2 g en 2 h | Patient asymptomatique, Ca ionisé modérément bas | |
| Perfusion : 10 g (100 mL) dans 1 L de NaCl 0,9 % ou D5 % | 50–100 mL/h, ajuster selon le Ca | Après le bolus, jusqu’à correction de la cause | |
| Chlorure de calcium | 1 g | ≥ 10 min | Voie centrale (nécrose si extravasation), soins intensifs/urgence ; 1 g ≈ 6,8 mmol de Ca, environ 3 fois le gluconate |
| 0,5–1 g dans 250 mL (selon le protocole local) | 2 h | Voie centrale seulement | |
| Sulfate de magnésium | 2 g dans 50–100 mL de NaCl 0,9 % ou D5 % (concentration ≤ 20 %) | 1–2 h (max 1 g/30 min) | 1 g ≈ 4 mmol (8 mEq) de Mg |
| 4 g dans 250 mL ; 6 g dans 250 mL | 4 h ; 6 h (≈ 1 g/h) | Hypomagnésémie modérée à sévère, patient stable | |
| Phosphate de potassium | 15 mmol PO₄ dans 250 mL | 3–4 h (≈ 4–5 mmol/h ; max 7–10 mmol/h) | Apporte ≈ 22 mEq de K (4,4 mEq de K par 3 mmol de PO₄) : en périphérie, K ≤ 10 mEq/h, donc ≥ 3 h |
| 30 mmol PO₄ dans 250–500 mL | 5–8 h | Apporte ≈ 44 mEq de K ; 250 mL = solution concentrée, préférer 500 mL en périphérie | |
| Phosphate de sodium | 15 mmol PO₄ dans 250 mL | 3 h | Apporte ≈ 20 mEq de Na (4 mEq de Na par 3 mmol de PO₄) |
| 30 mmol PO₄ dans 250 mL | 4 h | Apporte ≈ 40 mEq de Na | |
| KCl | 10 mEq dans 100 mL (sac prémélangé, eau stérile ou NaCl 0,9 %) | 1 h | Périphérique : 10 mEq/h, veine de gros calibre |
| 20 mEq dans 100 mL (voie centrale) | 1 h | 20 mEq/h au maximum, sous ECG continu |
- En restriction hydrique, le volume de dilution peut être réduit par voie centrale (solutions plus concentrées) : suivre le protocole local et la pharmacie.
Potassium
- Voir la fiche Potassium (hyper/hypokaliémie) pour la prise en charge complète.
- PO :
- KCl (comprimé à libération prolongée, solution ou sachet) : p. ex. 20–40 mEq par dose, répétée selon le contrôle ; une déplétion légère se corrige souvent avec 60–80 mEq/j pendant quelques jours. Le KCl est préférable si déplétion en chlore (vomissements, diurétiques).
- Bicarbonate ou citrate de K : utile en acidose métabolique.
- IV si hypokaliémie sévère (< 2,5 mmol/L), symptômes, arythmie, ischémie cardiaque, digoxine ou PO impossible.
- Au-delà de 10 mEq/h en périphérie : douleur et phlébite ; au-delà de 20 mEq/h : risque d’hyperkaliémie de rebond.
Magnésium
- Voir la fiche Magnésium. Valeur normale : environ 0,75–1,2 mmol/L (1,5–2,4 mEq/L).
| Mg sérique (mmol/L) | MgSO₄ IV (fonction rénale normale) | ClCr < 45 mL/min |
|---|---|---|
| 0,50–0,74 | 2–4 g (2 g en 1 h, × 1–2) | 1–2 g en 1 h |
| < 0,50 ou symptômes | 4–6 g (2 g en 1 h, × 2–3) ; aviser le médecin | 2 g en 1 h, puis contrôle |
- Débit maximal : 1 g/30 min. Insuffisance rénale sévère : ne pas dépasser 20 g en 48 h et surveiller le Mg (monographie). Avant chaque dose : réflexes, fréquence respiratoire ≥ 16/min et diurèse adéquate ; gluconate de calcium à portée de main.
- Hypocalcémie avec hypomagnésémie : MgSO₄ 6 g (24 mmol) dans 500 mL sur 24 h.
- PO : oxyde ou autre sel de magnésium en doses fractionnées (diarrhée fréquente), jusqu’à environ 1 000 mg de Mg élémentaire par jour si fonction rénale normale ; peu efficace pour un déficit important.
Calcium
- Corriger pour l’albumine ou, mieux, mesurer le calcium ionisé.
- Corriger le Mg d’abord si bas.
- Symptomatique (tétanie, convulsions, QT long) ou Ca corrigé < 1,9 mmol/L : gluconate de calcium 10–20 mL à 10 % (1–2 g) dans 50–100 mL de D5 % en 10 min sous ECG, à répéter jusqu’à disparition des symptômes, puis perfusion (tableau) et Ca de contrôle.
- Patient stable, asymptomatique : carbonate de calcium PO (avec vitamine D si carence ; calcitriol si hypoparathyroïdie ou IRC avancée).
- Ne pas mélanger le calcium et le bicarbonate ou le phosphate dans la même voie (précipitation). ECG continu sous digoxine.
Phosphate
- Valeur normale : environ 0,80–1,45 mmol/L (2,5–4,5 mg/dL).
| Phosphate sérique | Conduite |
|---|---|
| 0,62–0,79 mmol/L, asymptomatique | PO : comprimé de 250 mg de phosphore (8 mmol), p. ex. 2 comprimés (16 mmol) ; au Canada, comprimé effervescent de 500 mg de phosphore (≈ 16 mmol ; ≈ 20 mmol de Na et 3 mmol de K) ; total ≈ 1 mmol/kg/j (max 80 mmol/j) en 3–4 doses |
| 0,32–0,61 mmol/L | PO si toléré ; sinon 15–21 mmol IV en 4 h |
| < 0,32 mmol/L ou symptômes (faiblesse, sevrage ventilatoire difficile, rhabdomyolyse, hémolyse) | 30 mmol IV en 6–8 h ; répéter selon le contrôle ; passer au PO quand > 0,65 mmol/L |
- Les durées courtes (2 h, 4 h, 6 h) conviennent au phosphate de Na ; avec le phosphate de K, le K apporté (≈ 22 mEq par 15 mmol) impose ≥ 3 h par 15 mmol en périphérie (K ≤ 10 mEq/h) et une dilution ≥ 250 mL par 15 mmol (voir le tableau de dilution).
- Choix du sel : phosphate de K si K bas ; phosphate de Na si K élevé. Le seuil varie : K < 3,5 mmol/L pour le phosphate de K selon certains protocoles locaux, K < 4 (sources publiées) ; phosphate de Na si K > 4–4,5 mmol/L. Entre 3,5 et 4,5, tenir compte de la fonction rénale et du K déjà prescrit.
- Débit : environ 3 mmol/h recommandé, maximum 7–10 mmol/h en périphérie (15 mmol en 2 h ≈ 7,5 mmol/h, à la limite haute).
- Prudence en insuffisance rénale (réduire la dose de 50 %) et si hypercalcémie (précipitation phosphocalcique). Obésité (> 130 % du poids idéal) : utiliser le poids ajusté pour les doses en mmol/kg.
- Contrôle environ 2 h après la perfusion (ou le lendemain si déficit léger).
⚠️ Syndrome de réalimentation (NICE CG32) — risque élevé si IMC < 16, perte de poids > 15 % en 3–6 mois, apport nul > 10 jours ou K, PO₄, Mg bas avant de nourrir ; ou 2 critères parmi IMC < 18,5, perte > 10 %, apport nul > 5 jours, alcool ou insuline, chimiothérapie, antiacides, diurétiques. Donner thiamine 200–300 mg/j PO avant et pendant les 10 premiers jours ; débuter à ≤ 10 kcal/kg/j et augmenter sur 4–7 jours ; suppléer K, PO₄ et Mg ; doser Mg et PO₄ chaque jour au début.
Consulter
Consulter aux soins intensifs si :
- UrgentHypocalcémie avec convulsions, QT long ou arythmie — immédiatement (moniteur).
- UrgentVoie centrale requise (chlorure de calcium, KCl > 10 mEq/h) — même jour, sous moniteur.
Consulter en endocrinologie si :
- UrgentHypocalcémie franchement symptomatique ou Ca corrigé < 1,6 mmol/L — garde, même jour.
- Semi-urgentHypocalcémie 1,6–1,9 mmol/L peu ou pas symptomatique — ≤ 10 jours.
Consulter en néphrologie si :
- UrgentDéficit sévère ou symptomatique en insuffisance rénale ou dialyse — garde, même jour.
Consulter en nutrition clinique si :
- UrgentHaut risque de syndrome de réalimentation (critères ci-dessus) — avant de débuter ou de reprendre l’alimentation.
Consulter le pharmacien si :
- Semi-urgentPatient hors protocole automatique (IR, oligurie, dialyse, ACD) — même jour, ordonnance individualisée.
- Semi-urgentDivergence de dose avec le protocole local (ou dilution concentrée en restriction hydrique) — pendant le séjour.
À préparer : K, Mg, PO₄, Ca ionisé, créatinine et diurèse, ECG, doses déjà données, médicaments en cause, voie d’accès.
Pièges et perles
- Une hypokaliémie qui ne répond pas = hypomagnésémie jusqu’à preuve du contraire (« HypoK = HypoMg ») : la réplétion de K seule peut échouer.
- Le phosphate de K « cache » du potassium : additionner le K des deux sources.
- Le KCl IV concentré est un médicament à haut risque : jamais de bolus IV direct.
- L'insuline, les β₂-agonistes et l’alcalose font entrer K et PO₄ dans les cellules : le taux peut baisser après un traitement d’ACD ou de bronchospasme.
- Les valeurs anglo-saxonnes sont souvent en mg/dL ou en mEq/L : convertir (Mg : 1 mmol/L = 2 mEq/L = 2,43 mg/dL ; PO₄ : 1 mmol/L = 3,1 mg/dL).
Références
- Baxter Corporation. Monographie de produit — Sulfate de magnésium injectable BP 49,3 % (Canada). Révision 25 juill. 2025. pdf.hres.ca/dpd_pm/00081237.PDF (1 g ≈ 4,06 mmol ; dilution ≤ 20 % ; ≤ 20 g/48 h si IR sévère ; surveillance)
- Orlando Health. Adult Electrolyte Replacement Protocols (rév. 2017), publié par Surgical Critical Care Evidence-Based Medicine Guidelines. surgicalcriticalcare.net (doses par paliers de K, Mg, PO₄ et Ca ionisé ; débits maximaux ; délais de contrôle ; protocoles faible dose si ClCr < 45 mL/min)
- Castro D, Sharma S. Hypokalemia. StatPearls, NCBI Bookshelf ; mis à jour le 19 janv. 2025. NBK482465
- Kaur J, Castro D. Hypophosphatemia. StatPearls, NCBI Bookshelf ; mis à jour le 12 févr. 2024. NBK493172
- Society for Endocrinology Clinical Committee. Emergency Endocrine Guidance: Acute Hypocalcaemia (adult patients). 2013. PDF
- NICE. Nutrition support for adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition (CG32), 2006, mis à jour 2017 — section refeeding. nice.org.uk/guidance/cg32
- Ministry of Health, Kingdom of Saudi Arabia. Adults Electrolyte Replacement Therapy Protocol. PDF (critères d’exclusion ; paliers de KCl, MgSO₄ et phosphate IV ; concentrations et débits maximaux périphérique/central ; teneur en Na et en K des phosphates ; gluconate de calcium 1–2 g dans 100–250 mL en 1–2 h ; Mg élémentaire PO 240–1 000 mg/j)
- Fresenius Kabi Canada. Monographie — Potassium Phosphates Injection USP. 16 déc. 2024. PDF (3 mmol de phosphore et 4,4 mEq de K par mL ; dilution obligatoire)
- Phosphate Sandoz Effervescent Tablets — notice patient (emc, rév. sept. 2024). PDF (1,936 g de phosphate monosodique ≈ 16 mmol, soit 500 mg de phosphore ; 20,4 mmol de Na et 3,1 mmol de K par comprimé)
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Endocrinologie.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Néphrologie.