En bref : Tester seulement une diarrhée bien installée (≥ 3 selles non formées/24 h) sans autre cause, sans laxatif. Au 1er épisode : vancomycine 125 mg PO QID × 10 j ou fidaxomicine 200 mg PO BID × 10 j ; le métronidazole n’est plus un traitement de 1re intention. Forme compliquée (iléus, choc, mégacôlon) : vancomycine 500 mg PO/TNG QID + métronidazole 500 mg IV q8 h, chirurgie et infectiologie. Toujours cesser ou réduire l’antibiotique en cause, l’IPP et les laxatifs.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Hypotension ou choc, lactate élevé, iléus, mégacôlon toxique (côlon > 6 cm), perforation, péritonite.
- Sévère : GB ≥ 15 × 10⁹/L, créatinine > 1,5 × la base, T > 38,5 °C.
- L’iléus peut masquer la diarrhée ; leucocytose inexpliquée sous antibiotiques.
✅ À faire maintenant
- Tester seulement si ≥ 3 selles non formées/24 h, sans laxatif ni autre cause.
- Isolement contact renforcé ; lavage des mains à l’eau et au savon.
- Sévère ou compliquée : FSC, créatinine, lactate, albumine, TDM abdominale ; pas de coloscopie si fulminante.
- Pas de test de guérison.
💊 Premières ordonnances
- Cesser l’antibiotique en cause, l’IPP et les laxatifs ; pas d’antipéristaltiques.
- 1er épisode : vancomycine 125 mg PO QID × 10 j ou fidaxomicine 200 mg PO BID × 10 j.
- Compliquée : vancomycine 500 mg PO ou TNG QID + métronidazole 500 mg IV q8 h ; iléus : vancomycine rectale 500 mg dans 100 mL NS q6 h (avis spécialisé).
- 1re récidive : fidaxomicine 200 mg PO BID × 10 j.
- Hydratation (cristalloïde IV selon la volémie) ; KCl et MgSO₄ selon les valeurs : voir Réplétion électrolytique.
📞 Appeler ou orienter si
- Microbiologie médicale et infectiologie : ICD compliquée ou fulminante
- Chirurgie générale : Mégacôlon toxique, perforation ou péritonite ; choc réfractaire, lactate > 5 mmol/L ou détérioration
- Soins intensifs : Hypotension ou choc
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
🔗 Ressources et raisonnement
📘 Protocoles Antibiothérapie empirique · fiche guides locaux · INESSS — Infection à Clostridioides difficile
🧭 Raisonnement clinique Fièvre et infection chez le patient hospitalisé · Diarrhée · Colite
Définitions
| Catégorie | Critères (INESSS 2025 ; guide local d’antibiothérapie 2023) |
|---|---|
| Légère à modérée | Diarrhée sans toxicité systémique, GB < 15 × 10⁹/L, créatinine stable |
| Sévère | ≥ 1 : GB ≥ 15 × 10⁹/L, créatinine > 1,5 × la base (guide local : ou > 130 µmol/L), T > 38,5 °C, difficulté à maintenir l’hydratation, colite sévère |
| Compliquée / fulminante | ≥ 1 : hypotension ou choc, lactate élevé, iléus, mégacôlon toxique, perforation, péritonite |
| Récidive | Symptômes nécessitant un traitement < 12 semaines (8 semaines selon certaines sources) après la guérison d’un épisode traité adéquatement |
Facteurs de risque
- Antibiotiques (surtout dans les 3 derniers mois). Selon le guide local d’antibiothérapie (2023) :
| Risque élevé | Risque moyen | Risque faible |
|---|---|---|
| Clindamycine, fluoroquinolones, céphalosporines 2e–4e génération, carbapénèmes | Amoxicilline ± clavulanate, ampicilline, céphalosporines 1re génération, macrolides, pénicilline, pipéracilline-tazobactam | Aminosides, doxycycline, TMP-SMX, nitrofurantoïne, fosfomycine, linézolide, métronidazole, vancomycine, daptomycine, rifampicine, tigécycline |
- Âge ≥ 65 ans, fragilité, hospitalisation ou CHSLD, IPP, chirurgie digestive, immunosuppression, MII, antécédent d’ICD.
Diagnostic
- Ne tester que si diarrhée bien installée, compatible, sans autre cause évidente (laxatifs, gavage, effet secondaire). Cesser les laxatifs depuis ≥ 48 h si possible.
- Algorithme en 2 étapes : GDH ou TAAN (PCR), puis toxines ; ou GDH + toxines, puis TAAN si discordance.
- GDH/TAAN positif + toxines négatives : colonisation possible ; décider selon la clinique.
- Le TAAN seul ne distingue pas colonisation et infection.
- Pas de test de guérison ni de dépistage à la fin du traitement : la bactérie persiste souvent dans les selles.
- Pas de test chez le patient asymptomatique ni sur selles formées.
- Forme sévère ou compliquée : FSC, créatinine, lactate, albumine ; TDM abdominale (épaississement colique, mégacôlon, perforation). Éviter la coloscopie en cas de colite fulminante.
- Traitement empirique acceptable si forme sévère ou compliquée suspectée ou délai important pour le résultat.
Prise en charge
Mesures générales
- Isolement (précautions de contact renforcées) et lavage des mains à l’eau et au savon : le gel alcoolisé ne détruit pas les spores. Nettoyage au chlore.
- Cesser l’antibiotique en cause dès que possible ; sinon passer à un agent à moindre risque.
- Cesser les IPP si l’indication est faible ; cesser les laxatifs ; revoir les opioïdes.
- Éviter les antipéristaltiques (lopéramide, diphénoxylate) en phase aiguë, sévère ou compliquée.
- Hydratation et correction des électrolytes (K, Mg).
Doses
Germes à couvrir : C. difficile toxinogène (traitement empirique seulement si forme sévère ou compliquée suspectée).
| Situation | 1er choix | Alternative | Remarques |
|---|---|---|---|
| 1er épisode (léger à sévère) | Vancomycine 125 mg PO QID × 10 j | Fidaxomicine 200 mg PO BID × 10 j | Fidaxomicine : moins de récidives ; préférer si risque de récidive élevé |
| Métronidazole | Seulement si vancomycine et fidaxomicine inaccessibles, forme légère : 500 mg PO TID × 10 j | Ne pas répéter (neurotoxicité) ; non recommandé pour les récidives | |
| Compliquée / fulminante | Vancomycine 500 mg PO ou TNG QID + métronidazole 500 mg IV q8 h | Fidaxomicine + métronidazole IV | Iléus : ajouter vancomycine par voie rectale 500 mg dans 100 mL NS q6 h en lavement de rétention (avis spécialisé). Revenir à 125 mg QID et cesser le métronidazole quand l’iléus est résolu |
| 1re récidive | Fidaxomicine 200 mg PO BID × 10 j | Vancomycine 125 mg PO QID × 10 j (si le 1er épisode a été traité au métronidazole) ; ou vancomycine dégressive | Fidaxomicine prolongée (guide local) : 200 mg BID × 5 j, puis 200 mg q2 j × 20 j |
| ≥ 2e récidive | Vancomycine dégressive-pulsée (ci-dessous) | Fidaxomicine 200 mg BID × 10 j ou schéma prolongé | Avis infectiologie ou gastro ; TMF après ≥ 2 récidives (≥ 3e épisode) |
- Vancomycine dégressive-pulsée (INESSS) : 125 mg PO QID × 7 j, puis BID × 7 j, puis DIE × 7 j, puis q2 j × 7 j, puis q3 j × 14 j (≈ 6 semaines).
- Aucun ajustement rénal : la vancomycine PO et la fidaxomicine ne sont presque pas absorbées.
- Fidaxomicine : médicament d’exception RAMQ (code AI582) : ≥ 1 facteur de risque de récidive (≥ 65 ans, immunosuppression grave), 1re récidive ou allergie à la vancomycine.
- ⚠️ Recommandation actuelle (INESSS 2025, IDSA 2021) : le métronidazole n’est plus un traitement de 1re intention, même pour une forme légère ; la fidaxomicine est privilégiée pour la 1re récidive.
- ⚠️ Recommandation actuelle (2025) : le bézlotoxumab (anticorps antitoxine B) recommandé par l’IDSA 2021 en prévention des récidives n’est plus commercialisé.
- Probiotiques : non recommandés pour traiter ou prévenir l’ICD (INESSS 2025).
Forme compliquée : signes chirurgicaux
- Choc réfractaire, lactate > 5 mmol/L, mégacôlon toxique (côlon > 6 cm), perforation, péritonite, détérioration malgré 24–48 h de traitement maximal.
- Options : colectomie subtotale ou iléostomie de dérivation avec lavage colique ; la mortalité augmente si la chirurgie est retardée.
Antibiothérapie concomitante obligatoire
- Si un épisode d’ICD survient pendant une antibiothérapie nécessaire : traiter 10 jours ; ne pas prolonger au-delà si la réponse clinique est adéquate (INESSS 2025).
⚖️ Divergence entre lignes directrices (guide local 2023 vs INESSS 2025) : le guide local (adapté de l’INESSS 2017) propose, selon les facteurs de risque de récidive, de poursuivre la vancomycine 125 mg PO die pendant l’antibiothérapie concomitante, jusqu’à 5 jours après au maximum. L’INESSS 2025, plus récent, traite 10 jours sans prolonger si la réponse clinique est adéquate. On suit l’INESSS (plus récent). La prolongation reste une option selon les facteurs de risque et l’avis de l’infectiologie.
Prophylaxie secondaire
- Pas de prophylaxie primaire chez un patient sans antécédent d’ICD.
- Nouvel antibiotique systémique dans les 3 à 6 mois suivant un épisode : selon le guide local d’antibiothérapie (2023), vancomycine 125 mg PO die pendant l’antibiothérapie et jusqu’à 5 jours après si haut risque de récidive :
- ≥ 65 ans ou immunosupprimé avec ICD récente (90 j) ;
- ICD sévère ou fulminante récente (90 j) ;
- ICD récidivante.
- Avis spécialisé recommandé dans ce contexte (INESSS), surtout si récidives multiples : voir Consulter.
Consulter
Consulter en infectiologie si :
- UrgentICD compliquée ou fulminante (choc, iléus, mégacôlon, perforation) — garde, d’emblée.
- Semi-urgentICD récidivante, surtout dès la 2e récidive (vancomycine dégressive-pulsée, TMF ; ou gastro-entérologie) — pendant le séjour ; en externe ≤ 10 jours.
- Semi-urgentAntibiotique nécessaire peu après une ICD (dans les 3 à 6 mois ; prophylaxie par vancomycine à discuter) — pendant le séjour.
À préparer : nombre et dates des épisodes, traitements reçus et réponse, résultats GDH/TAAN/toxines, FSC, créatinine (et valeur de base), lactate, albumine, TDM, antibiotiques en cours et leur indication.
Consulter en chirurgie générale si :
- UrgentMégacôlon toxique, perforation ou péritonite — garde, immédiatement.
- UrgentChoc réfractaire, lactate > 5 mmol/L ou détérioration (malgré 24–48 h de traitement maximal) — garde, immédiatement ; ne pas retarder la colectomie.
Consulter aux soins intensifs si :
- UrgentHypotension ou choc (ICD fulminante) — immédiatement.
Algorithme de traitement
Suivi et congé
- Amélioration attendue en 48–72 h ; la diarrhée peut persister jusqu’à 2 semaines. Pas de contrôle de selles.
- Enseigner les signes de récidive (retour de la diarrhée dans les 8–12 semaines) et le lavage des mains au savon à domicile.
- Inscrire l’antécédent d’ICD au dossier : il oriente le choix des antibiotiques futurs et la prophylaxie.
- Réévaluer l’indication de l’IPP au congé.
Pièges et perles
- Un patient sous laxatifs ou gavage avec selles molles : ne pas tester d’emblée.
- Leucocytose inexpliquée chez un patient hospitalisé sous antibiotiques, même sans diarrhée importante : penser ICD (iléus possible).
- L'iléus peut masquer la diarrhée dans les formes fulminantes : ne pas se fier au nombre de selles.
- Ne pas traiter une colonisation (TAAN positif, toxines négatives, pas de diarrhée significative).
- La vancomycine IV n’atteint pas le côlon : elle est inutile pour l’ICD.
Outils publics de l’Estrie
Documents publics de Santé Québec – Estrie-CHUS, résumés dans nos mots. Les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.
📄 Outil public de l’Estrie — GPR-IF-001 : Guide de pratique : infection à Clostridioides difficile (2026)
- Tester seulement une diarrhée établie (plusieurs selles liquides par jour) ; précautions contact E, hygiène des mains à l’eau et au savon.
- 1er épisode : vancomycine 125 mg PO QID × 10 j, ou fidaxomicine 200 mg BID × 10 j si risque de récidive (65 ans et plus, immunosuppression) ; forme compliquée : vancomycine 500 mg PO QID + métronidazole 500 mg IV q8h, avis chirurgical si iléus.
- Récidive : fidaxomicine (préférée) ou vancomycine ; à partir de la 2e, vancomycine en paliers, infectiologie, microbiote (Rebyota) ; cesser les antibiotiques et laxatifs non essentiels, réévaluer l’IPP.
Résumé dans nos mots. Source : Santé Québec – Estrie-CHUS, GPR-IF-001. Les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.
📄 Outil public de l’Estrie — DIR-PCI-002 : Directive : pratiques de base et précautions additionnelles (2026-07)
- Pratiques de base pour tous : hygiène des mains, étiquette respiratoire, ÉPI selon le risque d’exposition.
- Contact (blouse, gants) ; « contact + » pour le C. difficile : lavage des mains à l’eau et au savon et désinfectant sporicide ; gouttelettes (masque) ; aérienne (chambre à pression négative, N95).
- Désinfection terminale au départ ou à la levée des précautions, selon l’équipe de prévention des infections.
Résumé dans nos mots. Source : Santé Québec – Estrie-CHUS, DIR-PCI-002. Les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.
Références
- GPR-IF-001 — Guide de pratique : infection à Clostridioides difficile (Santé Québec – Estrie-CHUS, 2026 ; document public)
- DIR-PCI-002 — Directive : pratiques de base et précautions additionnelles (Santé Québec – Estrie-CHUS, 2026-07 ; document public)
- Guide d’usage optimal : traitement de la diarrhée ou de la colite associée à C. difficile (INESSS, 2025)
- Guide d’utilisation des antibiotiques, guide local d’antibiothérapie, 7e éd., 2023 (section « Utilisation des antibiotiques et Clostridioides difficile »).
- Clinical Practice Guideline: 2021 Focused Update on Management of Clostridioides difficile Infection in Adults (IDSA/SHEA, 2021)
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Microbiologie médicale et infectiologie.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Chirurgie générale.