En bref : Les urgences digestives qui tuent sont l'hémorragie digestive, la cholangite, la perforation, l'ischémie mésentérique, l'occlusion avec strangulation ou volvulus, la pancréatite sévère, l'insuffisance hépatique aiguë et la colite fulminante ou le mégacôlon toxique. On stabilise d’abord (ABC, deux voies IV, liquides, hémocultures), on cherche les signes péritonéaux et le choc, on demande tôt un lactate et un TDM avec contraste, et on appelle rapidement la chirurgie, la gastro-entérologie ou la radiologie d’intervention. Les fiches détaillées du Carnet sont citées pour chaque urgence.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Hypotension, tachycardie, défense ou rigidité, douleur disproportionnée (ischémie).
- Fièvre + ictère + douleur HCD (± confusion, choc) : cholangite.
- Hématémèse ou méléna avec instabilité ; encéphalopathie avec RNI prolongé sans hépatopathie connue.
- Distension, arrêt des gaz, vomissements fécaloïdes ; cæcum > 12 cm ; dilatation colique avec colite (mégacôlon toxique).
- Pile bouton dans l’œsophage ; vomissements suivis de douleur thoracique (Boerhaave).
- Âgé, immunosupprimé, diabétique, sous corticoïdes : présentation atténuée.
✅ À faire maintenant
- ABC, 2 voies IV, signes vitaux, liquides.
- FSC, électrolytes, urée, créatinine, glucose, lipase, bilan hépatique, INR, lactate, groupe et compatibilité, hémocultures, β-hCG, AU, ECG.
- TDM abdominopelvien avec contraste (angio-TDM si ischémie) ; échographie si biliaire.
- Penser aux causes extra-abdominales (IM inférieur, ACD, ectopique).
- Insuffisance hépatique aiguë possible : NAC IV si ingestion d’acétaminophène possible.
💊 Premières ordonnances
- Hémorragie haute non variqueuse : IPP IV (pantoprazole ou ésoméprazole, dose selon le protocole local), transfusion restrictive, seuil Hb 70–80 g/L (80 selon le consensus 2019 ; plus élevé si maladie CV). Varices : viser Hb 70–80, vasoactif (octréotide IV en bolus puis perfusion × 2–5 j, dose selon le protocole local) + ceftriaxone 1 g IV die.
- Cholangite : pipéracilline-tazobactam 4 g IV q8h.
- Ischémie mésentérique : HNF IV bolus 80 U/kg (ou 5000 U) puis 18–20 U/kg/h, ajustée au TCA ou à l’anti-Xa (protocole local).
- Colite MII sévère : méthylprednisolone 60 mg IV die ; ICD fulminante : vancomycine 500 mg PO/NG qid + métronidazole 500 mg IV q8h.
- Ogilvie sans ischémie ni perforation, après échec du traitement de soutien : néostigmine 2 mg IV lent sous monitorage.
- Analgésie précoce par opioïdes (doses de départ : voir Analgésie).
📞 Appeler ou orienter si
- Gastro-entérologie : Hémorragie digestive aiguë ; cholangite ; impaction alimentaire ou corps étranger œsophagien ; ingestion de caustique ; colite aiguë grave sur MII ; hépatite aiguë sévère ou insuffisance hépatique aiguë ; volvulus du sigmoïde ou Ogilvie réfractaire
- Chirurgie générale : Péritonite, perforation ou occlusion avec strangulation ; mégacôlon toxique, ICD fulminante ou volvulus du cæcum
- Chirurgie vasculaire : Ischémie mésentérique soupçonnée
- Soins intensifs : Choc ou instabilité malgré la réanimation
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
🔗 Ressources et raisonnement
🧠 Raisonnement Curbsiders #510 — Diverticulite pour l’hospitaliste
📞 Consulter Consulter en gastro-entérologie si : · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe
🧭 Raisonnement clinique Douleur abdominale · Perforation et péritonite · Diverticulite compliquée
Reconnaître l’urgence
- Signaux d’alarme : hypotension, tachycardie, douleur disproportionnée à l’examen (ischémie), défense ou rigidité, fièvre avec ictère, hématémèse ou méléna avec instabilité, encéphalopathie avec INR élevé, distension abdominale avec arrêt des gaz et selles, vomissements fécaloïdes.
- Patient âgé, immunosupprimé, sous corticostéroïdes ou diabétique : présentation atténuée (peu de douleur, pas de fièvre). Seuil bas pour le TDM.
- Bilan initial : FSC, électrolytes, urée, créatinine, glucose, lipase, bilan hépatique, INR, lactate, groupe et compatibilité, hémocultures si fièvre, β-hCG, analyse d’urine, ECG (IM inférieur), gaz si choc.
- Imagerie : TDM abdominopelvien avec contraste IV pour la plupart des urgences ; échographie si suspicion biliaire ; radiographie debout (air libre, niveaux) si TDM non disponible rapidement.
Tableau des urgences
| Urgence | Indices | Examen clé | Premiers gestes | Fiche |
|---|---|---|---|---|
| Hémorragie digestive haute | Hématémèse, méléna, urée ↑ | Gastroscopie < 24 h (< 12 h si varices) | 2 voies IV, transfusion restrictive (seuil Hb 70–80 g/L, plus élevé si maladie CV ; varices : viser 70–80), IPP IV ; varices : vasoactif (octréotide) + ceftriaxone 1 g IV die | Hémorragies digestives |
| Hémorragie digestive basse | Hématochézie | Angio-TDM si saignement important | Exclure une source haute (urée élevée, instabilité) | Hémorragies digestives |
| Cholangite | Charcot : fièvre, ictère, douleur HCD ; Reynolds : + confusion, choc | Échographie, bilan hépatique | Hémocultures, pipéracilline-tazobactam 4 g IV q8h (ou 3 g IV q6h ; CHLM, cholangite sévère), CPRE ≤ 48 h (< 24 h si choc septique) | Voies biliaires |
| Pancréatite aiguë | Douleur épigastrique transfixiante, lipase > 3 × N | TDM non systématique : si doute ou absence d’amélioration après 48–72 h | Ringer lactate modéré (pas d’hydratation agressive), analgésie, alimentation orale dans les 24–48 h ; pas d’antibiotique prophylactique | Pancréatite aiguë |
| Ischémie mésentérique | Douleur hors de proportion avec l’examen, FA, athérosclérose ; aucun test de laboratoire assez fiable | Angio-TDM sans délai | Anticoagulation pleine dose (héparine non fractionnée IV), liquides, chirurgie vasculaire ou générale immédiate | Ischémie mésentérique |
| Occlusion intestinale | Douleur colique, vomissements, distension, arrêt des gaz | TDM | NPO, tube nasogastrique, liquides, K ; chirurgie si strangulation | Occlusion intestinale |
| Volvulus (sigmoïde, cæcum) | Âgé, constipé, institutionnalisé ; distension massive | TDM (« grain de café ») | Sigmoïde : détorsion endoscopique puis chirurgie élective ; cæcum : chirurgie | Occlusion intestinale |
| Perforation (ulcère, diverticule) | Douleur brutale, défense, air libre | TDM | NPO, IPP IV, antibiotiques, chirurgie | — |
| Pseudo-obstruction colique (Ogilvie) | Distension colique sans obstacle, post-op, âgé alité | TDM ; cæcum > 12 cm ou dilatation > 6 j = risque d’ischémie ou de perforation | Corriger K, Mg, cesser opioïdes et anticholinergiques, mobiliser ; si échec : néostigmine 2 mg IV lent sous monitorage (atropine prête) ; décompression endoscopique | — |
| Colite fulminante, mégacôlon toxique | MII : > 6 selles sanglantes/j + tachycardie, fièvre, anémie ou VS ↑ (Truelove-Witts) ; C. difficile compliquée : choc, iléus, mégacôlon | Radiographie, TDM | MII : méthylprednisolone 60 mg IV die (ou hydrocortisone 100 mg IV q6h), thromboprophylaxie, gastro et chirurgie dès l’admission ; ICD fulminante : vancomycine 500 mg PO/NG qid + métronidazole 500 mg IV q8h | Infection à C. difficile |
| Insuffisance hépatique aiguë | RNI prolongé + encéphalopathie sans hépatopathie connue | Bilan hépatique, acétaminophène sérique, sérologies virales, toxiques | Consultation en hépatologie et orientation immédiate vers un centre de greffe ; N-acétylcystéine IV si ingestion d’acétaminophène possible ; glucose | Stéatose et lésions hépatiques |
| Encéphalopathie hépatique | Cirrhose, confusion, astérixis | Chercher le déclencheur : infection, saignement, K, médicaments | Lactulose titré (2–3 selles/j), rifaximine | Encéphalopathie hépatique |
| Péritonite bactérienne spontanée | Cirrhose avec ascite, fièvre, douleur, encéphalopathie | Paracentèse : PMN ≥ 250/mm³ | Céphalosporine de 3e génération IV (ceftriaxone ; pipéracilline-tazobactam si résistance élevée), albumine 1,5 g/kg J1 et 1 g/kg J3 (dans les 6 h du diagnostic) | — |
| Impaction alimentaire, corps étranger | Dysphagie aiguë, hypersalivation, incapacité d’avaler la salive | Endoscopie (radiographie si objet radio-opaque) | Endoscopie émergente (idéalement < 2 h, au plus tard < 6 h) si obstruction complète, pile ou objet pointu dans l’œsophage ; sinon < 24 h | — |
| Ingestion de caustique | Brûlures orales, dysphagie, stridor | Endoscopie ou TDM précoce selon la gastro-entérologie | Pas de vomissement provoqué ni de neutralisation, NPO, voies aériennes ; Centre antipoison | — |
| Rupture œsophagienne (Boerhaave) | Douleur thoracique après vomissements, emphysème sous-cutané | TDM avec contraste oral hydrosoluble | NPO, antibiotiques à large spectre, chirurgie thoracique | Douleur thoracique et SCA |
⚠️ Recommandation actuelle (consensus international/CAG 2019 ; WGO 2026 ; ASGE 2021) : hémorragie haute non variqueuse, seuil transfusionnel 70–80 g/L (80 selon le consensus 2019) ; hydrocortisone 100 mg IV q6h (et non q8h) ; CPRE ≤ 48 h pour la cholangite, < 24 h si choc septique.
Algorithme
Consulter
Consulter en gastro-entérologie si :
Stabiliser d’abord (ABC, 2 voies IV, liquides) ; l’endoscopie se fait après la réanimation.
- UrgentHémorragie digestive aiguë — garde ; gastroscopie < 24 h (< 12 h si varices).
- UrgentCholangite — garde ; CPRE ≤ 48 h (< 24 h si choc septique).
- UrgentImpaction alimentaire ou corps étranger œsophagien — garde ; endoscopie idéalement < 2 h (au plus tard < 6 h) si obstruction complète, pile ou objet pointu ; sinon < 24 h.
- UrgentIngestion de caustique — garde, même jour ; endoscopie ou TDM précoce.
- UrgentColite aiguë grave sur MII (avec la chirurgie dès l’admission) — garde, même jour.
- UrgentHépatite aiguë sévère ou insuffisance hépatique aiguë (ALT > 500 ; RNI prolongé + encéphalopathie) — garde, même jour ; centre de greffe sans délai si encéphalopathie.
- UrgentVolvulus du sigmoïde ou Ogilvie réfractaire (détorsion ou décompression endoscopique) — garde, même jour.
À préparer : signes vitaux et leur évolution, Hb, RNI, lactate, lipase, bilan hépatique, groupe et compatibilité, imagerie faite, anticoagulants et antiplaquettaires, heure du dernier repas, niveau de soins.
Consulter en chirurgie générale si :
- UrgentPéritonite, perforation ou occlusion avec strangulation — immédiatement.
- UrgentMégacôlon toxique, ICD fulminante ou volvulus du cæcum — immédiatement.
Consulter en chirurgie vasculaire si :
- UrgentIschémie mésentérique soupçonnée (avec la chirurgie générale ; angio-TDM sans délai) — immédiatement.
Consulter aux soins intensifs si :
- UrgentChoc ou instabilité malgré la réanimation — immédiatement.
Pièges et perles
- Ischémie mésentérique : un abdomen souple n’exclut pas le diagnostic, et aucun test de laboratoire (lactate compris) n’est assez fiable. Une douleur « hors de proportion avec l’examen » est une ischémie jusqu’à preuve du contraire : angio-TDM sans délai (WSES).
- Opioïdes : l’analgésie précoce ne masque pas le diagnostic et ne retarde pas la chirurgie. On traite la douleur.
- Toujours penser aux causes extra-abdominales : IM inférieur, pneumonie basale, acidocétose diabétique, torsion testiculaire ou ovarienne, grossesse ectopique, zona.
- Chez le cirrhotique qui décompense, chercher systématiquement saignement, PBS et infection (paracentèse diagnostique, même sans fièvre).
- Une pile dans l’œsophage impose une endoscopie émergente : idéalement < 2 h, au plus tard < 6 h (ESGE).
- Vérifier le niveau de soins avant les interventions invasives chez l’âgé frêle.
Références
- Hôpital Charles-LeMoyne. Guide d’antibiothérapie (7e éd., mai 2023), « Infection du système digestif communautaire (sévère) », p. 104 : cholangite — pipéracilline-tazobactam 4 g IV q8h ou 3 g IV q6h ; alternative méropénem 1 g IV q8h.
- Buxbaum JL, Buitrago C, Lee A et coll. ASGE guideline on the management of cholangitis. Gastrointest Endosc 2021;94(2):207-221. doi:10.1016/j.gie.2020.12.032. PDF — CPRE ≤ 48 h ; < 24 h si choc septique.
- Barkun AN, Almadi M, Kuipers EJ et coll. Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding : Guideline Recommendations From the International Consensus Group. Ann Intern Med 2019;171(11):805-822. doi:10.7326/M19-1795. PDF (CAG) — transfusion si Hb < 80 g/L (plus élevé si maladie CV), endoscopie < 24 h.
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- Fiches du Carnet : « Hémorragies digestives », « Voies biliaires – lithiase et cholécystite », « Pancréatite aiguë », « Occlusion intestinale », « Infection à Clostridioides difficile », « Encéphalopathie hépatique », « Cirrhose », « Stéatose et lésions hépatiques ».
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Gastroentérologie.