En bref : Le diagnostic repose sur la TDM abdominopelvienne avec contraste IV, qui distingue la diverticulite simple de la compliquée (abcès, perforation, fistule, occlusion ; Hinchey modifiée). Chez l'immunocompétent avec diverticulite simple, le traitement est souvent ambulatoire et sans antibiotique (essais DIABOLO et AVOD ; ASCRS 2020, AGA 2021). Antibiotiques si immunosuppression, fragilité, sepsis, signes de gravité ou maladie compliquée. Abcès > 3–4 cm : drainage percutané ; péritonite : chirurgie urgente. Coloscopie à 6–8 semaines après une forme compliquée ou en l’absence de coloscopie de qualité récente.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Défense généralisée, rigidité, air libre : péritonite (Hinchey III–IV) ; chirurgie urgente.
- Sepsis ou choc, lactate élevé.
- Immunosuppression (greffe, chimiothérapie, corticostéroïdes au long cours, biologiques) : présentation trompeuse, perforation plus fréquente.
- Pneumaturie, fécalurie, pertes vaginales fécaloïdes : fistule. Vomissements, distension : occlusion.
- Pas d’amélioration après 48–72 h : abcès ou complication ; refaire la TDM.
✅ À faire maintenant
- FSC, ions, créatinine, CRP, lactate si sepsis, hémocultures si fièvre ou sepsis ; β-hCG si en âge de procréer ; analyse d’urine.
- TDM abdominopelvienne avec contraste IV (sauf si épisode typique déjà documenté au scan et forme légère).
- Classer : simple ou compliquée ; Hinchey ; taille de l’abcès.
- Chirurgie générale d’emblée si péritonite, perforation libre ou instabilité.
💊 Premières ordonnances
- Analgésie : acétaminophène 1 g PO/IV q6h (max 4 g/j ; 3 g/j si âgé, hépatopathie, dénutrition) ; opioïde à faible dose au besoin (p. ex. hydromorphone 0,5–1 mg PO q4h PRN chez l’âgé). Limiter les AINS.
- Simple, immunocompétent, sans critère de gravité : pas d’antibiotique, diète liquide puis progressive.
- Hospitalisé avec antibiotique : ceftriaxone 1–2 g IV q24h + métronidazole 500 mg IV/PO q12h (q8h aussi utilisé).
- Grave ou nosocomial : pipéracilline-tazobactam 4,5 g IV q6–8h (ajuster si ClCr < 40).
- Soluté, NPO si chirurgie possible ou occlusion ; prophylaxie de la TVP.
📞 Appeler ou orienter si
- Chirurgie générale : Péritonite ou perforation libre ; diverticulite compliquée ou réfractaire au traitement initial
- Soins intensifs : Choc septique
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
🔗 Ressources et raisonnement
🧭 Raisonnement clinique Perforation et péritonite · Diverticulite compliquée
Diagnostic
- Douleur de la fosse iliaque gauche (côlon sigmoïde ; droite plus fréquente chez les Asiatiques), fièvre, leucocytose, altération du transit. Le tableau clinique seul se trompe souvent : imager le 1er épisode.
- TDM avec contraste IV : examen de choix (épaississement pariétal, infiltration de la graisse, diverticules ; abcès, air extraluminal, fistule). Échographie : option si la TDM est contre-indiquée ou en grossesse ; IRM en appoint.
- Diagnostic différentiel : néoplasie colique (mimique majeure), colite ischémique, MII, appendicite, pyélonéphrite, colique néphrétique, torsion ou grossesse ectopique.
Classification de Hinchey modifiée
| Stade | Description | Conduite habituelle |
|---|---|---|
| 0 | Diverticulite clinique légère | Ambulatoire |
| Ia | Inflammation péricolique limitée, phlegmon | Simple : ambulatoire possible |
| Ib | Abcès péricolique ou mésocolique | Antibiotiques ; drainage si > 3–4 cm |
| II | Abcès pelvien, à distance ou rétropéritonéal | Antibiotiques + drainage percutané |
| III | Péritonite purulente généralisée | Chirurgie urgente |
| IV | Péritonite fécale | Chirurgie urgente |
Prise en charge
Simple ou compliquée
| Forme | Définition | Traitement |
|---|---|---|
| Simple | Inflammation localisée sans complication | Ambulatoire, souvent sans antibiotique si immunocompétent |
| Compliquée | Abcès, perforation, fistule, occlusion ou sténose | Hospitalisation, antibiotiques, avis chirurgical ± drainage |
Antibiotique ou non (diverticulite simple)
- Observation sans antibiotique : immunocompétent, non fragile, tolère la voie orale, douleur contrôlée, suivi possible. Pas plus de complications ni de récidives qu’avec antibiotiques (AVOD, DIABOLO).
- Antibiotiques selon l’AGA : immunosuppression (recommandés), fragilité ou comorbidités, vomissements ou symptômes réfractaires, CRP > 140 mg/L, leucocytes > 15 × 10⁹/L, collection liquidienne ou long segment atteint à la TDM.
Critères d’hospitalisation
- Diverticulite compliquée ; sepsis.
- Intolérance orale, douleur non contrôlée par voie orale.
- Immunosuppression, comorbidités importantes, fragilité, âge avancé avec soutien insuffisant.
- Échec du traitement ambulatoire (pas d’amélioration à 48–72 h).
Antibiothérapie (adultes)
| Contexte | Schéma | Remarques |
|---|---|---|
| Ambulatoire | Amoxicilline-clavulanate 875/125 mg PO BID | ClCr < 30 : 500/125 mg PO BID |
| Ambulatoire, allergie | Ciprofloxacine 500 mg PO BID + métronidazole 500 mg PO BID–TID ; ou TMP-SMX 800/160 mg PO BID + métronidazole | Quinolone : tendinopathie, QT, C. difficile ; TMP-SMX : ajuster en IRC, kaliémie |
| Hospitalisé, non grave | Ceftriaxone 1–2 g IV q24h + métronidazole 500 mg IV/PO q12h | Relais PO dès l’amélioration |
| Grave, sepsis, nosocomial | Pipéracilline-tazobactam 4,5 g IV q6–8h ; ou méropénem 1 g IV q8h | Ajuster en IRC |
| Option | Ertapénem 1 g IV q24h | 500 mg q24h si ClCr ≤ 30 |
| Allergie sévère aux bêta-lactams | Ciprofloxacine 400 mg IV q12h + métronidazole 500 mg IV q12h | Voir la fiche sur l’allergie à la pénicilline |
- Durée : 4 à 7 jours pour une forme simple ; 4 jours après un contrôle de la source (drainage, chirurgie) adéquat si l’évolution est bonne.
- Diète : liquides clairs au début, puis progression selon la tolérance.
Abcès et chirurgie
- Abcès < 3 cm : antibiotiques seuls.
- Abcès > 3–4 cm accessible : drainage percutané guidé par imagerie + antibiotiques.
- Chirurgie urgente : péritonite (Hinchey III–IV), perforation libre, échec du drainage ou du traitement médical, choc. Le type d’intervention relève du chirurgien.
- Chirurgie élective : décision individualisée (récidives fréquentes nuisant à la qualité de vie, fistule, sténose, immunosuppression, abcès antérieur) ; le nombre d’épisodes seul ne suffit pas.
Algorithme
Consulter
Consulter en chirurgie générale si :
- UrgentPéritonite ou perforation libre (Hinchey III–IV, choc) — chirurgien de garde, immédiatement.
- UrgentDiverticulite compliquée ou réfractaire au traitement initial (abcès, occlusion, pas d’amélioration à 48–72 h) — chirurgien de garde, même jour.
- ÉlectifRécidives fréquentes confirmées au TDM — ≤ 3 mois.
- ÉlectifFistule ou sténose diverticulaire — consultation externe en chirurgie générale.
À préparer : rapports de TDM (actuel et antérieurs), signes vitaux, FSC, CRP, lactate, créatinine, antibiotiques reçus, comorbidités et immunosuppression.
Consulter en radiologie interventionnelle si :
- Semi-urgentAbcès diverticulaire > 3–4 cm accessible — pendant le séjour, en accord avec la chirurgie.
Consulter en gastro-entérologie si :
- ÉlectifColoscopie après diverticulite (forme compliquée, ou pas de coloscopie de qualité depuis 1 an) — 6 à 8 semaines après l’épisode.
- Semi-urgentSignes d’alarme ou image suspecte de néoplasie (anémie ferriprive, rectorragie, perte de poids, masse) — coloscopie sans attendre 6–8 semaines.
Consulter aux soins intensifs si :
- UrgentChoc septique — immédiatement.
Suivi et congé
- Ambulatoire : réévaluation à 48–72 h (téléphone ou clinique) ; revenir si fièvre, douleur croissante, vomissements, incapacité à boire.
- Antibiotiques : terminer la durée prévue ; relais PO dès l’amélioration clinique et la tolérance orale.
- Coloscopie à 6–8 semaines (ou après la résolution, selon le plus tardif) après une forme compliquée ou si aucune coloscopie de qualité dans la dernière année ; plus tôt si signes d’alarme.
- Drain percutané : suivi radiologique et chirurgical ; réévaluer l’indication d’une chirurgie élective.
- Prévention : diète riche en fibres, activité physique, perte de poids si obésité, arrêt du tabac, moins de viande rouge ; limiter AINS et opioïdes si possible. Noix, graines, maïs et maïs soufflé sont permis.
- Mésalamine, probiotiques et rifaximine : non recommandés pour prévenir les récidives.
Pièges et perles
- Toute « diverticulite » sans imagerie au 1er épisode peut être un cancer ou une autre colite : imager, puis coloscopie au besoin.
- L’immunosupprimé (y compris sous corticostéroïdes) a peu de signes et perfore davantage : antibiotiques, imagerie et avis chirurgical précoces.
- L’absence d’antibiotique est réservée à la forme simple prouvée à la TDM chez l’immunocompétent.
- Pas d’amélioration à 48–72 h : penser abcès, perforation couverte, fistule ; refaire la TDM.
- Le nombre de récidives ne dicte plus à lui seul la colectomie élective.
- Interdire les noix et les graines n’a aucun fondement.
Voir aussi
- Fiche Douleur abdominale aiguë (adulte).
- Fiche Hémorragies digestives (saignement diverticulaire).
- Fiche Occlusion intestinale.
- Fiche Urgences en gastro-entérologie.
Références
- Hall J, Hardiman K, Lee S et coll. The American Society of Colon and Rectal Surgeons clinical practice guidelines for the treatment of left-sided colonic diverticulitis. Dis Colon Rectum 2020;63(6):728–747. doi:10.1097/DCR.0000000000001679
- Peery AF, Shaukat A, Strate LL. AGA Clinical Practice Update on Medical Management of Colonic Diverticulitis: Expert Review. Gastroenterology 2021;160(3):906–911.
- Daniels L, Ünlü Ç, de Korte N et coll. Randomized clinical trial of observational versus antibiotic treatment for a first episode of CT-proven uncomplicated acute diverticulitis (DIABOLO). Br J Surg 2017;104(1):52–61.
- Chabok A, Påhlman L, Hjern F et coll. Randomized clinical trial of antibiotics in acute uncomplicated diverticulitis (AVOD). Br J Surg 2012;99(4):532–539.
- Sawyer RG, Claridge JA, Nathens AB et coll. Trial of short-course antimicrobial therapy for intraabdominal infection (STOP-IT). N Engl J Med 2015;372(21):1996–2005.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Chirurgie générale, Gastro-entérologie.