En bref : Les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase (IAChE : donépézil, rivastigmine, galantamine) et la mémantine ont un effet symptomatique modeste sur la cognition et la fonction. En CHSLD, la question est surtout de savoir quand les cesser : stade avancé, absence de bénéfice, effets indésirables (bradycardie, syncope, perte de poids). L’arrêt se fait graduellement, avec un plan de surveillance et la possibilité de reprendre. Ils n’ont pas d’effet sur le délirium et ne traitent pas l’agitation.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Bradycardie, syncope, chute inexpliquée sous IAChE (surtout avec un bêtabloquant, la digoxine ou un bloqueur calcique non dihydropyridine).
- Anorexie, nausées, vomissements, perte de poids.
- Incontinence urinaire nouvelle, hypersalivation, rêves vifs ou insomnie.
- Agitation, hallucinations ou baisse de vigilance dans la semaine suivant l’arrêt : réaction de sevrage possible.
✅ À faire maintenant
- Revoir l’indication (Alzheimer, TNC mixte, Parkinson ou corps de Lewy pour les IAChE) et la date de début.
- Évaluer le bénéfice perçu par l’équipe et la famille, et la trajectoire des 6 derniers mois.
- Pouls, TA ; ECG si bradycardie ou syncope.
- Rechercher une cascade : anticholinergique ajouté pour une incontinence causée par l’IAChE.
Selon le niveau de soins
| Niveau | Conduite |
|---|---|
| A – B | Poursuivre si un bénéfice est perçu et bien toléré ; cesser si effets indésirables. Bradycardie symptomatique : arrêt et évaluation, transfert si instabilité. |
| C | Discuter l’arrêt au stade avancé ; gérer les effets indésirables sur place. |
| D | Cesser (sevrage graduel si possible) : le bénéfice n’est plus pertinent pour le confort. |
Quand et comment cesser
Envisager l’arrêt si
- Démence sévère ou terminale (dépendance complète, communication très limitée).
- Aucun bénéfice perçu, ou déclin plus rapide malgré le traitement, une fois les autres causes exclues.
- Effets indésirables, interactions à risque, incapacité ou refus de prendre le médicament.
- Décision du résident ou du représentant.
Comment
- Réduire de moitié, ou à la dose inférieure disponible, toutes les 4 semaines jusqu’à la plus petite dose, puis cesser (Reeve 2019).
- Surveiller cognition, fonction et comportement environ aux 4 semaines ; exclure un délirium, une infection ou une déshydratation devant tout changement.
- Symptômes sévères dans la 1re semaine (agitation, hallucinations, baisse de vigilance) : reprendre la dose précédente et réévaluer.
- Aggravation entre 2 et 6 semaines : discuter de la reprise de la dose précédente. Au-delà de 3 mois, l’aggravation reflète surtout l’évolution de la maladie.
- Patch de rivastigmine : vérifier qu’un seul timbre est en place (erreurs de surdose).
Famille et suivi
- Présenter l’arrêt comme un essai, réversible, et expliquer ce que l’équipe surveillera.
- Rassurer : l’arrêt ne « fait pas progresser » la maladie, mais un léger déclin peut apparaître.
- Donner un plan écrit de surveillance à l’équipe ; documenter la décision.
Pièges et perles
- IAChE + oxybutynine : effets opposés, souvent une cascade.
- Commencer un IAChE ou la mémantine pour traiter l’agitation n’est pas recommandé (CCSMH 2024).
- Une syncope ou une chute sous IAChE fait chercher une bradycardie ou un bloc.
- Au Québec, l’INESSS publie un protocole médical national sur l’ajustement de ces médicaments ; suivre l’ordonnance collective de l’établissement si elle existe.
Références
- INESSS. Protocole médical national sur l’ajustement des inhibiteurs de l’acétylcholinestérase et de la mémantine chez les personnes atteintes de troubles neurocognitifs majeurs, inesss.qc.ca.
- Reeve E, Farrell B, Thompson W, et al. Deprescribing cholinesterase inhibitors and memantine in dementia: guideline summary. Med J Aust 2019;210(4):174-9.
- Hatch S, Seitz DP, Bruneau M-A, et al. The CCSMH Canadian Clinical Practice Guidelines for Assessing and Managing BPSD. Can Geriatr J 2025;28(1).
- American Geriatrics Society. 2023 Updated AGS Beers Criteria. J Am Geriatr Soc 2023;71(7):2052-81.