En bref : Motif très fréquent ; la cause est le plus souvent bénigne (extrasystoles, tachycardie sinusale, anxiété), mais environ 4 cas sur 10 ont une cause cardiaque (fibrillation auriculaire, TSV, plus rarement tachycardie ventriculaire). Un ECG à 12 dérivations est fait à tous. Les patients avec syncope, douleur thoracique, instabilité, signes d’insuffisance cardiaque ou ECG ischémique vont à l’urgence. Sinon, on choisit le moniteur selon la fréquence des symptômes (Holter 24–48 h si quotidiens ; moniteur de 2 semaines ou d’événements si moins fréquents), avec FSC, électrolytes, créatinine et TSH.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Palpitations en cours avec instabilité : TA systolique < 90 mmHg, altération de l’état de conscience, douleur thoracique ischémique, dyspnée ou œdème pulmonaire : ambulance (911).
- Syncope ou quasi-syncope associée aux palpitations, surtout à l’effort : urgence.
- FC soutenue ≥ 150/min ou < 40/min au cabinet, ou tachycardie à complexes larges (TV jusqu’à preuve du contraire) : urgence.
- FA ou flutter nouveaux avec symptômes importants, FC > 110/min malgré le repos, ou début < 48 h chez un patient qui pourrait bénéficier d’une cardioversion : urgence.
- ECG : sus-décalage ou sous-décalage du ST, BAV du 2e degré Mobitz II ou du 3e degré, QTc ≥ 500 ms, préexcitation (WPW) avec palpitations, aspect de Brugada de type 1 : urgence ou cardiologue de garde le jour même.
- Palpitations avec intoxication (cocaïne, amphétamines), surdose de médicaments ou hyperkaliémie (K ≥ 6,5 mmol/L) : urgence.
✅ À faire maintenant
- Faire décrire : début et fin brusques (TSV) ou progressifs (sinusal) ; régulier ou irrégulier (faire taper le rythme sur la table) ; « coup manqué » ou pause (extrasystoles) ; durée, fréquence, déclencheurs (effort, position, repas, alcool), manœuvres qui arrêtent l’épisode.
- Symptômes associés : syncope, douleur, dyspnée ; antécédents cardiaques ; histoire familiale de mort subite avant 50 ans ou de cardiomyopathie.
- Substances : caféine, boissons énergisantes, alcool, nicotine, cannabis, cocaïne, stimulants ; médicaments (décongestionnants, salbutamol, lévothyroxine en excès, stimulants du TDAH, médicaments qui prolongent le QT) ; produits naturels.
- Examen : FC et TA (couchée-debout), souffle, signes d’IC, thyroïde ; regarder les données d’une montre intelligente si le patient en a (la FA y est fiable, le reste beaucoup moins).
- ECG à 12 dérivations à tous, idéalement pendant les symptômes : rythme, PR court et onde delta (WPW), QTc, HVG, ondes Q, aspect de Brugada, extrasystoles.
- Labos : FSC, électrolytes (K, Mg selon le contexte), créatinine, TSH ; glucose ; β-hCG si possible grossesse.
- Moniteur ambulatoire si l’ECG est non diagnostique et les symptômes récidivent : Holter 24 à 48 h si quotidiens ; moniteur de 2 semaines (patch) ou d’événements jusqu’à 30 jours si hebdomadaires ou moins.
💊 Premières ordonnances
- Cesser ou réduire caféine, boissons énergisantes, alcool, nicotine, décongestionnants et stimulants ; revoir la dose de lévothyroxine si la TSH est supprimée.
- Extrasystoles bénignes (cœur normal) : rassurer d’abord ; si symptômes gênants malgré cela : métoprolol 25 mg PO bid (max 100 mg bid) ou bisoprolol 2,5 mg PO die (max 10 mg), en l’absence d’asthme grave, de bradycardie ou de BAV. Alternative : diltiazem à libération prolongée 120 mg PO die.
- TSV documentée sans préexcitation : enseigner la manœuvre de Valsalva modifiée (souffler 15 s dans une seringue de 10 mL en position semi-assise, puis se coucher jambes levées) ; référer en cardiologie (ablation souvent curative).
- FA stable : voir la fiche Fibrillation auriculaire et arythmies (contrôle de la fréquence, score CHADS-65 et anticoagulation).
- Palpitations liées à l’anxiété ou au trouble panique, cœur normal et monitorage négatif : voir Anxiété et TSPT ; pas de bêtabloquant au long cours par défaut.
- Ne jamais donner de bêtabloquant ni de bloqueur calcique en cas de préexcitation (WPW) avec FA, ni de bêtabloquant dans un QT long congénital sans avis.
📞 Appeler ou orienter si
- Envoyer à l’urgence : Instabilité ; syncope ou quasi-syncope avec palpitations ; FC soutenue ≥ 150/min ou < 40/min ; FA ou flutter nouveaux mal tolérés ; ECG à risque ; intoxication aux stimulants ou K ≥ 6,5 mmol/L
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
📨 Référer : CRDS Consulter en cardiologie si : · CRDS Consulter en chirurgie vasculaire si : (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
🔗 Ressources et raisonnement
🧭 Raisonnement clinique Tachycardie à complexes fins
Causes
- Cardiaques (environ 40 %) : extrasystoles auriculaires et ventriculaires, FA et flutter, TSV (réentrée nodale, voie accessoire), TV (surtout si cardiopathie), bradyarythmies, valvulopathie, cardiomyopathie.
- Psychiatriques (environ 30 %) : trouble panique, anxiété généralisée, somatisation ; diagnostic d’exclusion, après l’ECG et au besoin le monitorage.
- Substances et médicaments : caféine, alcool (« holiday heart »), nicotine, cocaïne, amphétamines, cannabis, décongestionnants, bronchodilatateurs, hormones thyroïdiennes, stimulants du TDAH ; sevrage de bêtabloquant ou d’alcool.
- Systémiques : hyperthyroïdie, anémie, fièvre, hypovolémie, hypoglycémie, grossesse, ménopause, phéochromocytome (rare), hypokaliémie ou hypomagnésémie.
- Tachycardie sinusale inappropriée et POTS (tachycardie orthostatique posturale : hausse de FC ≥ 30/min en position debout sans hypotension) : surtout chez la jeune femme, parfois après une infection virale.
ECG et monitorage : choisir l’examen
Fréquence des symptômes Examen Quotidiens Holter 24 à 48 h Hebdomadaires Moniteur continu de 2 semaines (patch) ou moniteur d’événements Mensuels ou plus rares Moniteur d’événements jusqu’à 30 jours ; montre ou ECG de téléphone validé ; enregistreur implantable si syncope (en cardiologie) - Le moniteur de 2 semaines a le meilleur rapport rendement-coût pour des palpitations inexpliquées.
- Demander au patient de noter l’heure et les symptômes : la corrélation symptôme-rythme est l’objectif (un Holter « normal » sans symptôme pendant l’enregistrement ne règle pas la question).
- Montre intelligente : bonne détection de la FA, faux positifs fréquents ; une alerte de FA se confirme par un ECG à 12 dérivations ou un moniteur médical.
- Extrasystoles ventriculaires : demander le fardeau (% des battements) ; > 10 % justifie une échocardiographie (risque de cardiomyopathie).
Consulter
Envoyer à l’urgence si :
- UrgenceInstabilité : TA systolique < 90 mmHg, altération de l’état de conscience, douleur thoracique ischémique, œdème pulmonaire — ambulance (911)
- UrgenceSyncope ou quasi-syncope avec palpitations, surtout à l’effort
- UrgenceFC soutenue ≥ 150/min ou < 40/min, ou tachycardie à complexes larges
- UrgenceFA ou flutter nouveaux mal tolérés, FC > 110/min au repos, ou début < 48 h (cardioversion possible)
- UrgenceECG à risque : ischémie, BAV Mobitz II ou complet, QTc ≥ 500 ms, préexcitation avec palpitations, Brugada de type 1
- UrgenceIntoxication aux stimulants ou K ≥ 6,5 mmol/L
Consulter en cardiologie si :
- RapidePréexcitation (WPW) à l’ECG, QT long ou aspect de Brugada sans critère d’urgence — consultation rapide (cardiologue de garde) ou priorité B
- RapideHistoire familiale de mort subite avant 50 ans ou de cardiomyopathie avec palpitations ; palpitations à l’effort chez un sportif — priorité B ou C
- RapideTSV documentée récidivante (ablation à discuter) ; extrasystoles ventriculaires > 10 % ou TV non soutenue au Holter — priorité C (≤ 28 j)
- ÉlectifExtrasystoles bénignes symptomatiques malgré réassurance et bêtabloquant, cœur normal — priorité D (≤ 3 mois)
- ÉlectifPalpitations récidivantes non expliquées après Holter et moniteur de 2 semaines, ECG normal — priorité D ou E
À préparer : description des épisodes (début et fin, régularité, durée, fréquence, déclencheurs, manœuvres efficaces) ; ECG de base et ECG pendant un épisode si disponible ; résultats du Holter ou du moniteur (fardeau d’extrasystoles, corrélation symptômes-rythme) ; données de montre intelligente ; FSC, électrolytes, créatinine, TSH ; échocardiographie si faite ; médicaments et substances (caféine, stimulants) ; histoire familiale de mort subite.
Suivi
- Revoir avec le résultat du moniteur en 2 à 4 semaines.
- Monitorage négatif avec symptômes pendant l’enregistrement (rythme sinusal) : rassurer ; pas de nouvel examen sauf changement du tableau.
- Bêtabloquant pour extrasystoles : réévaluer en 4 à 6 semaines (FC de repos, TA, symptômes) ; tenter l’arrêt graduel (sur 1 à 2 semaines) après 3 à 6 mois si les symptômes sont contrôlés.
- Extrasystoles ventriculaires fréquentes (> 10 %) avec échocardiographie normale : Holter et échocardiographie de contrôle aux 12 mois environ, ou selon le cardiologue.
- Hyperthyroïdie, anémie ou carence électrolytique corrigée : TSH en 6 à 8 semaines, FSC en 6 à 8 semaines, électrolytes en 1 à 2 semaines.
- Expliquer au patient quand revenir ou aller à l’urgence (syncope, douleur, épisode prolongé > 15 à 30 min malgré la manœuvre de Valsalva).
Pièges et perles
- Ne pas conclure à l’anxiété avant l’ECG et, si les symptômes récidivent, le monitorage : la TSV est souvent étiquetée « crise de panique » pendant des années.
- Début et fin brusques, arrêt par une manœuvre vagale, polyurie après l’épisode : évoquent une TSV.
- Une tachycardie régulière à 150/min peut être un flutter 2:1.
- Tachycardie à complexes larges chez une personne avec une cardiopathie : TV jusqu’à preuve du contraire, même si elle est bien tolérée.
- Palpitations à l’effort ou syncope à l’effort chez un jeune sportif : pas de retour au sport avant l’avis en cardiologie (cardiomyopathie, canalopathie).
- Grossesse : palpitations et tachycardie sinusale fréquentes ; vérifier Hb et TSH ; la FA ou la TSV en grossesse se discute avec la cardiologie et l’obstétrique.
- Le QTc doit être revu avant d’ajouter un médicament qui prolonge le QT (voir la fiche dédiée).
Références
- Gauer RL, Thomas MF, McNutt RA. Palpitations: Evaluation, Management, and Wearable Smart Devices. Am Fam Physician 2024;110(3):259–269.
- Wexler RK, Pleister A, Raman SV. Palpitations: Evaluation in the Primary Care Setting. Am Fam Physician 2017;96(12):784–789.
- Raviele A, Giada F, Bergfeldt L, et coll. Management of patients with palpitations: a position paper from the European Heart Rhythm Association. Europace 2011;13(7):920–934.
- Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et coll. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. Eur Heart J 2020;41(5):655–720.
- Société canadienne de cardiologie et Société canadienne de rythmologie. Lignes directrices 2020 sur la fibrillation auriculaire (Andrade JG et coll., Can J Cardiol 2020;36(12):1847–1948).
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Cardiologie.