En bref : Une TSH < 0,01 avec des symptômes oriente vers une hyperthyroïdie : on dose la T4 libre et la T3, puis on précise la cause (TRAb, scintigraphie). La tempête thyroïdienne (score de Burch-Wartofsky ≥ 45) et le coma myxœdémateux se traitent sans attendre les résultats. Chez le patient hospitalisé, on évite de doser la TSH sans suspicion clinique (maladie non thyroïdienne). L’hypothyroïdie subclinique se traite rarement si la TSH est < 10. Un nodule se classe selon la TSH, puis le patron échographique ATA.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Fièvre + tachycardie, FA, délirium, IC chez un hyperthyroïdien : tempête (Burch-Wartofsky ≥ 45)
- Hypothermie, altération de conscience, hypoventilation, bradycardie, hyponatrémie : coma myxœdémateux
- Fièvre ou mal de gorge sous antithyroïdien : agranulocytose (FSC)
- Patient hospitalisé : TSH faussée (maladie non thyroïdienne, corticoïdes, dopamine, biotine)
✅ À faire maintenant
- Signes vitaux, température, état de conscience, ECG
- TSH, T4L, T3 ; FSC, ions, glucose, calcium, bilan hépatique ; hémocultures et recherche d’un déclencheur
- Ne pas attendre les résultats si la suspicion est forte
💊 Premières ordonnances
- Tempête : PTU 500–1000 mg PO/TNG puis 250 mg q4h ; iode ≥ 1 h après (Lugol 8–10 gttes q6–8h)
-
- propranolol 60–80 mg PO q4h ; hydrocortisone 300 mg IV puis 100 mg IV q8h ; acétaminophène (pas d’AAS)
- Coma myxœdémateux : hydrocortisone 100 mg IV q8h d’abord, puis lévothyroxine IV 200–400 µg, puis 50–100 µg IV die
- Hyperthyroïdie : propranolol 10–40 mg PO tid–qid ; méthimazole 5–40 mg PO die selon la T4L
- Lévothyroxine à jeun > 5–7 j : IV à ≈ 70 % de la dose PO
📞 Appeler ou orienter si
- Endocrinologie : Tempête thyroïdienne ; coma myxœdémateux
- Soins intensifs : Instabilité, hypoventilation ou conscience altérée
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- Tempête : PTU 500–1000 mg PO/TNG puis 250 mg q4h ; iode ≥ 1 h après (Lugol 8–10 gttes q6–8h)
-
- → urgence par ambulance (propranolol, hydrocortisone IV, soins intensifs) ; fièvre : acétaminophène (pas d’AAS)
- Coma myxœdémateux : 911, transfert à l’urgence (hydrocortisone IV puis lévothyroxine IV, soins intensifs)
- Hyperthyroïdie : propranolol 10–40 mg PO tid–qid ; méthimazole 5–40 mg PO die selon la T4L
📞 Appeler ou orienter si
- Envoyer à l’urgence : Tempête thyroïdienne soupçonnée ; coma myxœdémateux soupçonné ; fièvre ou mal de gorge sous antithyroïdien ; lévothyroxine PO impossible > 5–7 jours
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🧭 Raisonnement clinique Hypothyroïdie · Thyrotoxicose
Tests thyroïdiens chez le patient hospitalisé
- Maladie non thyroïdienne (euthyroid sick) : T3 basse, T4L normale ou basse, TSH basse ou normale en phase aiguë, puis TSH transitoirement élevée (jusqu’à ~20) en récupération. Recontrôler 4–6 semaines après la maladie aiguë.
- Médicaments qui abaissent la TSH : glucocorticoïdes, dopamine, dobutamine, octréotide, opioïdes à forte dose.
- Biotine (suppléments) : fausse les immunoessais (TSH faussement basse, T4L faussement haute) ; cesser 2–3 jours avant le dosage.
- Amiodarone : hypothyroïdie (fréquente) ou thyrotoxicose de type 1 (excès d’iode, glande anormale) ou de type 2 (thyroïdite destructrice ; répond aux glucocorticoïdes).
Hyperthyroïdie
Démarche étiologique
- TSH normale ou élevée avec T4L élevée : rare ; penser à un adénome hypophysaire sécrétant de la TSH ou à une résistance aux hormones thyroïdiennes (IRM hypophysaire ; voir Consulter).
- Scintigraphie contre-indiquée en grossesse et en allaitement ; peu utile après une charge iodée récente (contraste iodé, amiodarone).
Traitement
| Médicament | Dose | Remarques |
|---|---|---|
| Propranolol | 10–40 mg PO tid–qid | Contrôle adrénergique ; bloque aussi la conversion T4 → T3 à forte dose |
| Aténolol / métoprolol | 25–100 mg PO die / 25–100 mg PO bid | Si asthme léger, préférer un cardiosélectif ; prudence en MPOC, IC, âgé |
| Méthimazole (Tapazole) | 5–40 mg PO die selon la sévérité (T4L 1–1,5× la normale : 5–10 mg ; 1,5–2× : 10–20 mg ; 2–3× : 30–40 mg) | 1er choix. Durée 12–18 mois dans la maladie de Graves, puis arrêt si TSH normale et TRAb négatifs |
| Propylthiouracile (PTU) | 50–150 mg PO tid | Réservé au 1er trimestre de grossesse, à la tempête thyroïdienne ou à l’intolérance au méthimazole. Hépatotoxicité grave |
| Iode radioactif | Dose unique | Taux de guérison élevé ; contre-indiqué en grossesse ; peut aggraver l’orbitopathie (couverture par prednisone) |
| Thyroïdectomie | — | Goitre volumineux et compressif, nodule suspect, orbitopathie sévère, échec ou refus des autres options |
⚠️ Antithyroïdiens : agranulocytose (0,2–0,5 %, surtout les 3 premiers mois). Enseigner au patient de cesser le médicament et de faire une FSC en cas de fièvre ou de mal de gorge. FSC et bilan hépatique de base.
⚠️ Recommandation actuelle (ATA, 2016) : la note citait la thyroïdectomie subtotale comme traitement de choix chez la femme enceinte et le jeune. On privilégie maintenant la thyroïdectomie totale ou quasi totale. En grossesse, le traitement est médical (PTU au 1er trimestre, méthimazole ensuite) ; la chirurgie est réservée aux échecs, de préférence au 2e trimestre.
- Hyperthyroïdie subclinique : traiter si TSH < 0,1 chez les ≥ 65 ans, ou en présence de maladie cardiaque, d’ostéoporose ou de symptômes ; observer si TSH 0,1–0,4 chez le jeune asymptomatique.
Tempête thyroïdienne
- Thyrotoxicose décompensée, souvent déclenchée par une infection, une chirurgie, un accouchement, l’arrêt des antithyroïdiens ou une charge d’iode. La fièvre est le signe cardinal.
- Ne pas attendre les résultats si la suspicion est forte ; soins intensifs.
| Critère de Burch-Wartofsky | Points |
|---|---|
| Température 37,2–37,7 / 37,8–38,2 / 38,3–38,8 / 38,9–39,3 / 39,4–39,9 / ≥ 40 °C | 5 / 10 / 15 / 20 / 25 / 30 |
| SNC : agitation légère / délirium, psychose, léthargie / convulsions, coma | 10 / 20 / 30 |
| Digestif : diarrhée, nausées, vomissements, douleur / ictère inexpliqué | 10 / 20 |
| FC 99–109 / 110–119 / 120–129 / 130–139 / ≥ 140 | 5 / 10 / 15 / 20 / 25 |
| Fibrillation auriculaire | 10 |
| IC : œdème / crépitants basaux / OAP | 5 / 10 / 15 |
| Facteur déclenchant présent | 10 |
| Interprétation : < 25 improbable ; 25–44 tempête imminente ; ≥ 45 très évocateur |
| Étape | Traitement |
|---|---|
| 1. Bloquer la synthèse | PTU 500–1000 mg PO/TNG en charge, puis 250 mg q4h (préféré : bloque aussi la conversion T4 → T3) ; ou méthimazole 20 mg q4–6h (60–80 mg/j) |
| 2. Bloquer la libération | Iode ≥ 1 h après l’antithyroïdien : solution de Lugol 8–10 gouttes q6–8h ou SSKI 5 gouttes q6h |
| 3. Contrôler l’effet adrénergique | Propranolol 60–80 mg PO q4h ou esmolol IV (charge 250–500 µg/kg, puis 50–100 µg/kg/min) ; prudence si IC à bas débit |
| 4. Bloquer la conversion, couvrir la surrénale | Hydrocortisone 300 mg IV en charge puis 100 mg IV q8h |
| 3. Contrôler l’effet adrénergique | Propranolol 60–80 mg PO q4h ou bêtabloquant IV à l’urgence ; prudence si IC à bas débit |
| 4. Bloquer la conversion, couvrir la surrénale | Hydrocortisone IV à l’urgence |
| 5. Soutien | Liquides, O2, refroidissement, acétaminophène (pas d’AAS : déplace la T4 de sa protéine porteuse), traiter le déclencheur ; cholestyramine 4 g PO q6–8h en appoint |
- Bilan : TSH, T4L, T3, FSC, ions, glucose, calcium, bilan hépatique, hémocultures et recherche d’un foyer, ECG.
Hypothyroïdie
Hypothyroïdie subclinique (TSH élevée, T4L normale, confirmée à 6–12 semaines)
| TSH | Conduite |
|---|---|
| Limite supérieure à 9,9 mU/L | En général, ne pas traiter ; surveiller TSH et T4L à 6 mois puis annuellement. Envisager un essai chez le patient jeune (< 65–70 ans) avec symptômes convaincants ou goitre croissant, à réévaluer |
| ≥ 10 mU/L | Envisager la lévothyroxine, surtout si < 70 ans, anticorps anti-TPO positifs ou symptômes |
| Grossesse ou projet de grossesse | Seuils différents : voir la fiche thyroïde et grossesse |
⚠️ Recommandation actuelle (BMJ Rapid Recommendation, 2019 ; essai TRUST 2017) : chez l’adulte avec TSH < 20 mU/L (hors grossesse), la lévothyroxine n’améliore ni la qualité de vie, ni la fatigue, ni le poids. On recommande de ne pas traiter la plupart des cas (exceptions où le bénéfice est inconnu : ≤ 30 ans, TSH > 20, symptômes sévères, grossesse) ; l’ancien algorithme (traiter dès 7 mU/L chez le jeune) est plus permissif que les données actuelles. La TSH augmente normalement avec l’âge.
Hypothyroïdie franche et lévothyroxine à l’hôpital
- Dose de remplacement complète ≈ 1,6 µg/kg/j chez l’adulte jeune et sain ; 25–50 µg/j chez l’âgé ou le coronarien, à augmenter q6–8 sem.
- Prendre à jeun, à distance du fer, du calcium, des IPP et des chélateurs ; TSH 6–8 semaines après chaque changement.
- Patient à jeun : la demi-vie de 7 jours permet de sauter quelques jours ; au-delà de 5–7 jours, IV à ≈ 70 % de la dose PO.
- Doses manquées (vomissements, jeûne) : la demi-vie de 7 jours permet de sauter quelques jours ; si la prise PO reste impossible au-delà de 5–7 jours : orienter à l’hôpital (lévothyroxine IV).
Coma myxœdémateux
- Hypothermie, altération de l’état de conscience, hypoventilation (hypercapnie), bradycardie, hypotension, hyponatrémie, hypoglycémie. Déclencheurs : infection, froid, sédatifs, opioïdes, arrêt de la lévothyroxine.
- Hydrocortisone 100 mg IV q8h d’abord (insuffisance surrénalienne associée possible).
- Lévothyroxine IV 200–400 µg en charge, puis 50–100 µg IV die (dose plus faible chez l’âgé, le petit poids ou le coronarien). On peut ajouter la liothyronine (T3) 5–20 µg IV puis 2,5–10 µg q8h chez le patient jeune sans maladie cardiaque.
- 911, transfert à l’urgence : hydrocortisone IV d’abord (insuffisance surrénalienne associée possible), puis lévothyroxine IV, soins intensifs.
- Soutien : ventilation, réchauffement passif, correction prudente de l’hyponatrémie, éviter les sédatifs ; soins intensifs.
Nodule thyroïdien
| Patron échographique (ATA 2015) | Caractéristiques | Risque de cancer | Cytoponction |
|---|---|---|---|
| Haute suspicion | Solide hypoéchogène + ≥ 1 : contours irréguliers, microcalcifications, plus haut que large, calcification en bordure interrompue, extension extrathyroïdienne | > 70–90 % | ≥ 1 cm |
| Intermédiaire | Solide hypoéchogène à contours lisses, sans les signes ci-dessus | 10–20 % | ≥ 1 cm |
| Faible | Solide iso- ou hyperéchogène, ou partiellement kystique avec zone solide excentrée | 5–10 % | ≥ 1,5 cm |
| Très faible | Spongiforme, ou partiellement kystique sans signe suspect | < 3 % | ≥ 2 cm ou observation |
| Bénin | Kyste pur | < 1 % | Non (drainage si symptomatique) |
- Ganglions cervicaux suspects (microcalcifications, aspect kystique, vascularisation périphérique, hyperéchogénicité, forme ronde) : cytoponction échoguidée.
- Un nodule fortuit au TEP-FDG avec captation focale : échographie et cytoponction si ≥ 1 cm (risque de cancer ≈ 30 %).
- Chez le patient hospitalisé, un nodule fortuit au TDM se documente et s’investigue en externe (TSH + échographie), sauf compression ou adénopathies.
💡 Après un cancer différencié, le risque de récidive est classé faible (intrathyroïdien, ≤ 5 micrométastases ganglionnaires < 0,2 cm), intermédiaire (histologie agressive, invasion vasculaire, extension extrathyroïdienne mineure, > 5 ganglions de 0,2–3 cm) ou élevé (extension macroscopique, résection incomplète, métastases à distance, ganglion > 3 cm). Le suivi relève de l’endocrinologie.
⚠️ Recommandation actuelle (ATA, lignes directrices sur le cancer différencié de la thyroïde, 2025) : l’ATA a révisé la prise en charge du cancer différencié (désescalade chirurgicale, surveillance active possible pour les microcarcinomes papillaires à faible risque, place des tests moléculaires). Les seuils de cytoponction de 2015 restent la référence usuelle pour la première ligne.
Consulter
Envoyer à l’urgence si :
- UrgenceTempête thyroïdienne soupçonnée (fièvre, tachycardie ou FA, délirium, IC ; Burch-Wartofsky ≥ 45) — ambulance, soins intensifs
- UrgenceComa myxœdémateux soupçonné (hypothermie, conscience altérée, bradycardie, hyponatrémie) — 911
- UrgenceFièvre ou mal de gorge sous antithyroïdien (agranulocytose : cesser, FSC le jour même)
- UrgenceLévothyroxine PO impossible > 5–7 jours — lévothyroxine IV
Consulter en endocrinologie si :
- UrgentTempête thyroïdienne (Burch-Wartofsky ≥ 45) — garde, même jour ; traiter sans attendre.
- UrgentComa myxœdémateux — garde, même jour ; hydrocortisone avant la lévothyroxine.
- Semi-urgentHyperthyroïdie avec T4L > 2 × la normale — ≤ 10 jours.
- Semi-urgentHyperthyroïdie avec T4L ≤ 2 × la normale — ≤ 28 jours.
- Semi-urgentNodule avec dysphonie récente ou adénopathie suspecte — ≤ 10 jours.
- ÉlectifNodule > 4 cm ou suspect à l’échographie — ≤ 3 mois.
- ÉlectifAutre nodule solide ou mixte ≥ 1 cm — ≤ 12 mois.
- ÉlectifHyperthyroïdie infraclinique (T4L et T3 normales) — ≤ 12 mois.
- ÉlectifT4L élevée avec TSH normale ou élevée (adénome à TSH, résistance) — consultation externe en endocrinologie.
À préparer : TSH, T4L, T3, TRAb, FSC et bilan hépatique si antithyroïdien, médicaments (amiodarone, biotine, iode récent), échographie (patron ATA, taille), maladie aiguë en cours.
Consulter aux soins intensifs si :
- UrgentInstabilité, hypoventilation ou conscience altérée (tempête ou coma myxœdémateux) — immédiatement.
Consulter en médecine interne si :
- Semi-urgentHyperthyroïdie marquée (T4 libre > 2 fois la limite supérieure) — pendant le séjour ou ≤ 10 jours.
Après une tempête ou un coma myxœdémateux : suivi en endocrinologie en 1–2 semaines.
- RapideHyperthyroïdie avec T4L > 2× la normale — priorité B (≤ 10 j)
- RapideHyperthyroïdie avec T4L élevée ≤ 2× la normale — priorité C (≤ 28 j)
- ÉlectifHyperthyroïdie subclinique (T4L et T3 normales) — priorité E (≤ 12 mois)
- RapideNodule avec dysphonie récente ou adénopathie (adénopathie suspecte) — priorité B (≤ 10 j)
- ÉlectifNodule à l’échographie suspecte ou > 4 cm — priorité D (≤ 3 mois)
- ÉlectifTSH normale ou élevée avec T4L élevée (adénome à TSH, résistance) — consultation externe en endocrinologie
Consulter en ORL si :
- ÉlectifNodule à cytologie suspecte ou goitre compressif (chirurgie thyroïdienne) — priorité D (≤ 3 mois)
À préparer : TSH, T4L, T3 (dates) ; TRAb, scintigraphie si faite ; échographie (patron ATA, taille) et cytologie (Bethesda) ; FSC et bilan hépatique de base sous antithyroïdien ; médicaments (amiodarone, biotine, contraste iodé récent).
Suivi et congé
- Hyperthyroïdie sous antithyroïdien : T4L et T3 à 4–6 semaines (la TSH reste supprimée pendant des mois), FSC si fièvre.
- Après une tempête ou un coma myxœdémateux : suivi en endocrinologie en 1–2 semaines.
- Maladie non thyroïdienne : refaire les tests 4–6 semaines après le congé plutôt que traiter.
📋 Gabarits de suivi (DMÉ)
Ne pas répéter un examen fait dans le délai recommandé : vérifier d’abord le DSQ. Labos de moins de 3 mois acceptés ; ECG et analyse d’urine de moins de 12 mois. La délégation à l’infirmière se fait selon les ordonnances collectives de votre établissement.
🔒 Les informations inscrites restent sur votre appareil : rien n’est enregistré ni envoyé.
🧪 Bilan initialHypothyroïdie
🔁 SuiviHypothyroïdie
Cible : TSH dans les normes; plus permissive chez la personne âgée (≥ 70 ans)
Grossesse : augmenter la dose d’environ 25-30 % dès la confirmation; TSH q4 sem aux 1er et 2e trimestres
🌿 EnseignementHypothyroïdie
Sources : American Thyroid Association ; outil d’ajustement de la lévothyroxine (pharmaciens GMF, CCSMTL, 2020).
Pièges et perles
- Cas clinique : TSH < 0,01 avec des symptômes : doser T4L et T3 (la T3-toxicose existe, surtout dans le goitre nodulaire).
- Ne jamais donner l’iode avant l’antithyroïdien dans la tempête (fournit du substrat).
- Pas d’AAS pour la fièvre de la thyrotoxicose.
- Coma myxœdémateux : stéroïdes avant la lévothyroxine.
- Une FA nouvelle impose une TSH.
Références
- 2015 ATA Management Guidelines for Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer (Thyroid, 2016)
- Executive Summary of the 2025 ATA Management Guidelines for Adult Patients with Differentiated Thyroid Cancer (Thyroid, 2025)
- Treatment of Subclinical Hypothyroidism : BMJ Rapid Recommendation (AAFP, 2020)
- Thyroid storm (LITFL, Critical Care Compendium)
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Endocrinologie.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Endocrinologie, ORL.
- American Thyroid Association. Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism.
- CCSMTL. Outil d’ajustement de la lévothyroxine (pharmaciens GMF, 2020). https://ccsmtlpro.ca/sites/mtlpro/files/media/document/Pharmaciens_AjustementLevothyroxine.pdf