En bref : En CHSLD, une TSH basse vient souvent d’une dose trop forte de lévothyroxine, d’un médicament (amiodarone, iode) ou d’un goitre multinodulaire. Chez la personne âgée, l’hyperthyroïdie est souvent « apathique » : perte de poids, FA, faiblesse, apathie ou confusion plutôt que nervosité. Le traitement vise les symptômes, la FA et l’os, selon les objectifs de soins.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Fièvre, tachycardie marquée, agitation ou délirium, vomissements, IC : crise thyréotoxique (rare, urgence).
- FA rapide nouvelle ou difficile à contrôler (voir la situation Bradycardie, tachycardie, FA rapide).
- Sous méthimazole : fièvre, mal de gorge, ulcères buccaux : agranulocytose ; FSC le jour même et cesser l’antithyroïdien en attendant.
- Ictère ou urine foncée sous antithyroïdien : atteinte hépatique.
✅ À faire maintenant
- TSH basse : refaire TSH avec T4 libre (et T3 si T4 normale) avant de conclure, sauf urgence.
- Revoir les médicaments : lévothyroxine (dose, changement récent), amiodarone, lithium, iode (produit de contraste récent).
- Pouls, rythme (ECG si irrégulier), poids, signes d’IC, tremblement, goitre.
- Maladie aiguë, corticostéroïde ou dopamine : la TSH peut être basse sans hyperthyroïdie ; recontrôler après la guérison.
Selon le niveau de soins
| Niveau | Conduite |
|---|---|
| A – B | Préciser la cause ; antithyroïdien, iode radioactif ou chirurgie selon l’avis en endocrinologie ; transfert si crise thyréotoxique. |
| C | Traiter sur place : ajuster la lévothyroxine, bêtabloquant pour les symptômes, méthimazole si utile ; transfert si la crise ne peut être soulagée sur place. |
| D | Bêtabloquant si palpitations ou tremblement gênent ; pas de bilan thyroïdien. |
Prise en charge
- Lévothyroxine en excès : réduire la dose et recontrôler la TSH dans 6 à 8 semaines. Vérifier d’abord l’indication initiale.
- Hyperthyroïdie infraclinique : l’ATA (2016) recommande de traiter à 65 ans et plus si la TSH est sous 0,1 mU/L, et d’envisager le traitement si elle est entre 0,1 et la limite inférieure. En CHSLD, tenir compte de l’espérance de vie et des objectifs.
- Symptômes ou FA : bêtabloquant en premier (prudence si asthme, MPOC grave, bradycardie, hypotension).
- Goitre multinodulaire ou maladie de Graves : méthimazole au long cours à faible dose souvent raisonnable chez le résident frêle ; l’iode radioactif demande des déplacements et des précautions de radioprotection. Doses : voir la fiche Thyroïde.
- Méthimazole : informer l’équipe des signes d’agranulocytose ; la plupart des réactions surviennent dans les 90 premiers jours ; contrôler T4 libre et T3 dans 2 à 6 semaines, la TSH reste basse longtemps.
- Amiodarone : thyrotoxicose de mécanisme variable ; demander l’avis de l’endocrinologie.
- FA : discuter de l’anticoagulation selon les objectifs (voir la situation Anticoagulation de la FA).
Pièges et perles
- Perte de poids et déclin inexpliqués : la TSH fait partie du bilan utile.
- Ne pas traiter par antithyroïdien une TSH basse causée par la lévothyroxine.
- Le bêtabloquant masque la tachycardie : surveiller aussi le poids, le sommeil et l’état général.
- Une thyroïdite (après une infection, sous amiodarone ou lithium) se résout souvent seule : bêtabloquant seulement.
Références
- Ross DS, et al. 2016 American Thyroid Association guidelines for diagnosis and management of hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis. Thyroid 2016;26(10):1343-421.
- Biondi B, Cooper DS. The clinical significance of subclinical thyroid dysfunction. Endocr Rev 2008;29(1):76-131.