Fibrillation auriculaire et arythmies

• Bradyarythmies (< 50–60/min) : bradycardie sinusale, bloc ou arrêt sinusal, BAV 2e degré Mobitz II et 3e degré, rythme jonctionnel ou idioventriculaire. Algorithmes ACLS : voir la fiche « ACLS – tachycardie et bradycardie ».

Tachycardie sinusale : chercher la cause (ne pas la « traiter »)

• Douleur, anxiété, fièvre ou sepsis, hypovolémie ou choc, anémie, hypoxie, EP.
• IC décompensée, hyperthyroïdie, phéochromocytome, MPOC.
• Sevrage (alcool, benzodiazépines, bêtabloquant), stimulants ou médicaments (salbutamol, caféine).

• Facteurs de risque : HTA, coronaropathie, IC, valvulopathie, alcool, obésité, SAHS, diabète, hyperthyroïdie, âge.
• Physiopathologie : la perte de la contraction auriculaire réduit le remplissage télédiastolique (↓ débit, décompensation de l’IC). La stase dans l’auricule gauche forme des thrombus qui causent l’AVC cardioembolique.

• ECG 12 dérivations : confirmer le rythme ; chercher un flutter, une préexcitation (WPW), une ischémie, une HVG, le QT.
• Bilan :
  • FSC, électrolytes (K, Mg), créatinine (ClCr pour l’AOD), TSH, bilan hépatique, INR ;
  • troponine si la clinique le justifie ; glycémie, HbA1c, lipides.
• Échocardiographie (fonction VG, valves, taille de l’OG).
• RX pulmonaire si dyspnée. Dépistage du SAHS et de la consommation d’alcool.

• Anamnèse et ECG : le plus souvent, ils suffisent à orienter le diagnostic.

⚠️ Drapeaux rouges (arythmie maligne possible) : syncope ou présyncope, douleur thoracique, dyspnée, symptômes neurologiques, palpitations à l’effort, cardiopathie structurale ou coronarienne connue, ATCD familial de mort subite, ECG anormal (WPW, QT long, Brugada, BAV, onde Q). Dans ces cas : monitorage, écho et cardiologie rapidement.

• Sans drapeau rouge et ECG normal : FSC, TSH, électrolytes. Holter de 24–48 h si les symptômes sont quotidiens, sinon moniteur d’événements ou patch de 7 à 14 jours. Si tout est normal et les palpitations rares et bien tolérées : réassurance.
• TSV régulière stable :
  • manœuvre de Valsalva modifiée (jambes levées) ;
  • puis adénosine 6 mg IV push rapide, suivie d’un bolus de NS, et 12 mg au besoin ;
  • éviter l’adénosine en cas d’asthme sévère ; réduire à 3 mg par voie centrale, en greffe cardiaque ou sous dipyridamole.
• TSV régulière stable :
  • manœuvre de Valsalva modifiée (jambes levées) ;
  • puis, si échec : urgence (adénosine IV), par ambulance si instable ;

⚠️ FA préexcitée (WPW) (QRS larges, irréguliers, morphologies variables) : pas de bloqueurs du nœud AV (bêtabloquant, diltiazem, digoxine, adénosine, amiodarone IV). Faire une cardioversion électrique ou donner de la procaïnamide.

Contrôle de la fréquence

• Cible : FC < 100–110/min au repos (contrôle « souple »). On vise plus bas si les symptômes persistent ou si une cardiomyopathie de tachycardie est suspectée.

Contrôle du rythme

• Cardioversion pharmacologique (FA récente, stable) : procaïnamide 15 mg/kg IV sur 60 min (max 1,5 g) à l’urgence (protocole CAEP/Ottawa). Arrêter si hypotension ou si le QRS s’élargit de plus de 50 %. L'amiodarone est une option si une cardiopathie structurale est présente (effet lent).
• Cardioversion électrique : sédation procédurale, synchronisée, 120–200 J biphasique ; flutter 50–100 J.
• Anticoagulation autour de la cardioversion : selon le tableau qui suit.

• Contrôle du rythme à long terme :
  • Précoce (< 1 an après le diagnostic, essai EAST-AFNET 4) : il réduit les événements cardiovasculaires. On le favorise chez le patient symptomatique ou atteint d’IC.
  • Antiarythmiques selon la cardiopathie :
    • cœur normal : flécaïnide ou propafénone (avec un bloqueur du nœud AV), sotalol, dronédarone ;
    • IC ou FEVG basse : amiodarone ;
    • coronaropathie : sotalol, dronédarone.
  • Approche « pill-in-the-pocket » (flécaïnide) chez des patients choisis.
  • Ablation par cathéter :
    • FA : option de 1re intention chez des patients choisis et symptomatiques (CCS 2020), et chez ceux atteints d’IC à FEVG réduite (essai CASTLE-AF) ;
    • flutter typique (isthme cavotricuspide) : ablation de 1re intention, taux de succès élevé et faible risque.

⚠️ FA préexcitée (WPW) (QRS larges, irréguliers, morphologies variables) : pas de bloqueurs du nœud AV (bêtabloquant, diltiazem, digoxine, adénosine, amiodarone IV). Urgence par ambulance (cardioversion électrique ou procaïnamide).

Contrôle de la fréquence

• Cible : FC < 100–110/min au repos (contrôle « souple »). On vise plus bas si les symptômes persistent ou si une cardiomyopathie de tachycardie est suspectée.

Contrôle du rythme

À l’urgence (résumé) :

• FA récente et stable : orienter le jour même pour cardioversion pharmacologique (procaïnamide IV, protocole CAEP/Ottawa) ou électrique synchronisée (120–200 J biphasique ; flutter 50–100 J) sous sédation.
• Cardioversion sans anticoagulation préalable seulement si FA < 12 h sans AVC/ICT récent (ou 12–48 h et CHADS2 < 2) ; sinon ≥ 3 semaines d’anticoagulation ou ETO avant.
• Après toute cardioversion : 4 semaines d’anticoagulation (CCS), puis selon CHADS-65 : à vérifier au suivi.

• Contrôle du rythme à long terme :
  • Précoce (< 1 an après le diagnostic, essai EAST-AFNET 4) : il réduit les événements cardiovasculaires. On le favorise chez le patient symptomatique ou atteint d’IC.
  • Antiarythmiques selon la cardiopathie :
    • cœur normal : flécaïnide ou propafénone (avec un bloqueur du nœud AV), sotalol, dronédarone ;
    • IC ou FEVG basse : amiodarone ;
    • coronaropathie : sotalol, dronédarone.
  • Approche « pill-in-the-pocket » (flécaïnide) chez des patients choisis.
  • Ablation par cathéter :
    • FA : option de 1re intention chez des patients choisis et symptomatiques (CCS 2020), et chez ceux atteints d’IC à FEVG réduite (essai CASTLE-AF) ;
    • flutter typique (isthme cavotricuspide) : ablation de 1re intention, taux de succès élevé et faible risque.

• Valvulopathie (sténose mitrale modérée à sévère, valve mécanique) : warfarine obligatoire (RNI 2–3 ; 2,5–3,5 pour certaines valves mécaniques). Les AOD sont contre-indiqués dans ces deux cas.
• Le flutter se gère comme la FA pour l’anticoagulation.

⚠️ Recommandation actuelle (CCS/CHRS, 2020) : l'AAS seul n’est plus recommandé pour la prévention de l’AVC dans la FA. Le score de saignement (HAS-BLED) sert à corriger les facteurs modifiables (TA, AINS, alcool, antiplaquettaires inutiles), pas à refuser l’anticoagulation. L’ESC (2024) utilise désormais le CHA2DS2-VA (le sexe n’est plus compté). La CCS conserve CHADS-65.

⚖️ Divergence entre lignes directrices (SCC/CHRS 2020 vs ESC 2024) : la SCC utilise l’algorithme CHADS-65 (anticoagulant si ≥ 65 ans ou ≥ 1 facteur CHADS₂) ; l’ESC utilise le CHA₂DS₂-VA (sans le sexe). Les deux mènent à des décisions très proches. On suit la SCC (ligne directrice canadienne).

💡 Risque annuel d’AVC selon le CHA2DS2-VASc : 1 point ≈ 1,3 % ; 2 ≈ 2,2 % ; 3 ≈ 3,2 % ; 4 ≈ 4 % ; 5 ≈ 6,7 % ; 6 ≈ 9,8 %. Perle : dire au patient « 4 % par année, c’est environ 40 % sur 10 ans » aide beaucoup l’adhésion.

⚠️ Recommandation actuelle (CCS/CHRS, 2020) : l'AAS seul n’est plus recommandé pour la prévention de l’AVC dans la FA. Le score de saignement (HAS-BLED) sert à corriger les facteurs modifiables (TA, AINS, alcool, antiplaquettaires inutiles), pas à refuser l’anticoagulation.

⚖️ Divergence entre lignes directrices (SCC/CHRS 2020 vs ESC 2024) : la SCC utilise l’algorithme CHADS-65 (anticoagulant si ≥ 65 ans ou ≥ 1 facteur CHADS₂) ; l’ESC utilise le CHA₂DS₂-VA (sans le sexe). Les deux mènent à des décisions très proches. On suit la SCC (ligne directrice canadienne).

📌 Priorité des sources sur ce site : l’INESSS, les guides québécois et les protocoles locaux lorsqu’ils sont disponibles ; sinon, les lignes directrices canadiennes, puis internationales.

💡 Risque annuel d’AVC selon le CHA2DS2-VASc : 1 point ≈ 1,3 % ; 2 ≈ 2,2 % ; 3 ≈ 3,2 % ; 4 ≈ 4 % ; 5 ≈ 6,7 % ; 6 ≈ 9,8 %. Perle : dire au patient « 4 % par année, c’est environ 40 % sur 10 ans » aide beaucoup l’adhésion.

Doses des AOD (FA)

• Calculer la ClCr (Cockcroft-Gault, poids réel). Recalculer au moins une fois par an, et plus souvent si le patient est âgé ou si sa fonction rénale est instable.
• Coronaropathie associée (SCA, ICP) : en général, AOD + clopidogrel pendant 6 à 12 mois, puis AOD seul. Limiter la trithérapie à la période périprocédurale ou à ≤ 30 jours. Voir avec la cardiologie.
• FA subclinique (détectée par stimulateur, épisodes ≥ 6 min mais < 24 h) : le bénéfice de l’anticoagulation est faible (essais ARTESIA, NOAH 2023). On discute au cas par cas (risque élevé, épisodes longs).

• AOD prescrit à la bonne dose (ClCr, âge, poids) et enseignement au patient. Prévoir la gestion périopératoire (voir la fiche « Anticoagulation périopératoire »).
• Facteurs de risque : TA, perte de poids, alcool (abstinence ou réduction marquée), SAHS, diabète, activité physique.
• Écho, TSH, et suivi en clinique de FA ou en cardiologie selon les symptômes. Holter pour vérifier le contrôle de la fréquence.
• FA secondaire (sepsis, chirurgie) : risque de récidive élevé. Suivi à long terme et réévaluation de l’anticoagulation.

• Ne pas « ralentir » une tachycardie compensatoire (sepsis, hypovolémie, EP) avec un bêtabloquant IV : traiter la cause.
• Ne pas « ralentir » une tachycardie compensatoire (sepsis, hypovolémie, EP) avec un bêtabloquant : traiter la cause (urgence).
• Une FA à environ 150/min, régulière : penser au flutter 2:1.
• Diltiazem IV et FEVG basse : risque de choc. Préférer un bêtabloquant prudent, la digoxine ou l’amiodarone.
• Diltiazem et FEVG basse : risque de choc. Préférer un bêtabloquant prudent ou la digoxine ; IC décompensée → urgence.
• Chez la personne âgée qui chute : le risque de chute ne contre-indique pas l’AOD. Il faudrait environ 300 chutes par année pour que le risque dépasse le bénéfice.
• Interactions des AOD : inducteurs (rifampicine, carbamazépine, phénytoïne, millepertuis) et inhibiteurs puissants de la CYP3A4/P-gp (azolés, ritonavir).

Documents publics de Santé Québec – Estrie-CHUS, résumés dans nos mots. Les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.

Documents publics de Santé Québec – Estrie-CHUS, utilisés à la place de documents internes. Voir aussi Accueil clinique : ordonnances collectives publiques.

• HY-OC-AM-002 — Accueil clinique : suspicion de fibrillation auriculaire en phase subaiguë (Santé Québec – Estrie-CHUS, 2022 ; document public)
• HY-OC-AM-002 — Accueil clinique : suspicion de fibrillation auriculaire en phase subaiguë (Santé Québec – Estrie-CHUS, 2022 ; document public)
• CCS/CHRS 2020 Comprehensive Guidelines for the Management of AF – Top 10 takeaways (Société canadienne de cardiologie, 2020)
• When guidelines conflict: managing atrial fibrillation in the ED – CCS vs CAEP (CanadiEM)
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Cardiologie.