En bref : Ces quatre problèmes sont fréquents en CHSLD et partagent une règle : des cibles adaptées à la fragilité. Chez le résident très frêle, on vise une TA systolique assise de 140 à 160 mmHg sans hypotension orthostatique. En FA, l’anticoagulation se discute selon les objectifs de soins. L’anémie et l’hypothyroïdie se traitent quand elles causent des symptômes ou changent la conduite, pas pour normaliser un chiffre.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- TA systolique sous 140 mmHg sous antihypertenseurs, étourdissements, chutes : surtraitement.
- FA rapide avec dyspnée, hypotension ou douleur thoracique ; bradycardie symptomatique.
- Saignement sous anticoagulant ; méléna ou chute de l’hémoglobine.
- Anémie avec dyspnée, douleur thoracique ou saignement actif.
- Hypothyroïdie sévère : somnolence, hypothermie, bradycardie (coma myxœdémateux, rare).
✅ À faire maintenant
- TA assise et debout ; revoir le nombre d’antihypertenseurs (en général deux au plus chez le frêle).
- FA : contrôle de la fréquence, risque d’AVC et de saignement, objectifs du résident.
- Anémie : chercher la cause seulement si la réponse change la conduite.
- Lévothyroxine : vérifier l’indication, la dose et les interactions (calcium, fer, IPP).
Selon le niveau de soins
| Niveau | Conduite |
|---|---|
| A – B | Cibles adaptées à la fragilité ; anticoagulation de la FA si le bénéfice l’emporte ; investigation d’une anémie si elle change la conduite ; transfert si FA instable ou saignement grave. |
| C | Contrôle de la fréquence et des symptômes sur place ; anticoagulation à rediscuter ; transfusion selon le guide local si elle soulage. |
| D | Cesser antihypertenseurs, anticoagulant et prises de sang ; garder ce qui soulage (p. ex. contrôle de la fréquence s’il évite palpitations ou dyspnée). |
Repères par problème
- HTA (résident très frêle) : traiter si TA systolique assise ≥ 160 mmHg ; viser 140 à 160 mmHg ; réduire si sous 140 mmHg, sauf indication autre ; une cible plus haute (160 à 190 mmHg) peut convenir en fin de vie. Pas de cible plus basse pour le diabétique frêle.
- FA : contrôle de la fréquence en général ; anticoagulant oral direct ajusté au poids, à l’âge et à la fonction rénale, ou warfarine ; l’AAS seul n’est pas une solution de rechange. Les chutes seules ne contre-indiquent pas l’anticoagulation.
- Anémie : FSC, ferritine et B12 selon le cas ; fer PO si carence (constipation fréquente) ; transfusion selon les symptômes et le niveau de soins.
- Hypothyroïdie : l’hypothyroïdie infraclinique ne se traite pas chez la personne âgée en général ; éviter la surdose de lévothyroxine (FA, perte osseuse).
- Doses et algorithmes : voir les fiches Hypertension artérielle, Fibrillation auriculaire et arythmies, Anémie et Thyroïde.
Famille et suivi
- Expliquer qu’une TA un peu plus haute est plus sûre qu’une chute chez le résident frêle.
- Anticoagulation : décision partagée, réévaluée après un saignement, une chute grave ou un déclin.
- TSH et FSC : seulement à intervalle utile, pas par routine.
Pièges et perles
- Une TSH un peu haute pendant ou après une maladie aiguë se normalise souvent : recontrôler avant de traiter.
- Bêtabloquant et digoxine : prudence avec la bradycardie ; la digoxine s’accumule en IRC.
- Une anémie « chronique stable » chez un résident sous anticoagulant mérite une question sur le saignement digestif.
Références
- Mallery LH, et al. Promoting higher blood pressure targets for frail older adults: a consensus guideline from Canada. Cleve Clin J Med 2014;81(7):427-37.
- Rabi DM, et al. Hypertension Canada’s 2020 comprehensive guidelines. Can J Cardiol 2020;36(5):596-624.
- Andrade JG, et al. The 2020 Canadian Cardiovascular Society/Canadian Heart Rhythm Society comprehensive guidelines for the management of atrial fibrillation. Can J Cardiol 2020;36(12):1847-948.
- Stott DJ, et al. Thyroid hormone therapy for older adults with subclinical hypothyroidism (TRUST). N Engl J Med 2017;376(26):2534-44.