En bref : La plupart des rĂ©sidents en FA ont un risque dâAVC Ă©levĂ©, et lâanticoagulant rĂ©duit ce risque. Mais en CHSLD, le bĂ©nĂ©fice dĂ©pend de l'espĂ©rance de vie, des objectifs de soins et du risque de saignement. Les chutes seules ne sont pas une contre-indication. La dĂ©cision de commencer, poursuivre ou cesser se prend avec le rĂ©sident ou son reprĂ©sentant et se revoit Ă chaque changement dâĂ©tat. Un AOD (apixaban en particulier) est gĂ©nĂ©ralement prĂ©fĂ©rĂ© Ă la warfarine (Beers 2023).
đ©ș Au chevet
đ© Signaux dâalarme
- Trauma crùnien sous anticoagulant : voir la situation « Chute » (TDM selon le niveau de soins).
- Saignement digestif (méléna, hématémÚse), hématurie importante, hémoglobine qui baisse.
- Déficit focal nouveau : AVC (ischémique ou hémorragique).
- CrĂ©atinine qui monte, poids qui baisse : dose dâAOD Ă revoir.
- Nouveau médicament qui interagit (antiplaquettaire, AINS, certains antibiotiques ou antifongiques).
â Ă faire maintenant
- VĂ©rifier le niveau de soins (AH-744) et les objectifs : prĂ©vention de lâAVC encore souhaitĂ©e ?
- Ăvaluer le risque dâAVC (algorithme SCC « CHADS-65 ») et de saignement (HAS-BLED) ; corriger les facteurs modifiables.
- Fonction rĂ©nale, poids, hĂ©moglobine rĂ©cents ; dose dâAOD adaptĂ©e (voir la fiche Anticoagulation).
- Cesser lâantiplaquettaire associĂ© sâil nâa pas dâindication claire ; Ă©viter les AINS.
Selon le niveau de soins
| Niveau | Conduite |
|---|---|
| A â B | Anticoagulation habituellement indiquĂ©e si le pronostic le justifie. Saignement majeur ou trauma crĂąnien : transfert selon les objectifs. |
| C | Discuter du maintien selon le pronostic et le fardeau ; saignement : arrĂȘt de lâanticoagulant et soins sur place, transfert si le confort lâexige. |
| D | Cesser lâanticoagulant : il ne sert plus le confort. |
DĂ©cider au CHSLD
- Pour poursuivre : espĂ©rance de vie raisonnable, mobilitĂ© et autonomie prĂ©servĂ©es, AVC antĂ©rieur, souhait du rĂ©sident dâĂ©viter un AVC invalidant.
- Pour cesser : dĂ©mence avancĂ©e, fin de vie prĂ©visible, saignements rĂ©pĂ©tĂ©s, incapacitĂ© dâavaler ou refus, fardeau de suivi (INR) disproportionnĂ©.
- Choix : AOD plutĂŽt que warfarine si possible ; apixaban est lâoption la plus sĂ»re chez lâĂągĂ© selon Beers 2023 ; Ă©viter le rivaroxaban au long cours et utiliser le dabigatran avec prudence.
- Dose : respecter les critÚres de réduction de la monographie (ùge, poids, créatinine) ; une sous-dose sans critÚre réduit la protection.
- Chutes : mettre en place la prĂ©vention (voir la situation « Chute ») plutĂŽt que cesser dâemblĂ©e.
- Dysphagie : vĂ©rifier avec le pharmacien si le comprimĂ© peut ĂȘtre Ă©crasĂ©.
Famille et suivi
- Expliquer le bĂ©nĂ©fice (moins dâAVC) et le risque (saignement), en lien avec les objectifs de soins.
- Documenter la décision et la revoir à chaque détérioration, saignement ou changement de niveau de soins.
- Saignement ou chute avec blessure : dĂ©claration AH-223-1 selon la politique de lâĂ©tablissement.
PiĂšges et perles
- LâAAS nâest pas une solution de rechange Ă lâanticoagulant dans la FA : il protĂšge peu et fait aussi saigner.
- Le risque de chute doit ĂȘtre trĂšs Ă©levĂ© pour que le risque dâhĂ©matome dĂ©passe le bĂ©nĂ©fice de lâanticoagulant (Man-Son-Hing 1999).
- Les doses dâAOD sont souvent mal ajustĂ©es chez lâĂągĂ© frĂȘle : les revoir Ă lâadmission et Ă chaque bilan.
Références
- Andrade JG, et al. The 2024 Canadian Cardiovascular Society/Canadian Heart Rhythm Society comprehensive guidelines for the management of atrial fibrillation. Can J Cardiol 2024 (remplace lâĂ©dition 2020 ; algorithme CHADS-65 maintenu).
- American Geriatrics Society. 2023 Updated AGS Beers Criteria. J Am Geriatr Soc 2023;71(7):2052-81.
- Man-Son-Hing M, Nichol G, Lau A, Laupacis A. Choosing antithrombotic therapy for elderly patients with atrial fibrillation who are at risk for falls. Arch Intern Med 1999;159(7):677-85.
- Curtin D, Gallagher P, OâMahony D. STOPPFrail version 2. Age Ageing 2021;50(2):465-71.