En bref : Le coma myxœdémateux est une hypothyroïdie décompensée par un déclencheur (infection, froid, sédatifs, arrêt de la lévothyroxine) : altération de l’état de conscience, hypothermie, bradycardie, hypoventilation, hyponatrémie, hypoglycémie. Mortalité élevée (20–50 % selon les séries). On prélève TSH, T4L et cortisol, puis on traite sans attendre les résultats : hydrocortisone IV avant ou avec la lévothyroxine, lévothyroxine IV en dose de charge (200–400 µg) puis entretien IV, soutien aux soins intensifs. À l’étage, l’hypothyroïdie non grave ne se corrige pas vite, et un bilan thyroïdien anormal chez le malade aigu est souvent une maladie non thyroïdienne.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Somnolence, confusion ou coma chez un patient hypothyroïdien connu, ou avec cicatrice de thyroïdectomie, iode radioactif, amiodarone, lithium.
- Température < 35 °C sans exposition évidente ; bradycardie et hypotension réfractaire aux liquides.
- Hypercapnie (pH bas, PaCO2 élevée), hypoventilation, macroglossie ou œdème des voies aériennes.
- Na < 125 mmol/L, hypoglycémie, épanchement péricardique.
- Sédatifs ou opioïdes récents chez un hypothyroïdien : dépression respiratoire prolongée.
✅ À faire maintenant
- ABC ; gaz artériel ou veineux (PaCO2) ; température centrale (thermomètre basse température).
- Prélever avant le traitement : TSH, T4L, cortisol aléatoire (± ACTH), ions, glycémie, créatinine, CK, FSC, lactate, hémocultures, analyse d’urine.
- ECG (bradycardie, bas voltage, QT long) ; échographie au chevet si suspicion d’épanchement péricardique.
- Chercher le déclencheur : infection (pneumonie, urinaire), froid, AVC, saignement, médicaments (sédatifs, opioïdes, amiodarone, lithium), arrêt de la lévothyroxine.
- Aviser les soins intensifs ; cesser les sédatifs et les opioïdes non essentiels.
💊 Premières ordonnances
- Hydrocortisone 100 mg IV q8h, débutée avant ou en même temps que la lévothyroxine ; à cesser si le cortisol de départ est adéquat.
- Lévothyroxine IV 200–400 µg en dose de charge (bas de l’écart si âgé, petit poids, coronarien ou arythmie).
- Puis lévothyroxine IV 1,6 µg/kg/j × 0,75 (soit ≈ 1,2 µg/kg/j), plus faible si âgé ou coronarien ; passer PO quand la conscience et le tube digestif le permettent.
- ± Liothyronine (T3) IV : 5–20 µg en charge, puis 2,5–10 µg q8h (faible dose si âgé, petit poids, coronarien) ; décision avec l’endocrinologue.
- Glycémie : dextrose IV au besoin ; hyponatrémie : voir la Fiche Hyponatrémie.
- Antibiotiques empiriques si infection plausible (selon le site présumé et le guide local d’antibiothérapie).
📞 Appeler ou orienter si
- Soins intensifs : Coma myxœdémateux suspecté ; hypercapnie ou protection des voies aériennes douteuse ; hypotension réfractaire aux liquides
- Endocrinologie : Coma myxœdémateux ou hypothyroïdie grave ; T4L basse avec TSH basse ou normale chez un patient grave
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
🔗 Ressources et raisonnement
🧭 Raisonnement clinique Hypothyroïdie
Présentation et déclencheurs
| Domaine | Manifestations |
|---|---|
| Neurologique | Léthargie, confusion, psychose (« folie myxœdémateuse »), convulsions, coma ; réflexes à relaxation lente |
| Thermorégulation | Hypothermie (souvent < 35 °C) ; une température « normale » chez un patient infecté est suspecte |
| Cardiovasculaire | Bradycardie, hypotension, bas voltage, QT long, épanchement péricardique, insuffisance cardiaque |
| Respiratoire | Hypoventilation, hypercapnie, épanchements pleuraux, obstruction des voies aériennes supérieures (macroglossie) |
| Métabolique | Hyponatrémie (SIADH-like, ↓ excrétion d’eau libre), hypoglycémie (pensez à l’insuffisance surrénalienne), CK élevée, créatinine élevée |
| Digestif et peau | Iléus, rétention urinaire ; peau sèche, œdème non godet, alopécie de la queue des sourcils |
- Déclencheurs : infection, froid (hiver, personne âgée seule), sédatifs, opioïdes, anesthésie, chirurgie, trauma, AVC, saignement digestif, insuffisance cardiaque ; arrêt de la lévothyroxine ; amiodarone, lithium, inhibiteurs de points de contrôle immunitaire ou inhibiteurs de tyrosine kinase.
- Terrain typique : femme âgée, hypothyroïdie non diagnostiquée ou traitement interrompu, en hiver.
Diagnostic
- Diagnostic clinique : ne pas attendre la TSH pour traiter un tableau compatible.
- Hypothyroïdie primaire (la plus fréquente) : TSH élevée, T4L basse.
- Hypothyroïdie centrale : TSH normale ou basse avec T4L basse ; chercher une atteinte hypophysaire (autres axes, apoplexie, céphalée, champs visuels) et présumer une insuffisance surrénalienne associée.
- Cortisol aléatoire prélevé avant l’hydrocortisone : un résultat bas ou inapproprié confirme le besoin de stéroïdes ; le dosage n’est pas interprétable une fois l’hydrocortisone débutée.
- Différentiel : sepsis, intoxication (sédatifs, opioïdes), hypothermie d’exposition, AVC du tronc, encéphalopathie hépatique ou hypercapnique d’autre cause. Voir la Fiche Coma et altération de l’état de conscience.
Distinguer de la maladie non thyroïdienne (euthyroid sick)
| Coma myxœdémateux (primaire) | Maladie non thyroïdienne | |
|---|---|---|
| Contexte | Hypothyroïdie connue, arrêt du traitement, cou opéré | Sepsis, chirurgie, jeûne, USI, corticostéroïdes, dopamine |
| TSH | Élevée (souvent franchement) | Normale ou basse ; hausse transitoire possible en phase de récupération |
| T3 | Basse | Basse (anomalie la plus précoce) |
| T4L | Basse | Normale ou basse si maladie grave |
| Clinique | Hypothermie, bradycardie, hypercapnie, hyponatrémie | Celle de la maladie causale |
| Conduite | Traitement d’urgence | Ne pas traiter ; redoser 4–6 semaines après la guérison |
💡 Perle clinique : chez le malade aigu sans suspicion clinique, ne pas doser la TSH. Une T4L basse avec TSH basse chez un patient grave est le piège : maladie non thyroïdienne ou hypothyroïdie centrale ; le contexte hypophysaire et l’endocrinologue tranchent.
Traitement du coma myxœdémateux
⚠️ Recommandation actuelle (ATA, 2014) : lévothyroxine IV 200–400 µg en charge, puis 1,6 µg/kg/j × 0,75 IV (dose plus faible si âgé ou coronarien) ; glucocorticoïdes IV à dose de stress avant la lévothyroxine tant qu’une insuffisance surrénalienne n’est pas exclue ; T3 IV optionnelle, à faible dose.
| Volet | Conduite |
|---|---|
| Hydrocortisone | 100 mg IV q8h avant ou avec la 1re dose de lévothyroxine (la lévothyroxine accélère le catabolisme du cortisol et peut précipiter une crise surrénalienne). Cesser si le cortisol initial est adéquat. Voir la Fiche Insuffisance surrénalienne et corticothérapie de stress |
| Lévothyroxine IV, charge | 200–400 µg IV une fois ; viser le bas de l’écart chez l’âgé, le petit poids, le coronarien ou en présence d’arythmie |
| Lévothyroxine IV, entretien | 1,6 µg/kg/j × 0,75 IV die (la dose IV équivaut à environ 75 % de la dose PO) ; plus faible si âgé ou coronarien ; relais PO à 1,6 µg/kg/j (dose complète) quand le patient s’alimente |
| Liothyronine (T3) IV (optionnelle) | 5–20 µg IV en charge, puis 2,5–10 µg IV q8h ; faible dose si âgé, petit poids, coronarien ; risque d’arythmie et d’ischémie à forte dose. Disponibilité variable : vérifier avec le pharmacien |
| Ventilation | Seuil bas pour l’intubation si hypercapnie ou conscience altérée ; VNI seulement si protection des voies aériennes adéquate (macroglossie, œdème). Sevrage souvent lent |
| Température | Réchauffement passif (couvertures, pièce chaude) ; éviter le réchauffement externe actif agressif (vasodilatation, collapsus) ; voir la Fiche Hypothermie et coup de chaleur |
| Hémodynamie | Liquides isotoniques prudents (IC, épanchements) ; vasopresseurs souvent peu efficaces avant la correction hormonale |
| Sodium | Restriction hydrique si hypervolémique ; NaCl 3 % si hyponatrémie sévère symptomatique (convulsions) ; correction lente pour éviter la démyélinisation osmotique : voir la Fiche Hyponatrémie |
| Glycémie | Dextrose IV, surveillance q1–4h au début |
| Déclencheur | Traiter l’infection ; cesser sédatifs et opioïdes ; métabolisme des médicaments ralenti : doses réduites, éviter les benzodiazépines |
- Surveillance : monitorage cardiaque (arythmie, ischémie à la recharge), température, gaz, Na et glycémie q4–6h au début ; T4L (± T3) aux 1–2 jours ; la TSH baisse lentement et n’est pas un guide utile les premiers jours.
- Amélioration attendue en 24–72 h (conscience, température, ventilation) ; l’absence d’amélioration fait réévaluer le déclencheur, la dose et l’ajout de T3 avec l’endocrinologue.
🩺 En pratique : prélever (TSH, T4L, cortisol) → hydrocortisone 100 mg IV → lévothyroxine IV 200–400 µg → soins intensifs. L’ordre stéroïde puis hormone thyroïdienne compte ; aucun résultat n’est attendu avant de traiter.
Hypothyroïdie non grave à l’étage
- Hypothyroïdie connue, stable : poursuivre la dose habituelle ; à jeun, la demi-vie d’environ 7 jours permet de sauter quelques jours ; au-delà de 5–7 jours sans voie entérale, passer IV à environ 70–75 % de la dose PO (voir la Fiche Thyroïde).
- Hypothyroïdie primaire découverte à l’étage sans signes de gravité : ne pas surcorriger. Dose complète ≈ 1,6 µg/kg/j chez l’adulte jeune et sain ; 25–50 µg/j chez l’âgé ou le coronarien, augmentés q6–8 semaines. TSH 6–8 semaines après chaque changement.
- Coronarien instable ou angine : débuter très bas et discuter avec la cardiologie avant d’augmenter.
- Interactions : prendre la lévothyroxine à jeun, à distance de calcium, fer, antiacides, sucralfate, chélateurs (cholestyramine, sévélamer) ; les IPP et la gastrite atrophique réduisent l’absorption ; la nutrition entérale continue aussi (pause autour de la dose selon le protocole local). Inducteurs (rifampicine, carbamazépine, phénytoïne) et œstrogènes augmentent les besoins.
- Amiodarone : TSH de base et suivi ; l’hypothyroïdie induite se traite par lévothyroxine sans nécessairement cesser l’amiodarone (voir la Fiche Thyroïde).
Algorithme
Consulter
Consulter aux soins intensifs si :
- UrgentComa myxœdémateux suspecté (conscience altérée, hypothermie, bradycardie) — immédiatement.
- UrgentHypercapnie ou protection des voies aériennes douteuse — immédiatement.
- UrgentHypotension réfractaire aux liquides — immédiatement.
Consulter en endocrinologie si :
- UrgentComa myxœdémateux ou hypothyroïdie grave (dose de charge, T3, relais) — garde, même jour.
- UrgentT4L basse avec TSH basse ou normale chez un patient grave (hypothyroïdie centrale, atteinte hypophysaire) — garde, même jour.
- ÉlectifSuivi après un coma myxœdémateux — consultation externe en endocrinologie.
À préparer : TSH, T4L (± T3), cortisol prélevé avant l’hydrocortisone, gaz, Na, glycémie, température centrale, ECG, déclencheur présumé, doses de lévothyroxine et heure des stéroïdes.
Consulter le pharmacien si :
- Semi-urgentLévothyroxine IV ou liothyronine IV (disponibilité, préparation, conversion IV/PO) — pendant le séjour.
- Semi-urgentInteractions d’absorption de la lévothyroxine (calcium, fer, IPP, nutrition entérale, chélateurs) — pendant le séjour.
Suivi et congé
- Relais PO à la dose complète calculée (moins si âgé ou coronarien) ; TSH et T4L dans 6 semaines ; plus tôt (T4L) en hypothyroïdie centrale, où la TSH ne sert pas au suivi.
- Hydrocortisone : sevrer rapidement si l’axe est normal ; si insuffisance surrénalienne confirmée, plan de remplacement et règles de jours de maladie (Fiche Insuffisance surrénalienne et corticothérapie de stress).
- Explorer la cause de l’arrêt de la lévothyroxine (coût, cognition, isolement, compréhension) : pilulier, pharmacien communautaire, soins à domicile.
- Revoir la liste des médicaments : sédatifs, opioïdes, amiodarone, lithium, interactions d’absorption.
Pièges et perles
- Donner la lévothyroxine avant les stéroïdes chez un patient avec insuffisance surrénalienne méconnue peut précipiter une crise surrénalienne.
- L’hypothermie absente n’exclut pas le diagnostic si une infection coexiste ; une température « normale » chez un hypothyroïdien septique est suspecte.
- Pas de réchauffement actif agressif : collapsus par vasodilatation.
- La TSH normale n’exclut pas une hypothyroïdie centrale : regarder la T4L.
- Ne pas traiter un profil de maladie non thyroïdienne par lévothyroxine ; ne pas doser la TSH en phase aiguë sans suspicion clinique.
- Doses fortes de T3 ou de T4 chez le coronarien âgé : ischémie et arythmies ; mieux vaut un peu bas que trop vite.
- Métabolisme des médicaments ralenti : une dose standard de benzodiazépine ou d’opioïde peut causer un arrêt respiratoire.
Voir aussi
- Fiche Thyroïde (bilan, hyperthyroïdie et tempête thyroïdienne, remplacement au long cours).
- Fiche Insuffisance surrénalienne et corticothérapie de stress.
- Fiche Hypothermie et coup de chaleur (réchauffement, monitorage).
- Fiche Hyponatrémie (vitesse de correction, NaCl 3 %).
- Fiche Coma et altération de l’état de conscience.
- Fiche Gaz artériels, hypercapnie et acidose respiratoire.
Références
- Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ et coll. Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism: Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement. Thyroid 2014;24(12):1670–1751. doi:10.1089/thy.2014.0028
- Wiersinga WM. Myxedema and Coma (Severe Hypothyroidism) (présentation, déclencheurs, mortalité, réchauffement, Na, T3). Endotext, mise à jour janvier 2026.
- Ono Y et coll. Clinical characteristics and outcomes of myxedema coma: analysis of a national inpatient database in Japan. J Epidemiol 2017 (mortalité hospitalière 29,5 %).
- Lanthier L. Référence en médecine interne (application Lanthier), chapitre endocrinologie : thyroïde.
- Monographie canadienne de la lévothyroxine sodique pour injection (Base de données sur les produits pharmaceutiques, Santé Canada).