Syphilis

Ordre de priorité : INESSS d’abord ; guide d’antibiothérapie de l’HCLM (2023) si l’INESSS ne couvre pas la situation ou pour les options complémentaires. Ajuster selon la fonction rénale, les allergies, la grossesse et les cultures.

• La pénicilline G benzathine n’est pas administrée en SRV : rédiger l’ordonnance et diriger vers la clinique ITSS, le CLSC ou la pharmacie qui l’administre.
• Allergie à la pénicilline : moins de 10 % des allergies déclarées sont confirmées ; envisager un test de provocation ou une désensibilisation (obligatoire en grossesse).
• Ajustement rénal : aucun pour la doxycycline ni la pénicilline G benzathine aux doses usuelles.
• Pénurie de pénicilline G benzathine : suivre l’aide-mémoire de l’INESSS.
• Réaction de Jarisch-Herxheimer (2–24 h) : antipyrétiques, ce n’est pas une allergie ; en grossesse, consulter si contractions ou baisse des mouvements fœtaux.
• Urgence : céphalée, déficit neurologique, baisse de vision, surdité, acouphènes ou vertige (neurosyphilis, syphilis oculaire ou otique).

• Femmes enceintes : au 1er trimestre et de nouveau au 3e trimestre (28–32 semaines), puis à l’accouchement si le risque persiste (vérifier la recommandation québécoise en vigueur).
• Partenaires d’une personne atteinte ; HARSAH (q3–6 mois si à risque) ; personnes vivant avec le VIH, avec une autre ITSS, sous PPrE ; travailleuses et travailleurs du sexe ; personnes incarcérées ; utilisateurs de drogues ; personnes venant d’une région d’endémie.
• Démence, AVC chez un jeune, uvéite ou surdité neurosensorielle inexpliquées.

• Tests tréponémiques (EIA/CLIA, TP-PA, FTA-ABS) : ils restent positifs à vie dans la plupart des cas. Ils confirment l’exposition, mais pas l’activité de la maladie.
• Test non tréponémique (RPR) : titre quantitatif. Il reflète l'activité et sert au suivi du traitement. Il peut être négatif dans la syphilis primaire très précoce ou tardive. Les faux positifs sont possibles (grossesse, auto-immunité, UDI, infections).
• TAAN (PCR) d’une lésion (chancre, condylome) : utile en syphilis primaire avant la séroconversion.
• PL (VDRL, protéines, cellules dans le LCR) si on soupçonne une neurosyphilis.

• Une réinfection est probable si le RPR augmente de ≥ 4 fois (2 dilutions) : traiter selon le stade.
• Le dossier antérieur (titres, traitements) est essentiel : consulter le DSQ ou la DSPublique.

• Une dose de benzathine manquée en latente tardive (intervalle > 14 j) oblige à recommencer la série.
• Allergie à la pénicilline : moins de 10 % des allergies déclarées sont confirmées. Évaluer l’histoire ; envisager un test de provocation ou une désensibilisation plutôt qu’une alternative.
• Pénurie de benzathine : suivre l’aide-mémoire de l’INESSS et les avis de Santé Canada sur l’approvisionnement.

⚠️ Réaction de Jarisch-Herxheimer : fièvre, céphalée, myalgies et frissons dans les 2 à 24 h suivant le traitement. Elle est très fréquente en syphilis secondaire (70–90 %). On la traite par antipyrétiques ; ce n’est pas une allergie. Chez la femme enceinte, elle peut provoquer une détresse fœtale ou un travail prématuré : consulter si contractions ou diminution des mouvements fœtaux.

Indications de PL et de consultation

• PL : signes ou symptômes neurologiques possiblement syphilitiques ; réponse sérologique inadéquate après le traitement. Elle n’est pas nécessaire pour une syphilis oculaire ou otique isolée (on la traite comme une neurosyphilis même si le LCR est normal).
• Syphilis oculaire (vision floue, uvéite, rétinite) : ophtalmologie urgente ; traiter comme une neurosyphilis.
• Consultation en infectiologie ou en microbiologie : neurosyphilis, syphilis oculaire ou otique, atteinte d’organe, allergie, échec, grossesse.

• Une dose de benzathine manquée en latente tardive (intervalle > 14 j) oblige à recommencer la série.
• Allergie à la pénicilline : moins de 10 % des allergies déclarées sont confirmées. Évaluer l’histoire ; envisager un test de provocation ou une désensibilisation plutôt qu’une alternative.
• Pénurie de benzathine : suivre l’aide-mémoire de l’INESSS et les avis de Santé Canada sur l’approvisionnement.

⚠️ Réaction de Jarisch-Herxheimer : fièvre, céphalée, myalgies et frissons dans les 2 à 24 h suivant le traitement. Elle est très fréquente en syphilis secondaire (70–90 %). On la traite par antipyrétiques ; ce n’est pas une allergie. Chez la femme enceinte, elle peut provoquer une détresse fœtale ou un travail prématuré : consulter si contractions ou diminution des mouvements fœtaux.

Indications de PL et de consultation

• PL : signes ou symptômes neurologiques possiblement syphilitiques ; réponse sérologique inadéquate après le traitement. Elle n’est pas nécessaire pour une syphilis oculaire ou otique isolée (on la traite comme une neurosyphilis même si le LCR est normal).
• Syphilis oculaire (vision floue, uvéite, rétinite) : traiter comme une neurosyphilis.
• Consultations (infectiologie ou microbiologie, ophtalmologie, obstétrique) : voir Consulter.

• Séro-résistance : un titre stable et bas (≤ 1:4) peut persister à vie après un traitement adéquat ; on ne le retraite pas.
• Échec : absence de baisse de 4 fois, titre qui augmente ou symptômes persistants. Il faut alors exclure une réinfection, faire une PL et consulter.

• MADO : déclarer à la DSPublique (formulaire MADO). Informer le patient qu’il peut être joint pour l’enquête.
• Période de recherche des partenaires :
  • Primaire : 3 mois avant le début des symptômes.
  • Secondaire : 6 mois.
  • Latente précoce : 12 mois.
  • Latente tardive : partenaires de longue date (ou de la dernière année si RPR > 1:32).
• Traitement épidémiologique des partenaires exposés dans les 90 jours précédant le diagnostic d’une syphilis précoce, peu importe leur sérologie.
• Abstinence 7 jours après le traitement (du patient et des partenaires) et jusqu’à la disparition des lésions.
• Dépister les autres ITSS : VIH, chlamydia et gonorrhée (sites exposés), hépatites B et C. Offrir la PPrE VIH et la vaccination contre les hépatites A et B et le VPH. La doxy-PPE (doxycycline 200 mg dans les 72 h suivant un contact) est une option pour certains HARSAH à risque élevé ; se référer aux recommandations québécoises en vigueur.

• Les paumes et les plantes touchées par une éruption = syphilis secondaire jusqu’à preuve du contraire. C’est « le grand imitateur ».
• Un chancre peut être douloureux ou multiple ; tout ulcère génital ou anal justifie une sérologie et un TAAN.
• Le RPR doit être suivi dans le même laboratoire et avec la même méthode (RPR ≠ VDRL).
• Ne jamais oublier la syphilis devant un AVC chez un jeune, une démence rapide, une uvéite ou une surdité soudaine.
• Selon le guide local d’antibiothérapie (2023), la doxycycline pénètre bien dans le SNC (LCR/sang environ 26 %) et figure comme option pour la neurosyphilis. La pénicilline IV reste le traitement de référence.

• Guide d’usage optimal : Syphilis (INESSS, 2023, révisé en 2025)
• Guide canadien sur les ITS — Syphilis : traitement et suivi (ASPC, 2021, modifié en 2026)
• Guide d’utilisation des antibiotiques, guide local d’antibiothérapie, 7e éd., 2023 : pénicilline G IV pour la neurosyphilis, pénétration des antibiotiques dans le SNC.
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Microbiologie médicale et infectiologie.
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Ophtalmologie.