Prurit

En bref : On distingue d’abord le prurit avec lésion primaire (dermatose) du prurit sans lésion primaire (systémique, neuropathique, médicamenteux, psychogène). Chez la personne âgée, la xérose est la cause la plus fréquente : émollient pancorporel BID pendant 8 semaines. Un prurit généralisé persistant et inexpliqué justifie un bilan systémique et néoplasique. On traite la cause, puis le symptôme : émollients, menthol, gabapentinoïdes selon la cause.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d’alarme

Prurit généralisé persistant inexpliqué, symptômes B, perte de poids : lymphome (refaire le bilan si persistance).
Grossesse au 3e trimestre, prurit palmo-plantaire nocturne sans lésion : cholestase gravidique (risque fœtal).
Urticaire aiguë avec atteinte respiratoire ou hémodynamique : anaphylaxie.
Sujet âgé : pemphigoïde bulleuse (le prurit précède les bulles) ; prurit aquagénique : polyglobulie vraie.

✅ À faire maintenant

Lésion primaire ou non ; xérose ; dermographisme ; localisé (neuropathique) ou généralisé.
Médicaments récents (opioïdes, IECA, statines) ; entourage atteint (gale).
Examen : peau, ongles, ganglions, foie, rate.
Bilan si généralisé : FSC, créatinine, AST, ALT, PAL, bilirubine, TSH, glycémie, CRP, EPP, VIH, VHB, VHC, radiographie pulmonaire, dépistage néoplasique selon l’âge ; ferritine si carence en fer possible ; acides biliaires si grossesse.

💊 Premières ordonnances

Émollient sans parfum BID–TID ; xérose : émollient pancorporel BID × 8 sem.
Crème au menthol (p. ex. Aveeno Menthol) pancorporelle BID–QID ; capsaïcine en crème (concentration et fréquence selon le produit) si localisé ou neuropathique.
Urémique : gabapentine 100 mg PO HS ou après la dialyse (max 300 mg en IRC stade 5).
Cholestatique : cholestyramine 4–16 g/j PO (autres médicaments ≥ 1 h avant).
Antihistaminiques surtout utiles si prurit histaminique (urticaire) : anti-H1 de 2e génération (p. ex. cétirizine 10 mg PO die ; jusqu’à 4 × la dose si réfractaire) ; éviter hydroxyzine et diphénhydramine chez l’âgé.
Anaphylaxie : épinéphrine 0,01 mg/kg IM (1 mg/mL ; max 0,5 mg) dans la cuisse, répéter q5–15 min (voir la fiche dédiée).

📞 Appeler ou orienter si

Dermatologie : Éruption bulleuse ou érosive avec atteinte muqueuse ; urticaire aiguë avec angio-œdème

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📝 Gabarits d’ordonnance (2 · à adapter au patient)

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💊 PharmacoPrurit et xérose

Émollient sans parfum BID–TID (pancorporel BID × 8 sem si xérose) Crème au menthol pancorporelle BID–QID Cétirizine 10 mg PO die (prurit histaminique, urticaire)
Éviter hydroxyzine et diphénhydramine chez l’âgé

🌿 Non pharmacoConseils : démangeaisons

Douches tièdes et courtes, savon doux sans parfum. Appliquez la crème hydratante sur la peau encore humide. Ongles courts ; vêtements de coton ; air humidifié l’hiver.

📄 À remettre au patient ou aux parents

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Envoyer à l’urgence : Éruption bulleuse ou érosive avec atteinte muqueuse ; urticaire aiguë avec angio-œdème ou anaphylaxie ; prurit palmo-plantaire nocturne au 3e trimestre

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Causes du prurit sans lésion primaire

Catégorie	Exemples
Rénale	IRC terminale, dialyse
Hépatique (cholestase)	Cholangite biliaire primitive, cholangite sclérosante, obstruction biliaire, hépatite C, cholestase gravidique
Hématologique	Carence en fer, polyglobulie vraie (prurit aquagénique), mastocytose, lymphome de Hodgkin et non hodgkinien, myélome
Endocrinienne	Hyper- ou hypothyroïdie, diabète, carcinoïde
Infectieuse	VIH, gale (lésions parfois discrètes), parasitoses
Neurologique	Brachioradial, notalgie paresthésique, névralgie post-herpétique, SEP, AVC
Médicaments	Opioïdes, IECA, statines, chloroquine, hydroxyéthylamidon, médicaments cholestatiques
Psychogène	Dépression, excoriations psychogènes, délire de parasitose (diagnostic d’exclusion)

Approche

Bilan (prurit généralisé sans cause évidente)

Questionnaire : durée, horaire (nocturne, aquagénique), sujets atteints dans l’entourage (gale), médicaments récents, symptômes B, perte de poids.
Examen : peau et ongles, ganglions, foie, rate.
Laboratoire :
- FSC avec différentielle, créatinine ; ferritine si carence en fer possible (cause reconnue).
- AST, ALT, PAL, bilirubine.
- TSH, glycémie, CRP, électrophorèse des protéines.
- Sérologies VIH, VHB et VHC.
- Radiographie pulmonaire.
Dépistage du cancer selon l’âge. Biopsie cutanée si une lésion est douteuse.

Prise en charge

Mesures générales (pour tous)

Douche courte et tiède, savon doux sans parfum limité aux plis.
Émollient sans parfum BID–TID, surtout après le bain.
Ongles courts, vêtements doux, air ambiant humidifié (≥ 40 %) en hiver.

Topiques

Agent	Usage
Crème au menthol (± camphre), p. ex. Aveeno Menthol	BID–QID pancorporel, prurit diffus (odeur forte)
Pramoxine en crème	Au besoin ; peut irriter ou assécher
Capsaïcine en crème	Prurit localisé ou neuropathique ; brûlure initiale qui s’estompe ; effet après ≥ 2 semaines
Corticostéroïde topique	Seulement s’il y a une dermatite ou des lésions de grattage

Systémiques selon la cause

Cause	Options
Urémique (IRC)	Optimiser la dialyse, émollients ; gabapentine 100 mg HS ou après la dialyse, titrée q7–14 j jusqu’à 300 mg ; ou prégabaline 25–50 mg HS ou après la dialyse ; photothérapie UVB. Difélikéfaline IV (Korsuva, homologuée au Canada en 2022 chez l’hémodialysé ; remboursement non recommandé par l’ACMTS en 2023)
Urémique (IRC)	Optimiser la dialyse, émollients ; gabapentine 100 mg HS ou après la dialyse, titrée q7–14 j jusqu’à 300 mg ; ou prégabaline 25–50 mg HS ou après la dialyse ; photothérapie UVB. Difélikéfaline IV donnée en hémodialyse par l’unité de dialyse (Korsuva, homologuée au Canada en 2022 chez l’hémodialysé ; remboursement non recommandé par l’ACMTS en 2023)
Cholestatique	Cholestyramine 4–16 g/j PO (autres médicaments ≥ 1 h avant), puis rifampicine 150–300 mg PO bid (bilan hépatique), naltrexone 12,5–50 mg/j ou sertraline 50–100 mg/j (avis hépatologique) ; acide ursodésoxycholique 12–15 mg/kg/j en 3 doses (dont la cholestase gravidique)
Polyglobulie vraie	Traitement de fond, AAS ; ISRS (sertraline 25–100 mg/j)
Neuropathique	Gabapentine 300–900 mg/j en 2–3 doses, prégabaline 75–150 mg/j, amitriptyline 10–50 mg HS, capsaïcine
Prurigo nodulaire, lésions de grattage	Dermocorticoïde sous pansement occlusif (Tegaderm), cesser les manipulations ; dermatologie si échec
Psychogène, idiopathique, nocturne	Sertraline ou paroxétine ; mirtazapine 15–30 mg HS ; doxépine HS à faible dose (très sédative, réduire chez l’âgé)

Les antihistaminiques sont surtout utiles dans le prurit histaminique (urticaire), en prise continue ; la 2e génération est aussi efficace et mieux tolérée. Un antihistaminique sédatif HS peut aider le sommeil, mais l’hydroxyzine et la diphénhydramine sont à éviter chez la personne âgée (Beers).

💡 Prurit sous opioïdes : ce n’est habituellement pas une allergie. On peut réduire la dose ou changer d’opioïde.

⚠️ Prurit avec bilan normal mais persistant plusieurs mois : refaire le bilan, car un lymphome peut précéder les autres signes.

Consulter

Envoyer à l’urgence si :

UrgenceUrticaire aiguë avec angio-œdème ou anaphylaxie (atteinte respiratoire ou hémodynamique) — épinéphrine IM d’abord
UrgencePrurit palmo-plantaire nocturne au 3e trimestre (cholestase gravidique soupçonnée, risque fœtal ; acides biliaires) — évaluation obstétricale

Consulter en dermatologie si :

UrgentÉruption bulleuse ou érosive avec atteinte muqueuse (ou altération de l’état général) — garde, même jour.
UrgentUrticaire aiguë avec angio-œdème (anaphylaxie : épinéphrine IM d’abord) — garde, même jour.
Semi-urgentPemphigoïde bulleuse soupçonnée, état général conservé — ≤ 28 jours.
ÉlectifUrticaire chronique > 6 sem. réfractaire (anti-H1 de 2e génération à 4 × la dose ou dose maximale tolérée) — ≤ 3 mois.
ÉlectifDermatose érythémato-squameuse étendue (eczéma, psoriasis ; échec de 2 topiques dont un dermocorticoïde, 8 sem.) — ≤ 3 mois si > 30 % de la surface corporelle ; ≤ 12 mois si < 30 %.
ÉlectifPrurit ou prurigo nodulaire réfractaire (pas d’amélioration après 6 mois, bilan normal) — consultation externe en dermatologie.

À préparer : description des lésions (ou absence de lésion primaire), durée, médicaments récents, traitements essayés (doses, durée), bilan systémique, biopsie si faite.

RapideBulles chez un sujet âgé prurigineux (pemphigoïde soupçonnée, sans atteinte de l’état général) — priorité C (≤ 28 j)
ÉlectifPrurit sans amélioration après 6 mois (dont prurigo nodulaire réfractaire) — consultation externe en dermatologie

Consulter en hématologie si :

Semi-urgentLymphome soupçonné (prurit inexpliqué avec symptômes B, masse ganglionnaire > 5 cm) — ≤ 10 jours.
Semi-urgentPolyglobulie confirmée (Ht > 0,65 ou Hb > 200 g/L ; prurit aquagénique) — ≤ 28 jours ; élévation moindre (Ht > 0,10 au-dessus de la normale) : ≤ 12 mois.

Bilan anormal : traiter la cause et orienter selon l’organe atteint.

RapidePrurit avec symptômes B ou masse ganglionnaire (lymphome soupçonné) — priorité B (≤ 10 j)
RapidePolyglobulie marquée (Ht > 0,65 ou Hb > 200 g/L ; prurit aquagénique) — priorité C (≤ 28 j)
ÉlectifPolyglobulie modérée (Ht > 0,10 au-dessus de la normale) — priorité E (≤ 12 mois)

Consulter en gastro-entérologie si :

ÉlectifPrurit cholestatique réfractaire (après cholestyramine ; rifampicine, naltrexone ou sertraline sous avis) — consultation externe en gastro-entérologie (hépatologie).

Consulter en gynécologie si :

Semi-urgentCholestase gravidique soupçonnée (3e trimestre, prurit palmo-plantaire nocturne ; acides biliaires) — avis obstétrical pendant le séjour.

ÉlectifPrurit cholestatique réfractaire (cholangite biliaire primitive, cholangite sclérosante) — consultation externe en gastro-entérologie (hépatologie)

À préparer : durée, horaire, médicaments récents, entourage atteint ; FSC, créatinine, AST, ALT, PAL, bilirubine, TSH, glycémie, CRP, EPP, VIH, VHB, VHC, radiographie pulmonaire, ferritine ; traitements essayés.

Pièges et perles

Grossesse au 3e trimestre avec prurit palmo-plantaire nocturne, sans lésion : doser les acides biliaires. La cholestase gravidique comporte un risque fœtal.
Pemphigoïde bulleuse du sujet âgé : le prurit précède souvent les bulles de plusieurs mois.
Prurit après une douche chaude : polyglobulie vraie, mastocytose.
Prurit et urticaire aiguë généralisée avec atteinte respiratoire ou hémodynamique : anaphylaxie, épinéphrine IM d’abord (voir la fiche dédiée).

Voir aussi

Prurit généralisé
Urticaire chronique
Gale
Dermatite atopique
Fiches Anaphylaxie et produits de contraste, Ictère de l’adulte, Insuffisance rénale chronique.

Références

Algorithmes de traitements pour l’approche de la première ligne dermatologique, 2e éd. (Service de dermatologie, CIUSSS de l’Estrie-CHUS, 2019) — algorithme du prurit généralisé (bilan, émollient 8 semaines, dermographisme, menthol, référence à 6 mois).
Recommended symptomatic treatment of pruritus in selected clinical conditions, tableau 1.31-1 (McMaster Textbook of Internal Medicine, Empendium) — doses par cause (cholestatique, urémique, polyglobulie, neuropathique).
Recommendations for symptom control in adult patients with stage 5 CKD (Barts Health Renal Department, v1.0) — gabapentine 100 → 300 mg HS, prégabaline.
Reamy BV, Bunt CW, Fletcher S. A diagnostic approach to pruritus. Am Fam Physician 2011;84(2):195-202
Some Therapeutic Approaches to Pruritus (Manuel MSD, édition professionnelle)
Korsuva (difélikéfaline) : homologation par Santé Canada (Medthority, août 2022) et Difelikefalin (Korsuva) — examen de remboursement SR0752 (ACMTS/CDA-AMC, 2023)
MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Dermatologie.
MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Hématologie.
Urticaria guidelines — key messages (EAACI/GA²LEN/EDF/WAO, résumé de l’American Academy of Dermatology) — anti-H1 de 2e génération, augmentation jusqu’à 4 ×.
Simons FER et coll. World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis. World Allergy Organ J 2011;4:13-37, tableau 5 — lien — épinéphrine 0,01 mg/kg IM (max 0,5 mg chez l’adulte), répéter q5–15 min.
MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Dermatologie, Hématologie.

🩺 Au chevet

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Causes du prurit sans lésion primaire

Approche

Bilan (prurit généralisé sans cause évidente)

Prise en charge

Mesures générales (pour tous)

Topiques

Systémiques selon la cause

Consulter

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Consulter en dermatologie si :

Consulter en hématologie si :

Consulter en gastro-entérologie si :

Consulter en gynécologie si :

Pièges et perles

Voir aussi

Références

🩺 Situations CHSLD qui renvoient ici

🔗 Voir aussi