Patient agressif ou violent, patient difficile

En bref : Devant un patient agressif, la sécurité (la sienne, celle de l’équipe et des autres patients) passe avant tout. On cherche une cause médicale (hypoglycémie, intoxication, sevrage, délirium, psychose), on utilise la désescalade verbale et on demande de l’aide tôt (911 au besoin). Avec un patient « difficile » sans violence, on reconnaît ses propres réactions, on cherche le besoin derrière le comportement et on pose un cadre clair sans abandonner le patient.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d’alarme

Arme, menace précise, violence en cours : quitter la pièce et appeler le 911.
Signes précurseurs : voix qui monte, poings serrés, va-et-vient, regard fixe, insultes, menaces.
Confusion, intoxication, sevrage, psychose, hypoglycémie, hypoxie, traumatisme crânien.

✅ À faire maintenant

Ne pas rester seul ; porte accessible pour soi ; distance d’au moins deux bras ; position de côté, mains visibles ; retirer les objets dangereux.
Parler calmement, peu, lentement ; nommer l’émotion (« je vois que vous êtes en colère »), écouter, offrir des choix simples, poser des limites claires.
Glycémie capillaire et signes vitaux dès que possible.
Si la tension monte malgré tout : mettre fin à l’entrevue et alerter l’équipe.

📞 Appeler ou orienter si

Envoyer à l’urgence : Arme, menace précise ou violence en cours ; danger pour soi ou autrui lié à l’état mental ; cause médicale probable de l’agitation ; agitation sévère ou désorganisation marquée

Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›

📨 Référer : CRDS Consulter en psychiatrie si : (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence

Désescalade verbale

Une seule personne parle ; se présenter, appeler le patient par son nom.
Reconnaître la frustration (attente, douleur, refus de prescription) sans se justifier longuement.
Offrir ce qu’on peut offrir (eau, endroit calme, délai) et dire clairement ce qui n’est pas acceptable.
Éviter de toucher, de bloquer la sortie, de hausser le ton ou de faire des promesses intenables.
Agitation sévère dans un milieu équipé : médicament par la bouche d’abord (voir Agitation aiguë) ; au SRV, transfert.

Après un incident

Déclarer l’événement selon la procédure de la clinique ; retour à chaud avec l’équipe.
Documenter les faits (paroles, gestes, mesures prises) de façon objective.
Mise en garde : on peut lever le secret professionnel pour prévenir un acte de violence, dont un suicide, si un risque sérieux de mort ou de blessures graves menace une personne ou un groupe identifiable et que la menace inspire un sentiment d’urgence (Code des professions, art. 60.4). Communiquer seulement l’information nécessaire, aux personnes exposées ou à celles qui peuvent leur porter secours, et noter au dossier ce qui a été communiqué (Code de déontologie, art. 21) ; au besoin, appeler l’ACPM.
On peut mettre fin à un suivi pour un motif juste et raisonnable (violence, menaces ; Code de déontologie, art. 19), sans abandonner le patient : assurer les soins urgents et la transition vers un autre médecin.

Patient difficile (sans violence)

Reconnaître ses propres émotions (irritation, impuissance) : elles renseignent sur la relation, mais ne doivent pas guider la décision.
Chercher ce qui est derrière : peur, douleur, perte de contrôle, trouble de la personnalité, trouble d’usage, déficit cognitif, barrière de langue.
Établir un cadre : durée et ordre du jour de la visite, un seul prescripteur, ententes écrites (opioïdes, benzodiazépines), rendez-vous réguliers plutôt qu’à la demande.
Rester cohérent et prévisible au sein de l’équipe ; discuter des cas lourds avec des collègues.
Voir Troubles de la personnalité.

Consulter

Envoyer à l’urgence si :

UrgenceArme, menace précise ou violence en cours — quitter la pièce, 911
UrgenceDanger pour soi ou autrui lié à l’état mental — 911 et loi P-38 (garde préventive)
UrgenceCause médicale probable de l’agitation (délirium, intoxication, sevrage, hypoglycémie, hypoxie, TCC) — transfert
UrgenceAgitation sévère ou désorganisation marquée (au SRV) — transfert

Consulter en psychiatrie si :

Patient difficile sans danger : cadre clair, un seul prescripteur, ententes écrites ; travailleur social ou psychologie au besoin.

RapideTrouble grave instable, risque de dégradation (désorganisation légère, menaces récurrentes) — priorité B (≤ 10 j)
ÉlectifTrouble de personnalité réfractaire à l’approche de 1re ligne (détresse significative, fonctionnement stable) — priorité D (≤ 3 mois)
ÉlectifToxicomanie avec trouble psychiatrique (condition chronique à optimiser) — priorité E (≤ 12 mois)

À préparer : description objective des comportements (paroles, gestes, contexte) ; glycémie et signes vitaux ; consommation ; antécédents psychiatriques et de violence ; médicaments ; mesures et ententes déjà tentées.

Pièges et perles

Toujours éliminer une cause organique (hypoglycémie, délirium, sevrage) avant d’attribuer l’agressivité au caractère.
La violence au cabinet est sous-déclarée ; un plan de sécurité de la clinique (bouton d’alerte, code, aménagement) protège tout le monde.

Outils publics de l’Estrie

Documents publics de Santé Québec – Estrie-CHUS, utilisés à la place de documents internes. Voir aussi Accueil clinique : ordonnances collectives publiques.

📄 Outil public de l’Estrie — CREF-ZZ-001 : Cadre de référence : application des mesures de contrôle (contention, isolement, substances chimiques) (2019)

Art. 118.1 de la LSSSS : seulement pour empêcher une lésion à soi ou à autrui, risque imminent, en dernier recours, mesure la moins contraignante, durée minimale.
Contexte planifié : consentement de la personne ou de son représentant, plan d’intervention ; urgence imprévisible : sans consentement (C.c.Q., art. 13), aviser rapidement le représentant et analyser l’événement.
Le médecin prescrit les substances chimiques, réévalue souvent et cesse la mesure dès qu’elle n’est plus nécessaire.

Résumé dans nos mots. Source : Santé Québec – Estrie-CHUS, CREF-ZZ-001. Document public utilisé à la place d’un document interne ; les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.

Références

CREF-ZZ-001 — Cadre de référence : application des mesures de contrôle (contention, isolement, substances chimiques) (Santé Québec – Estrie-CHUS, 2019 ; document public)
Richmond JS et coll. Verbal de-escalation of the agitated patient: consensus statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA De-escalation Workgroup. West J Emerg Med. 2012;13(1):17-25.
Code de déontologie des médecins (Québec), RLRQ c. M-9, r. 17, art. 19 à 21 et 35 (fin de suivi, secret professionnel) ; Code des professions, RLRQ c. C-26, art. 60.4.
Collège des médecins de famille du Canada. Les objectifs d’évaluation pour la certification en médecine de famille, 2e éd., 2020 : sujets prioritaires « Violence/patient agressif » et « Patient difficile ».
MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Psychiatrie.