Hypertension artérielle

• Technique :
  • brassard de la bonne taille, bras appuyé à la hauteur du cœur, 5 min de repos, pas de café ni de tabac 30 min avant ;
  • MPAC-OS (oscillométrie en série, patient seul) de préférence.
• Confirmation hors clinique :
  • MPAD : 2 mesures matin et soir pendant 7 jours, en excluant le jour 1 ;
  • ou MAPA sur 24 h, qui dépiste aussi l’HTA nocturne.
• PA ≥ 180/110 ou atteinte aiguë d’organe cible : on pose le diagnostic d’emblée et on traite.
• Le syndrome du sarrau blanc se définit par une PA élevée en clinique et normale hors clinique. Il ne se traite pas, mais justifie un suivi annuel.

💡 L'hyperaldostéronisme primaire est sous-diagnostiqué (environ 10 % des HTA, 20 % des HTA résistantes). On le dépiste en présence d’une HTA résistante, d’une hypoK, même sous diurétique, d’un incidentalome, d’une apnée ou d’une FA. Dosage le matin, K corrigé.

💡 L'hyperaldostéronisme primaire est sous-diagnostiqué (environ 10 % des HTA, 20 % des HTA résistantes). On le dépiste en présence d’une HTA résistante, d’une hypoK, même sous diurétique, d’un incidentalome, d’une apnée ou d’une FA. Dosage le matin, K corrigé.

Séquence (Hypertension Canada 2025 ; PMN INESSS)

• Combinaisons synergiques : IECA/ARA (+ BB) d’une part, BCC/diurétique d’autre part. On associe une molécule de chaque colonne (« A/B + C/D »).
• Ne jamais associer IECA et ARA (ou IDR).
• Ajouter une 2e molécule est plus efficace que doubler la dose de la 1re.
• On privilégie les thiazidiques apparentés à longue action (chlorthalidone, indapamide) plutôt que l’HCTZ.
• BB : pas en 1re intention sans indication impérative (post-IM, IC, FA), surtout ≥ 60 ans.

Doses (PMN INESSS : départ / maximum)

Choix selon les comorbidités

Personne âgée et fragile

• Chez la personne frêle, on individualise : mesurer la PA debout (hypotension orthostatique), éviter les chutes, viser souvent une PAS de 130–150 selon la tolérance et les objectifs de soins.
• La déprescription est raisonnable en cas d’hypotension, de chutes ou de fin de vie.

PA élevée asymptomatique (sans atteinte aiguë d’organe cible)

• Ne pas traiter par voie IV ni par « PRN » rapide. Cela n’apporte aucun bénéfice et augmente le risque d’hypotension, d’AVC ou d’ischémie.
• Corriger d’abord : douleur, rétention urinaire, anxiété, sevrage (alcool, BB, clonidine), hypercapnie, médicaments (AINS, corticostéroïdes).
• Reprendre ou ajuster le traitement PO habituel. Planifier un contrôle en externe (MPAD).

Urgence hypertensive (PA souvent ≥ 180/120 + atteinte aiguë d’organe cible)

• Atteintes d’organe cible :
  • encéphalopathie, AVC ou HIC ;
  • SCA, OAP, dissection aortique ;
  • IRA, microangiopathie thrombotique ;
  • rétinopathie grade III–IV ;
  • prééclampsie et éclampsie.
• Soins intensifs, voie IV titrable.
• Cible générale : baisse de ≤ 25 % de la PAM dans la 1re heure, puis 160/100–110 sur les 2 à 6 h suivantes, puis normalisation en 24–48 h.

⚠️ Une baisse trop rapide de la PA chez l’hypertendu chronique (autorégulation déplacée) peut causer un AVC, un IM ou une IRA. Pas de nifédipine à action rapide sublinguale.

• Ions et créatinine 10–14 j après le début ou une hausse d’un IECA, d’un ARA ou d’un diurétique. Une hausse de créatinine ≤ 30 % est acceptable. Si elle dépasse 30 % ou si K > 5,5 : réduire ou cesser et rechercher une sténose de l’artère rénale.
• Visites q1 mois jusqu’à l’atteinte de la cible, puis q3–6 mois. Cible à atteindre en 3 à 6 mois.
• Enseigner l'automesure (appareil validé, Hypertension Canada) et donner les conseils sur les produits en vente libre (AINS, décongestionnants, réglisse).
• Évaluer et traiter le risque CV global (lipides, diabète, tabac).

• HTA résistante : PA au-dessus de la cible malgré 3 antihypertenseurs à dose optimale, dont un diurétique (Hypertension Canada ; AHA 2018). On élimine d’abord une pseudorésistance : mesure mal faite (brassard trop petit), effet sarrau blanc (à confirmer par MAPA ou automesure), non-adhésion, doses ou associations sous-optimales. On cherche ensuite ce qui l’entretient (AINS, décongestionnants, sel, alcool) et les causes secondaires fréquentes : apnée du sommeil, hyperaldostéronisme primaire, MRC.
• L’œdème des membres inférieurs sous amlodipine est dose-dépendant. L’ajout d’un IECA ou d’un ARA l’atténue.
• Les thiazidiques causent hypoNa, hypoK, hyperuricémie (goutte) et hyperglycémie. Chez la personne âgée, ils sont une cause fréquente d’hyponatrémie.
• Patient hospitalisé malade : suspendre IECA, ARA et diurétiques en cas d’hypovolémie, d’IRA ou de sepsis (« sick day rules »).

• Hypertension Canada : information sur la pression artérielle et les cibles (Hypertension Canada, 2025)
• Lignes directrices d’Hypertension Canada (Hypertension Canada)
• Protocole médical national : ajustement des antihypertenseurs (INESSS, 2026)
• Hypertension Canada’s 2018 guidelines (Nerenberg et al., Can J Cardiol 2018;34:506-25) : tableaux des notes, en partie désuets
• Carey RM, Calhoun DA, Bakris GL et coll. Resistant hypertension: detection, evaluation, and management. A scientific statement from the American Heart Association. Hypertension, 2018;72(5):e53-e90.
• Onusko E. Diagnosing secondary hypertension. Am Fam Physician, 2003;67(1):67-74.
• Société québécoise de gériatrie : lignes de traitement par population
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Médecine interne.
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Néphrologie.
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Endocrinologie.
• Hypertension Canada’s 2018 guidelines (Nerenberg et al., Can J Cardiol 2018;34:506-25) : tableaux des notes, en partie désuets
• Carey RM, Calhoun DA, Bakris GL et coll. Resistant hypertension: detection, evaluation, and management. A scientific statement from the American Heart Association. Hypertension, 2018;72(5):e53-e90.
• Onusko E. Diagnosing secondary hypertension. Am Fam Physician, 2003;67(1):67-74.
• Société québécoise de gériatrie : lignes de traitement par population ; présentation « HTA résistante » (Savard S., 2023)
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Médecine interne, Néphrologie, Endocrinologie.
• Ordonnance collective régionale OC-00099 : bilans sanguins et examens pour le suivi des maladies chroniques (2024). https://extranet.santemonteregie.qc.ca/app/uploads/2024/10/oc-00099-5506005-bilans-sanguins-et-examens-pour-suivi-maladies-chroniques.pdf