En bref : Le séjour en soins post-aigus est le bon moment pour terminer ce qui a été commencé à l’hôpital : arrêter la double antiplaquettaire à la bonne date, débuter l’anticoagulant de la fibrillation auriculaire au bon moment, ajuster la tension et la statine. Le risque de récidive est élevé dans les premières semaines. Les cibles s’adaptent à la fragilité, au risque de chute et au niveau de soins. Le plan doit être écrit et transmis au congé.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Nouveau déficit, même transitoire : appel urgent (voir la page de garde Déficit neurologique aigu).
- Saignement sous antithrombotique, chute avec trauma crânien.
- Hypotension orthostatique qui fait tomber le patient ou l’empêche de marcher.
✅ À faire maintenant (admission)
- Noter le mécanisme retenu (athérosclérose, cardioembolique, lacunaire, autre) et ce qui reste à faire (Holter, échographie cardiaque, imagerie vasculaire).
- Double antiplaquettaire : noter la date de début et écrire la date d’arrêt (en général 21 jours pour AAS + clopidogrel après un AVC mineur ou un ICT à haut risque).
- Fibrillation auriculaire : vérifier la date prévue pour débuter l’anticoagulant, qui dépend de la taille de l’AVC (voir la fiche Anticoagulation).
- Statine, antihypertenseur, tabac, diabète : noter ce qui est en place.
En soins post-aigus
- Tension artérielle : cible générale < 140/90 mm Hg ; plus basse dans certaines situations (AVC lacunaire, diabète, hémorragie intracérébrale). Mesurer aussi debout. Chez le patient fragile qui chute, la cible s’individualise.
- Lipides : statine pour l’AVC ischémique d’origine athérosclérotique ; cible de C-LDL < 1,8 mmol/L ; ézétimibe si la cible n’est pas atteinte.
- Antiplaquettaire à long terme : un seul agent après la période de double thérapie, sauf indication contraire.
- Anticoagulant (FA) : un AOD est en général préféré ; ajuster selon la fonction rénale, le poids et les interactions. Le risque de chute seul n’est pas une raison de ne pas anticoaguler.
- Tabac : offrir l’aide à l’arrêt pendant le séjour (voir la fiche Cessation tabagique).
- Diabète : cibles individualisées (voir Diabète en réadaptation).
Effet sur la réadaptation
- Physiothérapie : l’entraînement aérobique fait partie de la prévention ; signaler les étourdissements à la verticalisation.
- Soins infirmiers : TA couché et debout selon le protocole ; enseignement des médicaments.
- Nutrition : alimentation de type méditerranéen, sel ; adapter aux textures.
- Pharmacien : observance, pilulier, coût des médicaments au congé.
Retour au centre hospitalier ou consultation
- Niveaux A – B : transfert immédiat si nouveau déficit (possible traitement de reperfusion).
- Chirurgie vasculaire : sténose carotidienne symptomatique non encore évaluée ; l’endartériectomie se fait idéalement tôt.
- Clinique de prévention de l’AVC ou neurologie : étiologie non précisée, FA non confirmée, foramen ovale perméable chez un patient plus jeune.
Préparer le congé
- Liste des médicaments avec la raison, les cibles (TA, C-LDL) et la date d’arrêt de la double antiplaquettaire si elle n’est pas encore atteinte.
- Suivi prévu (médecin de famille, clinique de prévention) et examens en attente.
- Enseigner les signes d’AVC et la conduite à tenir (appeler le 911).
Pièges et perles
- La double antiplaquettaire oubliée « en continu » augmente les saignements sans bénéfice.
- L’anticoagulant « reporté au suivi » n’est souvent jamais commencé : fixer la date et l’écrire.
- Baisser la TA trop vite chez un patient qui vient de se lever augmente les chutes et peut nuire à la thérapie.
Références
- Gladstone DJ, et al. Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Secondary Prevention of Stroke Update 2020. Can J Neurol Sci 2022;49(3):315-37 ; section 6.2.1 (antiplaquettaires) : https://www.strokebestpractices.ca/recommendations/secondary-prevention-of-stroke/anti-platelet-therapy-in-ischemic-stroke-and-tia
- Kleindorfer DO, et al. 2021 Guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack (AHA/ASA). Stroke 2021;52(7):e364-e467.
- Montero-Odasso M, et al. World guidelines for falls prevention and management for older adults. Age Ageing 2022;51(9):afac205.