Anticoagulation

En bref : Pour la FA non valvulaire et la TEV, on choisit un AOD (apixaban, rivaroxaban, édoxaban, dabigatran) plutôt que la warfarine. On garde la warfarine pour les valves mécaniques, la sténose mitrale modérée à sévère, le SAPL triple positif et certaines chirurgies bariatriques malabsorptives. On préfère l'HBPM en grossesse et dans certains cancers. La dose de l’AOD dépend de l'indication, de la ClCr (Cockcroft-Gault), de l’âge, du poids et des interactions (CYP3A4, P-gp). Il faut vérifier la dose à chaque admission et au congé.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d’alarme

Saignement actif, chute de Hb, méléna, céphalée ou déficit focal : Saignement sous anticoagulant et réversion.
AOD chez un porteur de valve mécanique ou de sténose mitrale modérée à sévère : contre-indiqué.
ClCr qui chute (IRA) ; nouvel inhibiteur ou inducteur puissant (azolés, inhibiteurs de protéase, rifampicine, carbamazépine).
Plaquettes en baisse sous héparine : TIH.

✅ À faire maintenant

Confirmer l’indication, l’agent, la dose et l’heure de la dernière prise.
FSC, créatinine avec ClCr (Cockcroft-Gault), bilan hépatique, poids ; RNI si warfarine.
Réviser les interactions et les antiplaquettaires ou AINS associés.

💊 Premières ordonnances

FA : apixaban 5 mg PO bid (2,5 mg bid si ≥ 2 de : âge ≥ 80 ans, poids ≤ 60 kg, créatinine ≥ 133 µmol/L).
TEV : apixaban 10 mg bid × 7 j puis 5 mg bid ou rivaroxaban 15 mg bid × 21 j puis 20 mg die.
Warfarine : 5 mg die (1–2 mg si > 70 ans ou fragile), avec chevauchement parentéral ≥ 5 j en TEV aiguë (p. ex. énoxaparine 1 mg/kg SC bid).
RNI 5–9 sans saignement : omettre 1–2 doses ; vitamine K PO 1–2 mg si risque hémorragique élevé.

📞 Appeler ou orienter si

Hématologie et néoplasie hématologique : TIH suspectée
Pharmacie (pharmacien clinicien d’étage) : Saignement ou chirurgie urgente sous anticoagulant
Soins intensifs : Saignement majeur avec instabilité

Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›

🧮 Calculateur

🔗 Ressources et raisonnement

🧠 Raisonnement Curbsiders #499 — Dilemmes AOD à l’hôpital

📘 Protocoles INESSS — Fibrillation auriculaire chez l’adulte (anticoagulation) · INESSS — Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire · INESSS — Anticoagulothérapie – ajustement de la warfarine

🧭 Raisonnement clinique Thrombose : chercher une cause

Choix de l’anticoagulant selon l’indication

Situation	Choix	Commentaires
FA non valvulaire	AOD	Indication selon l’algorithme CCS CHADS-65 : voir Fibrillation auriculaire et arythmies
TEV	AOD	Apixaban et rivaroxaban sans HBPM initiale ; dabigatran et édoxaban après 5–10 j d’HBPM. Voir Thromboembolie veineuse
Valve mécanique, sténose mitrale modérée à sévère	Warfarine	AOD non recommandés
Valve biologique	Warfarine (RNI 2,5) × 3 mois, puis AAS 81 mg sauf facteur de risque	Le rivaroxaban est non inférieur à la warfarine (valve biologique avec FA)
Cancer (TEV)	HBPM ou apixaban, rivaroxaban, édoxaban	HBPM préférée : cancer GI ou GU luminal, saignement GI ou GU, thrombopénie importante, vomissements, tube digestif haut non intact
IRC sévère	Apixaban (seul AOD envisageable) ou héparine non fractionnée	Dabigatran contre-indiqué si ClCr < 30 ; ClCr < 15 ou dialyse : avis spécialisé
Obésité (> 120 kg ou IMC > 40)	Warfarine favorisée si risque thrombotique élevé	AOD possible après évaluation (ISTH) ; éviter le dabigatran
Chirurgie bariatrique	Malabsorptive (Roux-en-Y) : warfarine	Gastrectomie pariétale : apixaban ou warfarine
SAPL triple positif	Warfarine	AOD à éviter
Grossesse	HBPM	AOD et warfarine contre-indiqués (hors de la portée de cette fiche)

Doses des AOD et ajustements

AOD	FA non valvulaire	Traitement de la TEV	Réduction
Apixaban	5 mg bid	10 mg bid × 7 j, puis 5 mg bid	FA : 2,5 mg bid si ≥ 2 de : âge ≥ 80 ans, poids ≤ 60 kg, créatinine ≥ 133 µmol/L. TEV : 2,5 mg bid peut être envisagé après 6 mois
Rivaroxaban	20 mg die avec repas	15 mg bid × 21 j, puis 20 mg die	FA : 15 mg die si ClCr 15–49. TEV : 10 mg die peut être envisagé après 6 mois ; prudence si ClCr 15–30 ; non recommandé si < 15
Édoxaban	60 mg die	Après 5–10 j d’HBPM : 60 mg die	30 mg die si 1 critère : ClCr 15–50, poids ≤ 60 kg ou inhibiteur de la P-gp (sauf amiodarone et vérapamil) ; non recommandé si ClCr < 15
Dabigatran	150 mg bid	Après 5–10 j d’HBPM : 150 mg bid	FA : 110 mg bid à envisager si âge ≥ 80 ans, ClCr 30–49, poids < 50 kg ou risque hémorragique élevé ; contre-indiqué si ClCr < 30

ClCr : Cockcroft-Gault (c’est la formule des études et des monographies), pas le DFGe. Recalculer en cas d’IRA.
Interactions : éviter les inhibiteurs puissants du CYP3A4 et de la P-gp (kétoconazole, itraconazole, voriconazole, posaconazole, inhibiteurs de protéase du VIH) et les inducteurs puissants (rifampicine, carbamazépine, phénytoïne, phénobarbital, millepertuis). Les IPP et les antiacides réduisent l’absorption du dabigatran.
AAS ou AINS associés : augmentent le risque de saignement ; réévaluer l’indication de l’AAS et ajouter un IPP si l’association est maintenue.

Warfarine

Initiation : 5 mg die le soir ; 1–2 mg si > 70 ans, fragilité, hypoalbuminémie, IC, RNI de base 1,2–1,3 ou interactions. L’effet complet prend 5–7 jours.
TEV aiguë : chevauchement avec HBPM ou HNF ≥ 5 jours et jusqu’à un RNI ≥ 2 deux jours de suite.
Suivi : RNI aux 2–4 jours à l’initiation ; pas plus de 2 changements de dose par semaine.

Indication	RNI cible (écart)
FA, TEV	2,5 (2,0–3,0)
Valve mécanique aortique à faible risque	2,5 ; 3,0 si facteur de risque (FA, ATCD de TEV, FEVG < 35 %)
Valve mécanique mitrale à faible risque	2,5 ; 3,0 si facteur de risque
Valve mécanique à risque élevé (aortique ou mitrale)	3,0–3,5 selon la position et les facteurs de risque
Valve biologique (3 premiers mois)	2,5

Interactions qui augmentent le RNI : amiodarone, ciprofloxacine, métronidazole, TMP-SMX, fluconazole, ISRS, acétaminophène > 1,3 g/j, AINS (risque de saignement), alcool en excès aigu. Qui le diminuent : rifampicine, carbamazépine, phénobarbital, millepertuis. Toute modification de la médication justifie un RNI plus rapproché.

RNI sans saignement	Conduite
Au-dessus de la cible, < 5	Omettre 1 dose ou réduire la dose hebdomadaire de 10–20 %
5–9	Omettre 1–2 doses ; reprendre à une dose hebdomadaire réduite de 10–20 %. Vitamine K PO 1–2 mg si risque hémorragique élevé
> 9	Cesser la warfarine ; vitamine K PO 2–5 mg ; RNI le lendemain ; reprendre à une dose réduite de 20 %

Avec saignement majeur : vitamine K IV en perfusion lente et concentré de complexe prothrombinique (CCP), selon le protocole local. Voir Saignement sous anticoagulant et réversion.
Une dose parentérale de vitamine K de plus de 5–10 mg rend la ré-anticoagulation difficile.

HBPM et héparine non fractionnée (doses thérapeutiques, poids réel)

Agent	Dose
Daltéparine	200 U/kg SC die (ou 100 U/kg bid si > 100 kg) ; cancer : 200 U/kg × 1 mois puis ≈ 150 U/kg
Énoxaparine	1 mg/kg SC bid ou 1,5 mg/kg SC die
Tinzaparine	175 U/kg SC die
HNF IV	Bolus 80 U/kg (ou 5000 U), puis 18–20 U/kg/h, ajusté au TCA ou à l’anti-Xa selon le protocole local

ClCr < 30 : éviter les doses thérapeutiques d’HBPM (énoxaparine 1 mg/kg die selon la monographie ; la tinzaparine s’accumule peu jusqu’à une ClCr de 20). HNF si ClCr < 15–20 ou dialyse.
Plaquettes (cancer) : pleine dose si ≥ 50 × 10⁹/L ; demi-dose d’HBPM si 25–50 ; habituellement suspendre si < 20.

Transitions entre agents

De → À	Comment
Warfarine → apixaban ou dabigatran	Cesser la warfarine ; débuter quand RNI < 2,0
Warfarine → rivaroxaban ou édoxaban	Débuter quand RNI ≤ 2,5
HBPM thérapeutique → AOD	AOD à l’heure prévue de la prochaine dose d’HBPM
HNF IV → AOD	AOD à l’arrêt de la perfusion
AOD → HBPM ou HNF	À l’heure de la prochaine dose d’AOD (dabigatran : 12 h après la dernière dose, 24 h si ClCr < 30)
Dabigatran → warfarine	Débuter la warfarine 3 j avant l’arrêt si ClCr ≥ 50 ; 2 j avant si ClCr 30–49
Apixaban, rivaroxaban ou édoxaban → warfarine	Chevauchement jusqu’à un RNI ≥ 2,0 (dosé juste avant la dose d’AOD) ; édoxaban à demi-dose pendant le chevauchement

Ne jamais cesser un AOD avant que l’agent suivant soit en place. Pour une chirurgie, voir Anticoagulation périopératoire.

Reprise après un saignement

La décision se prend une fois l'hémostase obtenue, avec le patient et souvent en équipe (gastro-entérologie, neurochirurgie, hématologie).
Reconfirmer l'indication et peser le risque de récidive hémorragique contre le risque thrombotique.
Refaire FSC, créatinine (ClCr), bilan hépatique et poids ; vérifier que l’agent et la dose conviennent.
Cesser les médicaments qui favorisent le saignement si possible (AINS, antiplaquettaires sans indication, ISRS à revoir, produits naturels).
Le délai de reprise selon le site du saignement est traité dans Saignement sous anticoagulant et réversion.

Consulter

Consulter en hématologie si :

Service de thrombose ou hématologie, selon le milieu.

UrgentTIH suspectée (plaquettes en baisse sous héparine) — garde, même jour.
Semi-urgentPatient hors des études d’AOD (ClCr < 15 mL/min, dialyse, poids > 120 kg, chirurgie bariatrique malabsorptive, interaction majeure) — pendant le séjour.
Semi-urgentSAPL (choix de l’anticoagulant) — pendant le séjour.
Semi-urgentAnticoagulation pendant la grossesse (aviser aussi l’obstétrique) — pendant le séjour ; en externe ≤ 28 jours.
ÉlectifThromboses récidivantes ou de siège inhabituel — ≤ 3 mois.

À préparer : indication, agent, dose et heure de la dernière prise, ClCr (Cockcroft-Gault), poids, FSC, bilan hépatique, RNI, liste des médicaments (interactions), antécédents de saignement.

Consulter le pharmacien si :

UrgentSaignement ou chirurgie urgente sous anticoagulant (réversion, protocole d’HNF) — même jour.
Semi-urgentAmorce ou changement d’anticoagulant (dose, relais, interactions, fonction rénale) — pendant le séjour.
ÉlectifEnseignement d’un nouvel anticoagulant — quelques jours avant le congé.

Consulter aux soins intensifs si :

UrgentSaignement majeur avec instabilité (réversion, banque de sang) — immédiatement.

Consulter en médecine interne si :

Semi-urgentGestion périopératoire d’un anticoagulant ou d’un antiplaquettaire (valve mécanique, TEV ou AVC récents, relais par HBPM, IRC, double antithrombotique, chirurgie urgente) — avant l’intervention.

Pièges et perles

Sous-dosage fréquent de l’apixaban : il faut 2 critères sur 3 pour réduire la dose en FA, pas un seul.
Le rivaroxaban à 15 ou 20 mg se prend avec un repas (absorption).
La dose d’attaque de la TEV (apixaban 10 mg bid, rivaroxaban 15 mg bid) ne s’applique pas à la FA. Vérifier la date de fin de l’attaque au congé.
La vitamine K PO en comprimé n’est plus disponible au Canada : on donne habituellement la forme injectable par la bouche.
Le RNI et le TCA normaux n’excluent pas un effet d’AOD ; un temps de thrombine normal exclut le dabigatran.
Certaines doses réduites d’AOD ne sont pas remboursées par la RAMQ : vérifier au congé.

Outils publics de l’Estrie

Documents publics de Santé Québec – Estrie-CHUS, résumés dans nos mots. Les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.

📄 Outil public de l’Estrie — POM-PROTM-ANT-001 : Administration d’héparine IV chez l’adulte (nomogramme pondéral) (2022)

TEV : bolus 80 U/kg (max 9000 U) puis 18 U/kg/h ; indication cardiaque ou AVC : bolus 60 U/kg (max 4000 U) puis 12 U/kg/h.
TCA 6 h après le début et après chaque changement ; ajustement par paliers (arrêt 30 à 60 min si TCA très élevé) ; aviser le médecin avant un bolus après 24 h.
FSC aux 2 jours : cesser et aviser si plaquettes < 100, baisse de plus de 50 % ou nouvelle thrombose (TIH) ; médicament de niveau d’alerte élevé (double vérification indépendante, DIR-PH-001).

Résumé dans nos mots. Source : Santé Québec – Estrie-CHUS, POM-PROTM-ANT-001. Les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.

📄 Outil public de l’Estrie — POM-OPI-PH-001 : Gestion des anticoagulants et antiplaquettaires avant une procédure (2026-07)

AOD : cesser 2 jours (risque hémorragique faible ou modéré) ou 3 jours (élevé) avant ; dabigatran plus longtemps si ClCr < 50 ; reprise 24 h (faible) ou 48 h (élevé) après.
Warfarine : risque thromboembolique faible, cesser 6 jours ; risque modéré ou élevé avec risque hémorragique faible, poursuivre ; sinon cesser 6 jours avec relais par tinzaparine (dernière dose 24 h avant).
AAS et clopidogrel : cesser 8 jours si indiqué ; stent de moins d’un an, événement vasculaire de moins de 3 mois, ticagrélor ou prasugrel : avis de médecine interne ou de cardiologie.

Résumé dans nos mots. Source : Santé Québec – Estrie-CHUS, POM-OPI-PH-001. Les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.

📄 Outil public de l’Estrie — OPI-AM-001 / OPI-AM-002 : Accueil clinique : traitement empirique puis traitement d’une TVP confirmée (2025)

Empirique (Doppler impossible en 24 h, à cesser s’il est négatif) : apixaban 10 mg BID ou rivaroxaban 15 mg BID (première dose sur-le-champ) ; tinzaparine 175 U/kg die si la voie orale est contre-indiquée.
TVP confirmée : même schéma pour 7 jours au total, puis réévaluation par le référent pour la suite (durée, dose d’entretien).
Contre-indications : saignement actif, hémorragie cérébrale ou ulcère de moins de 3 mois, coagulopathie, thrombopénie, ClCr < 30 mL/min, poids > 130 kg ; AOD : grossesse, allaitement, valve mécanique, inducteurs ou inhibiteurs puissants (rifampicine, carbamazépine, phénytoïne, azolés, ritonavir, millepertuis).

Résumé dans nos mots. Source : Santé Québec – Estrie-CHUS, OPI-AM-001 / OPI-AM-002. Les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.

Références

POM-PROTM-ANT-001 — Administration d’héparine IV chez l’adulte (nomogramme pondéral) (Santé Québec – Estrie-CHUS, 2022 ; document public)
POM-OPI-PH-001 — Gestion des anticoagulants et antiplaquettaires avant une procédure (Santé Québec – Estrie-CHUS, 2026-07 ; document public)
OPI-AM-001 / OPI-AM-002 — Accueil clinique : traitement empirique puis traitement d’une TVP confirmée (Santé Québec – Estrie-CHUS, 2025 ; document public)
Monographie canadienne de Xarelto (rivaroxaban), Bayer : doses de 15 et 20 mg à prendre avec de la nourriture.
Deep Vein Thrombosis (DVT): Treatment (Thrombose Canada, 2025)
Cancer and Thrombosis (Thrombose Canada, 2023)
DOACs: Management of Bleeding (Thrombose Canada, 2023)
Apixaban (Thrombose Canada, 2013)
Guide des anticoagulants oraux directs, version 3.0 (CIUSSS de la Capitale-Nationale, 2022)
Warfarin Therapy Management (BC Guidelines, 2023)
2020 CCS/CHRS Comprehensive Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation (SCC)
MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Hématologie.