En bref : La bactériémie liée au cathéter se prouve par des hémocultures pairées (cathéter et périphérie) : un délai de positivité différentiel ≥ 2 h (cathéter positif en premier) ou un compte ≥ 3 fois plus élevé l’appuie. Retirer le cathéter si S. aureus, Pseudomonas, Candida, tunnelite, infection de la loge, choc, thrombophlébite suppurée ou bactériémie > 72 h ; un cathéter de longue durée infecté par un germe moins virulent peut parfois être sauvé (verrou antibiotique + traitement systémique, avec l’ID). La thrombose associée au cathéter se diagnostique par écho Doppler et s’anticoagule ≥ 3 mois et tant que le cathéter est en place ; on ne retire pas un cathéter fonctionnel encore nécessaire. La meilleure prévention : le bon dispositif (critères MAGIC).
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Choc, ou fièvre avec cathéter central sans autre source : bactériémie liée au cathéter jusqu’à preuve du contraire.
- Pus ou érythème le long du tunnel (> 2 cm du point de sortie), infection de la loge d’une chambre implantable.
- Hémoculture positive à S. aureus ou à Candida chez un porteur de cathéter.
- Bactériémie persistante > 72 h : thrombophlébite suppurée, endocardite.
- Œdème du bras, du cou ou du visage, veines collatérales : thrombose ; dyspnée : embolie pulmonaire.
✅ À faire maintenant
- Hémocultures pairées avant l’antibiotique : 1 par le cathéter (chaque lumière si possible) + 1 en périphérie, même volume, bien identifiées, prélevées à quelques minutes d’intervalle.
- Examiner le point de sortie, le tunnel, la loge ; culture d’un écoulement.
- Écho Doppler du membre si œdème ou douleur ; vérifier la fonction (aspiration, perfusion).
- Revoir l’indication : le cathéter est-il encore nécessaire ?
💊 Premières ordonnances (adulte ; ajuster au guide local d’antibiothérapie et au DFGe)
- Empirique (guide local) : vancomycine IV selon le nomogramme (charge 25–30 mg/kg, max 3 g ; cible ASC 400–600 avec la pharmacie) ; alternatives : daptomycine 6–10 mg/kg IV q24h ou linézolide 600 mg PO bid (IV q12h si PO impossible).
- Germes à couvrir : Staphylococcus à coagulase négative, S. aureus (dont SARM) ; + BGN (entérobactéries, P. aeruginosa) si choc ; Candida si facteurs de risque.
- Choc septique : ajouter pipéracilline-tazobactam 4 g IV q6h (flacon 4,5 g ; ClCr 20–39 : 3 g q6h ; < 20 : 2 g q6h) ; allergie : tobramycine 1 mg/kg IV q8h ou ciprofloxacine 400 mg IV q12h. Neutropénie, cathéter fémoral ou colonisation connue : couvrir aussi les BGN (IDSA) ; allergie non sévère à la pénicilline : céfépime 2 g IV q8h.
- Échinocandine si risque de candidémie (nutrition parentérale, antibiotiques larges, colonisation à Candida, cathéter fémoral) : voir Fiche Bactériémie à Gram négatif et candidémie.
- Thrombose : anticoagulation thérapeutique (doses : Fiche Anticoagulation).
📞 Appeler ou orienter si
- Microbiologie médicale et infectiologie : Bactériémie liée au cathéter avec choc ; S. aureus ou Candida sur cathéter
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
🔗 Ressources et raisonnement
🧭 Raisonnement clinique Fièvre et infection chez le patient hospitalisé · Bactériémie à Gram positif
Diagnostic
Formes d’infection
| Forme | Critères | Conduite |
|---|---|---|
| Infection du point de sortie | Érythème, induration ou pus < 2 cm du point de sortie | Culture de l’écoulement ; soins locaux ; antibiotique systémique si échec ou signes généraux. Cathéter souvent conservé |
| Tunnelite | Érythème, douleur ou induration > 2 cm le long du trajet sous-cutané | Retirer + antibiotique 7–10 j (sans bactériémie) |
| Infection de la loge (chambre implantable) | Liquide infecté dans la loge, nécrose cutanée | Retirer + drainage ± antibiotique 7–10 j |
| Bactériémie liée au cathéter | Même germe au cathéter et en périphérie avec DPD ≥ 2 h, ou compte ≥ 3 fois plus élevé au cathéter, ou culture de l’extrémité ≥ 15 UFC (méthode semi-quantitative) | Selon le germe (tableau ci-dessous) |
- Délai de positivité différentiel (DPD) : l’hémoculture du cathéter devient positive ≥ 2 h avant celle de la périphérie. Un DPD négatif n’exclut pas le diagnostic.
- Ne pas cultiver l’extrémité d’un cathéter retiré sans suspicion d’infection.
- Staphylococcus à coagulase négative dans 1 seule hémoculture périphérique : souvent un contaminant ; le confirmer par une hémoculture pairée avant de traiter.
- S. lugdunensis : traiter comme S. aureus.
Prise en charge
Retirer ou sauver ?
Retirer (IDSA 2009) :
- S. aureus, P. aeruginosa, Candida et autres champignons, mycobactéries (cathéter de courte ou longue durée).
- Cathéter de courte durée (CVC non tunnellisé) : aussi pour un BGN ou un entérocoque.
- Tunnelite, infection de la loge.
- Choc ou sepsis grave, thrombophlébite suppurée, endocardite, bactériémie > 72 h malgré un antibiotique adéquat.
Sauver (cathéter de longue durée, accès difficile, germe moins virulent : SCN, entérocoque, certains BGN) :
- Antibiotique systémique + verrou antibiotique intraluminal (concentration élevée, renouvelé q24–48 h), 7–14 jours, avec l’infectiologie.
- Hémocultures de contrôle ; retirer si elles restent positives à 72 h ou si la fièvre persiste.
- Pas de changement sur guide d’un cathéter infecté en présence d’une tunnelite.
Durée selon le germe (après retrait, évolution simple)
| Germe | Durée | Commentaire |
|---|---|---|
| SCN | 5–7 j si retiré ; 10–14 j avec verrou si conservé | Courte durée possible si retiré et hémocultures négatives |
| S. aureus | ≥ 14 j IV après la 1re hémoculture négative, écho cardiaque pour tous | Fiche Endocardite et bactériémie à S. aureus |
| Entérocoque | 7–14 j | Écho cardiaque si persistance ou valvulopathie |
| BGN | 7 j si évolution simple (7–14 j selon IDSA 2009) | Fiche Bactériémie à Gram négatif et candidémie |
| Candida | 14 j après la 1re hémoculture négative | Fond d’œil |
| Thrombophlébite suppurée, endocardite, ostéomyélite | 4–6 sem | Avis ID |
- Le guide local d’antibiothérapie (2023) prévoit 7–14 j selon le germe pour l’infection de cathéter ; vancomycine à ajuster selon le nomogramme et les dosages, daptomycine selon la ClCr (q48h si < 30).
⚖️ Divergence entre lignes directrices (IDSA 2009 vs essais Yahav 2019 et BALANCE 2025) : l’IDSA proposait 7 à 14 jours pour un BGN ; les essais récents appuient 7 jours. On suit 7 jours si le cathéter est retiré, la source contrôlée et l’évolution simple.
Thrombose associée au cathéter (surtout PICC)
- Facteurs : PICC (surtout de gros calibre ou multilumière), cancer, extrémité mal positionnée, antécédent de TEV, cathéters multiples.
- Diagnostic : écho Doppler compressive du membre supérieur et des veines jugulaires ; TDM ou phlébographie si veines centrales (sous-clavière proximale, tronc veineux brachiocéphalique).
- Anticoagulation ≥ 3 mois et tant que le cathéter est en place (puis réévaluer). HBPM, AOD (apixaban, rivaroxaban) ou warfarine selon le contexte ; en cancer actif : HBPM ou AOD (Fiche Thromboembolie veineuse).
- Ne pas retirer un cathéter fonctionnel, bien positionné et encore nécessaire. Retirer s’il n’est plus nécessaire, non fonctionnel, infecté, ou si l’anticoagulation est contre-indiquée (dans ce dernier cas, retirer et surveiller par écho).
- Anticoaguler quelques jours avant de retirer un cathéter thrombosé, si possible (pratique courante, faible niveau de preuve).
- Thrombophlébite superficielle sur cathéter périphérique : retirer le cathéter, compresses chaudes, analgésie ; écho si extension.
⚠️ Recommandation actuelle (CHEST 2012 et 2016 ; ASCO 2023) : TVP du membre supérieur associée à un cathéter : ne pas retirer un cathéter fonctionnel encore utile ; anticoagulation au moins 3 mois et tant que le cathéter demeure en place.
Occlusion du cathéter
- Vérifier d’abord une cause mécanique (clamp, pli, position, précipité médicamenteux) et la radiographie si malposition suspectée.
- Occlusion thrombotique : altéplase 2 mg/2 mL intraluminale (≥ 30 kg) ; tenter d’aspirer à 30 min, sinon à 120 min ; 2e dose de 2 mg possible si échec (total max 4 mg). Après succès, aspirer 4–5 mL de sang et rincer au NaCl 0,9 %.
- Ne pas forcer le rinçage d’un cathéter bloqué (rupture, embolisation).
Prévention : le bon dispositif (MAGIC)
- Durée ≤ 14 jours de soluté compatible avec la voie périphérique : cathéter périphérique (guidé par écho si accès difficile) ou midline plutôt qu’un PICC.
- PICC : si traitement prévu ≥ 15 jours, ou perfusion irritante ou vésicante (chimiothérapie, nutrition parentérale) ; une seule lumière, plus petit calibre.
- IRC de stade 3b à 5 : éviter le PICC et préserver les veines du bras (accès de dialyse futur) ; en discuter avec la néphrologie.
- Retirer tout cathéter dès qu’il n’est plus nécessaire : question à poser chaque jour.
- Asepsie à l’insertion et à la manipulation : protocole de prévention des infections de votre établissement.
Algorithme
Consulter
Consulter en infectiologie si :
- UrgentBactériémie liée au cathéter avec choc (ou chez l’immunosupprimé) — microbiologiste de garde.
- UrgentS. aureus ou Candida sur cathéter — même jour.
- Semi-urgentSauvetage d’un cathéter de longue durée (verrou antibiotique) — pendant le séjour.
- Semi-urgentBactériémie persistante > 72 h après le retrait (thrombophlébite suppurée, endocardite) — pendant le séjour.
À préparer : type de cathéter, date d’insertion, indication, hémocultures pairées (heures de positivité, germe), état du point de sortie et du tunnel, antibiotiques reçus, DFGe.
Consulter en radiologie interventionnelle si :
- Semi-urgentRetrait d’un cathéter tunnellisé ou d’une chambre — pendant le séjour.
- Semi-urgentNouvel accès après une bactériémie (une fois les hémocultures négatives) — pendant le séjour.
- Semi-urgentOcclusion réfractaire à l’altéplase ou malposition — pendant le séjour.
Consulter en hématologie si :
- Semi-urgentThrombose avec anticoagulation contre-indiquée ou récidive sous traitement — pendant le séjour.
Suivi et congé
- Antibiotique IV ambulatoire : seulement après hémocultures négatives et source contrôlée ; nouveau cathéter posé après négativation.
- Thrombose : date de réévaluation de l’anticoagulation (3 mois, puis au retrait du cathéter) ; fonction rénale et FSC selon l’anticoagulant.
- Enseigner au patient les signes d’infection (fièvre, rougeur, écoulement) et de thrombose (œdème, douleur du bras).
- Noter au dossier la date prévue de retrait du dispositif.
Pièges et perles
- 💡 Perle clinique : l’hémoculture pairée n’a de valeur que si les deux flacons ont le même volume et sont prélevés presque en même temps.
- Ne pas retirer « par réflexe » un PICC thrombosé mais fonctionnel et nécessaire : on anticoagule.
- Ne pas laisser en place un cathéter devenu inutile « au cas où » : chaque jour compte pour l’infection et la thrombose.
- Un nouveau cathéter posé pendant une bactériémie non contrôlée risque de s’infecter : attendre la négativation si possible.
- 🩺 En pratique : retirer le cathéter en cas de S. aureus, Pseudomonas, Candida ou d’infection du tunnel ou de la loge (et choc, thrombophlébite suppurée, > 72 h).
- 🩺 En pratique : à chaque visite, se demander « ce cathéter est-il encore nécessaire ? ».
Voir aussi
- Fiche Thromboembolie veineuse.
- Fiche Anticoagulation.
- Fiche Endocardite et bactériémie à S. aureus.
- Fiche Bactériémie à Gram négatif et candidémie.
Références
- Guide d’utilisation des antibiotiques, guide local d’antibiothérapie, 7e éd., 2023 (infection système cardiovasculaire : infection de cathéter ; monographies ; nomogramme de vancomycine).
- Mermel LA, Allon M, Bouza E et coll. Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009;49(1):1–45.
- Chopra V, Flanders SA, Saint S et coll. The Michigan Appropriateness Guide for Intravenous Catheters (MAGIC): Results From a Multispecialty Panel Using the RAND/UCLA Appropriateness Method. Ann Intern Med 2015;163(6 Suppl):S1–S40.
- Kearon C, Akl EA, Ornelas J et coll. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2016;149(2):315–352 (et 9e édition, 2012).
- Key NS, Khorana AA, Kuderer NM et coll. Venous Thromboembolism Prophylaxis and Treatment in Patients With Cancer: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol 2023.
- Lyman GH, Carrier M, Ay C et coll. American Society of Hematology 2021 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention and treatment in patients with cancer. Blood Adv 2021;5(4):927–974.
- Monographie de produit : Cathflo (altéplase). Santé Canada, base de données sur les produits pharmaceutiques.
- Inpatient Diagnosis and Treatment of Catheter-Related Bloodstream Infection. NCBI Bookshelf, 2023.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Microbiologie médicale et infectiologie, Hématologie.