En bref : Devant une bactériémie à bacille Gram négatif (BGN), on choisit l’antibiotique empirique selon la gravité et le risque de BLSE ou de Pseudomonas (guide local d’antibiothérapie), puis on cherche et contrôle la source (obstruction urinaire ou biliaire, cathéter, abcès). Les hémocultures de contrôle ne sont pas systématiques pour un BGN. Si l’évolution est simple, 7 jours suffisent (Yahav 2019, BALANCE 2025), avec relais PO possible. Une hémoculture positive à Candida n’est jamais un contaminant : retirer les cathéters, débuter une échinocandine si instable (fluconazole possible si stable et à faible risque de résistance, guide local), répéter les hémocultures q24–48 h, faire un fond d’œil et traiter 14 jours après la 1re hémoculture négative.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Hypotension, lactate ≥ 4 mmol/L, oligurie : choc septique (Fiche Sepsis).
- Fièvre ou bactériémie qui persiste > 72 h sous antibiotique adéquat : source non contrôlée (obstruction, abcès, cathéter, thrombophlébite).
- Ictère, douleur à l’hypocondre droit : cholangite, drainage urgent.
- Pyélonéphrite avec hydronéphrose ou lithiase obstructive : drainage urgent.
- Candida dans le sang, Candida auris, neutropénie.
✅ À faire maintenant
- 2 paires d’hémocultures avant l’antibiotique (si non faites) ; analyse et culture d’urine ; lactate, créatinine, bilan hépatique, FSC.
- Chercher la source : examen des cathéters, écho rénale ou TDM si pyélonéphrite qui ne s’améliore pas, écho abdominale ou TDM si source biliaire ou intra-abdominale.
- Revoir les cultures et la colonisation antérieures (BLSE, Pseudomonas) et les antibiotiques des 90 derniers jours.
- Candidémie : retirer les cathéters centraux dès que possible, hémocultures q24–48 h, fond d’œil dans la 1re semaine.
💊 Premières ordonnances (adulte, à ajuster au guide local d’antibiothérapie et au DFGe)
- Stable, sans facteur de risque de BLSE : ceftriaxone 2 g IV q24h (pas d’ajustement rénal).
- Choc ou risque de BLSE : méropénem 1 g IV q8h (ClCr 25–49 : 1 g q12h ; 10–24 : 500 mg q12h).
- Risque de Pseudomonas sans BLSE : pipéracilline-tazobactam 4 g IV q6h (flacon 4,5 g ; ClCr 20–39 : 3 g q6h ; < 20 : 2 g q6h) ou céfépime 2 g IV q8h (ClCr 30–49 : q12h ; 10–29 : q24h).
- Germes à couvrir : entérobactéries (E. coli, Klebsiella, Proteus) ; + BLSE, P. aeruginosa ou groupe AmpC selon le risque et la source (entérocoques et anaérobes si source biliaire ou intra-abdominale).
- Candidémie avec atteinte hémodynamique : caspofongine 70 mg IV J1, puis 50 mg IV q24h (> 80 kg : 70 mg q24h), ou micafongine 100 mg IV q24h, ou anidulafongine 200 mg IV J1, puis 100 mg IV q24h (aucun ajustement rénal). Stable, sans exposition récente aux azolés : fluconazole 800 mg J1, puis 400–800 mg IV ou PO q24h possible (guide local).
- Germes à couvrir : Candida spp. (C. glabrata, C. krusei et C. auris : échinocandine).
📞 Appeler ou orienter si
- Microbiologie médicale et infectiologie : Toute candidémie ; sepsis ou choc à BGN ; bactériémie persistante > 72 h
- Ophtalmologie : Baisse visuelle ou corps flottants pendant une candidémie
- Radiologie interventionnelle : Obstruction urinaire ou biliaire infectée
- Chirurgie générale : Source intra-abdominale chirurgicale
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
Évaluation
Bactériémie à BGN : sources fréquentes
| Source | Germes habituels | Contrôle de la source |
|---|---|---|
| Urinaire (la plus fréquente) | E. coli, Klebsiella, Proteus | Écho rénale : obstruction → sonde JJ ou néphrostomie ; changer une sonde urinaire en place |
| Biliaire | E. coli, Klebsiella, entérocoque, anaérobes | Cholangite : CPRE ou drainage percutané ; cholécystite : cholécystectomie ou cholécystostomie |
| Cathéter | Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas | Retirer le cathéter (Fiche Infection et thrombose de cathéter (PICC, voie centrale)) |
| Intra-abdominale | Entérobactéries + anaérobes (B. fragilis) | TDM ; drainage d’un abcès par RI ou chirurgie |
| Pulmonaire, peau, inconnue | Pseudomonas, Klebsiella, Acinetobacter (nosocomial) | Chercher une source cachée si évolution lente |
Facteurs de risque à pondérer
- BLSE : colonisation ou infection à BLSE connue ; céphalosporine de 3e génération ou fluoroquinolone récente ; hospitalisation ou soins de longue durée ; voyage récent dans une zone de forte prévalence (Asie du Sud notamment).
- Pseudomonas : colonisation connue ; infection nosocomiale après antibiothérapie large ; neutropénie ; sonde ou dispositif ; maladie pulmonaire structurelle.
- Candidémie : cathéter central, nutrition parentérale, antibiotiques larges, chirurgie abdominale, pancréatite, soins intensifs, dialyse, immunosuppression, UDI.
Hémocultures de contrôle
- BGN : pas systématiques si l’évolution est favorable et la source connue et contrôlée.
- Les répéter si : fièvre ou instabilité > 72 h, source non contrôlée, dispositif endovasculaire, germe résistant ou traitement initial inadéquat.
- Candida : toujours, q24–48 h jusqu’à négativation ; la durée se compte à partir de la 1re hémoculture négative.
Prise en charge
Bactériémie à BGN : antibiothérapie
- Suivre le guide local d’antibiothérapie (antibiogramme local) et, pour la source, les guides d’usage optimal de l'INESSS (p. ex. pyélonéphrite).
- Désescalader dès l’antibiogramme vers la molécule active au spectre le plus étroit.
- Entérobactérie résistante à la ceftriaxone (BLSE) : carbapénem (méropénem ; ertapénem 1 g IV q24h si stable, 500 mg q24h si ClCr < 30). La pipéracilline-tazobactam n’est pas recommandée pour une bactériémie à BLSE (essai MERINO).
- Pseudomonas aeruginosa : bêta-lactamine antipseudomonas (céfépime 2 g IV q8h, pipéracilline-tazobactam 4 g IV q6h, méropénem) ; une bithérapie empirique (ajout d’un aminoside : tobramycine 5 mg/kg IV q24h) peut se discuter en cas de choc, mais la poursuivre après l’antibiogramme n’apporte pas de bénéfice. Le relais PO par ciprofloxacine est possible si le germe est sensible (750 mg PO bid ; 500 mg bid si source urinaire).
- Allergie grave aux bêta-lactamines, voie PO impossible ou germe multirésistant : ciprofloxacine 400 mg IV q12h si sensible (guide local).
- Germes du groupe AmpC (Enterobacter cloacae, Klebsiella aerogenes, Citrobacter freundii) : éviter la ceftriaxone pour une infection grave ; céfépime de choix (avis ID).
⚠️ Recommandation actuelle (IDSA, guide sur les BGN résistants, 2024) : carbapénem pour une infection grave à entérobactérie productrice de BLSE ; relais par un agent oral actif (TMP-SMX, ciprofloxacine, lévofloxacine) une fois le patient stable et la source contrôlée.
Durée et relais PO
| Situation | Durée | Commentaire |
|---|---|---|
| BGN, évolution simple (afébrile et stable, source contrôlée) | 7 jours | Yahav 2019 : non inférieur à 14 j ; BALANCE 2025 : mortalité à 90 j 14,5 % vs 16,1 %, non inférieure |
| Source non drainée, abcès, ostéomyélite, prostatite, endovasculaire | Plus long (avis ID) | Exclus des essais |
| Neutropénie sévère, greffe | Individualiser (avis ID) | Exclus des essais |
- Relais PO dès que le patient est stable, afébrile, qu’il tolère la voie orale et que la source est contrôlée, avec un agent sensible et bien absorbé :
- Ciprofloxacine 500–750 mg PO BID (ClCr < 30 : 500 mg → 250 mg bid ou 500 mg die ; 750 mg bid → 750 mg die) ou lévofloxacine 750 mg PO q24h (ClCr 20–49 : 750 mg q48h).
- TMP-SMX 160/800 mg (1 co DS) PO BID, jusqu’à 2 co DS BID en cas d’obésité selon le guide local ; ClCr 15–29 : demi-dose ; < 15 : non recommandé ; surveiller potassium et créatinine.
- Bêta-lactamine à bonne biodisponibilité si sensible (p. ex. amoxicilline, céphalexine à dose élevée) ; moins de données, éviter le céfixime ou le céfuroxime à faible dose.
- Détails : Fiche Relais oral et durée des antibiotiques.
⚖️ Divergence entre lignes directrices (IDSA 2009 vs essais récents) : l’IDSA (2009) proposait 7 à 14 jours pour une bactériémie à BGN liée au cathéter. Deux essais randomisés (Yahav 2019 ; BALANCE 2025, majoritairement BGN, en partie aux soins intensifs) montrent que 7 jours ne sont pas inférieurs. On suit 7 jours si l’évolution est simple et la source contrôlée.
Candidémie
- Retirer les cathéters centraux dès que possible (individualiser si neutropénie ou source digestive probable).
- Échinocandine si atteinte hémodynamique (guide local), et en 1re intention selon l’IDSA et l’ECMM : caspofongine 70 mg IV J1 puis 50 mg q24h (> 80 kg : 70 mg q24h ; 35 mg q24h si Child-Pugh B selon la monographie), micafongine 100 mg IV q24h, anidulafongine 200 mg IV J1 puis 100 mg q24h.
- Fluconazole (guide local, infection invasive à Candida) : 800 mg (12 mg/kg) le J1, puis 400–800 mg (6 mg/kg) q24h PO ou IV, durée minimale 14 j ; ClCr < 50 : demi-dose d’entretien après la dose de charge. D’emblée seulement si le patient est stable, sans exposition récente aux azolés et à faible risque de C. glabrata ou C. krusei ; sinon en relais (souvent en 5–7 jours) si hémocultures de contrôle négatives et isolat sensible (p. ex. C. albicans, C. parapsilosis).
- C. glabrata (Nakaseomyces glabratus) : échinocandine ; C. krusei : résistant au fluconazole ; C. auris : échinocandine, isolement et avis ID et prévention des infections.
- Fond d’œil dilaté dans la 1re semaine (chez le neutropénique : après la récupération des neutrophiles) : une choriorétinite ou une endophtalmie change la molécule et la durée.
- Échographie cardiaque selon le contexte : candidémie persistante, prothèse valvulaire ou dispositif intracardiaque, souffle nouveau, UDI.
- Durée : 14 jours après la 1re hémoculture négative et la résolution des symptômes, sans complication métastatique.
⚖️ Divergence entre lignes directrices (guide local 2023 vs IDSA 2016 et ECMM 2025) : le guide local réserve la caspofongine à la fongémie avec atteinte hémodynamique et propose le fluconazole pour les autres candidoses invasives ; l’IDSA et l’ECMM recommandent une échinocandine en 1re intention pour toute candidémie, puis un relais par fluconazole. On suit le guide local pour le patient stable à faible risque de résistance ; échinocandine si instabilité, exposition récente aux azolés, C. glabrata, C. krusei ou C. auris.
⚖️ Divergence entre lignes directrices (IDSA 2016 vs ECMM/ISHAM/ASM 2025) : l’IDSA ne recommande pas d’échographie cardiaque systématique ; le guide mondial de l’ECMM (2025), comme l’ESCMID avant lui, est plus large dans ses indications. On suit une échographie ciblée (persistance, prothèse, dispositif, souffle, UDI), et l’on suit l’avis ID en cas de doute.
Algorithme
Consulter
Consulter en infectiologie si :
- UrgentToute candidémie — même jour.
- UrgentSepsis ou choc à BGN (ou infection grave chez l’immunosupprimé) — microbiologiste de garde.
- UrgentBactériémie persistante > 72 h sous antibiotique adéquat — même jour.
- Semi-urgentBGN multirésistant (BLSE, Pseudomonas résistant, carbapénémase) ou allergie à plusieurs antibiotiques — pendant le séjour.
À préparer : hémocultures (dates, flacons positifs, antibiogramme), source présumée et imagerie, cathéters en place, antibiotiques reçus, allergies, DFGe.
Consulter en ophtalmologie si :
- Semi-urgentCandidémie : fond d’œil dilaté — dans la 1re semaine.
- UrgentBaisse visuelle ou corps flottants pendant une candidémie (endophtalmie) — ophtalmologiste de garde.
Consulter en radiologie interventionnelle si :
- UrgentObstruction urinaire ou biliaire infectée (néphrostomie, drainage biliaire percutané) — même jour.
- Semi-urgentAbcès drainable (hépatique, intra-abdominal, rénal) — pendant le séjour.
Consulter en chirurgie générale si :
- UrgentSource intra-abdominale chirurgicale (cholécystite, perforation, péritonite) — chirurgien de garde.
Suivi et congé
- Durée comptée à partir du 1er jour d’antibiotique actif (BGN) ou de la 1re hémoculture négative (Candida).
- Au congé : agent PO actif, date de fin écrite, créatinine et potassium si TMP-SMX.
- Fluconazole : interactions (warfarine, statines, QT) ; ECG si autre médicament allongeant le QT.
- Revoir le patient en cas de fièvre récidivante ; hémocultures au moindre doute.
- Bactériémie à BLSE : aviser le patient et documenter le statut (prévention des infections, antibiothérapie future).
Pièges et perles
- 💡 Perle clinique : une bactériémie à E. coli d’origine urinaire chez l’homme : penser à la prostatite (durée plus longue).
- Une bactériémie qui ne répond pas est souvent une source non drainée, pas un mauvais antibiotique : imagerie avant d’élargir.
- Ne pas répéter les hémocultures de routine pour un BGN qui va bien : faux positifs, prolongation inutile.
- Pipéracilline-tazobactam n’est pas un équivalent du carbapénem pour une bactériémie à BLSE.
- Candida dans les urines ou les expectorations n’est pas une candidémie ; Candida dans le sang n’est jamais un contaminant.
- Le fluconazole d’emblée chez le patient instable ou déjà exposé aux azolés : risque de résistance (C. glabrata, C. krusei, C. auris).
- 🩺 En pratique (candidémie) : retirer les cathéters, débuter une échinocandine, demander le fond d’œil et l’échographie cardiaque selon le contexte (puis 14 j après la 1re hémoculture négative).
Voir aussi
- Fiche Sepsis (réanimation initiale, choix empirique).
- Fiche Endocardite et bactériémie à S. aureus.
- Fiche Infection et thrombose de cathéter (PICC, voie centrale).
- Fiche Pyélonéphrite et infection urinaire compliquée.
- Fiche Relais oral et durée des antibiotiques.
- Fiche Voies biliaires (lithiase, cholécystite).
Références
- Yahav D, Franceschini E, Koppel F et coll. Seven Versus 14 Days of Antibiotic Therapy for Uncomplicated Gram-negative Bacteremia: A Noninferiority Randomized Controlled Trial. Clin Infect Dis 2019;69(7):1091–1098. doi:10.1093/cid/ciy1054
- BALANCE Investigators for the Canadian Critical Care Trials Group, AMMI Canada et coll. Antibiotic Treatment for 7 versus 14 Days in Patients with Bloodstream Infections. N Engl J Med 2025 (en ligne nov. 2024). doi:10.1056/NEJMoa2404991
- Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR et coll. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the IDSA. Clin Infect Dis 2016;62(4):e1–e50.
- Cornely OA, Sprute R, Bassetti M et coll. Global guideline for the diagnosis and management of candidiasis: an initiative of the ECMM in cooperation with ISHAM and ASM. Lancet Infect Dis 2025.
- Tamma PD, Heil EL, Justo JA et coll. Infectious Diseases Society of America 2024 Guidance on the Treatment of Antimicrobial-Resistant Gram-Negative Infections. Clin Infect Dis 2024. doi:10.1093/cid/ciae403
- Harris PNA, Tambyah PA, Lye DC et coll. Effect of Piperacillin-Tazobactam vs Meropenem on 30-Day Mortality for Patients With E coli or Klebsiella pneumoniae Bloodstream Infection and Ceftriaxone Resistance (MERINO). JAMA 2018;320(10):984–994.
- Guide d’utilisation des antibiotiques, guide local d’antibiothérapie, 7e éd., 2023 (monographies : caspofongine, fluconazole, céfépime, ciprofloxacine, pipéracilline-tazobactam ; anti-infectieux et obésité ; ajustements en insuffisance rénale).
- INESSS. Guides d’usage optimal en antibiothérapie (infections urinaires et autres sources), à consulter avec le guide local d’antibiothérapie.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Microbiologie médicale et infectiologie, Ophtalmologie.