En bref : Le congé est un moment à haut risque d’erreurs de médicaments. Le patient de SPA a souvent changé de traitement deux fois : au CH, puis sur l’unité. L’ordonnance de départ se fait à partir d’un bilan comparatif des médicaments : la liste d’avant l’hospitalisation, celle du CH et celle de l’unité. Chaque changement est expliqué au patient, à la pharmacie communautaire et au médecin de famille. Une bonne transmission dit aussi ce qui reste à faire.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Médicament d’avant l’hospitalisation ni repris ni cessé de façon explicite (ex. : antihypertenseur, antidépresseur, inhalateur).
- Anticoagulant, antiplaquettaire ou antibiotique sans durée ni date d’arrêt.
- Doublons : même classe sous deux noms (générique et marque), deux IPP, deux opioïdes.
- Médicament de la liste de Beers ajouté au CH (sédatif, anticholinergique) et jamais réévalué.
- Doses non ajustées à la fonction rénale actuelle.
✅ À faire maintenant
- Faire le bilan comparatif avec le pharmacien : sources multiples (patient, proche, pharmacie communautaire, profil pharmacologique, dossier du CH).
- Pour chaque médicament : continuer, modifier, cesser ou nouveau, avec la raison.
- Préciser la durée des traitements temporaires : anticoagulation prophylactique, antibiotique, corticostéroïde, opioïde.
- Prévoir les suivis de laboratoire nécessaires et qui les lira.
En soins post-aigus
- Déprescrire avant le départ : sur l’unité, on peut observer l’effet d’un retrait ; à la maison, non. Voir la fiche Déprescription et polypharmacie.
- Simplifier : moins de prises par jour, formes faciles à prendre, horaire adapté à la journée réelle du patient.
- Opioïdes : plan de diminution écrit, quantité limitée, conseils sur la somnolence et la constipation ; voir la fiche Conversions d’opioïdes.
- Anticoagulant : indication, durée, dose selon le poids et la fonction rénale ; voir la fiche Anticoagulation.
- Diabète : les besoins changent avec l’alimentation et l’activité ; viser un schéma simple qui évite l’hypoglycémie à la maison.
Effet sur la réadaptation
- Soins infirmiers : enseignement des médicaments en continu pendant le séjour, pas seulement le jour du départ ; l’auto-administration supervisée, si l’établissement la permet, révèle les difficultés.
- Ergothérapie : capacité à ouvrir les contenants, lire l’étiquette, utiliser un pilulier ou un dispositif d’inhalation.
- Pharmacien : bilan comparatif, conseils, lien avec la pharmacie communautaire ; préparation en piluliers si nécessaire.
- Revoir les médicaments qui nuisent à la mobilité : sédatifs, antihypertenseurs causant de l’orthostatisme.
Retour au centre hospitalier ou consultation
- Joindre le spécialiste traitant si la durée ou la dose d’un traitement qu’il a prescrit n’est pas claire (anticoagulant post-op, antibiotique d’une infection osseuse, corticostéroïde).
- Consulter le pharmacien de l’établissement pour une interaction ou un ajustement rénal complexe.
Préparer le congé
Le résumé de transmission au médecin de famille ou à l’IPS contient :
- Diagnostics principaux et complications du séjour.
- État fonctionnel au départ et destination ; services en place.
- Liste des médicaments : changements et leurs raisons ; durées prévues.
- Niveau de soins et volontés exprimées.
- Examens et résultats en attente, avec le nom de la personne responsable du suivi.
- Suivis à faire : laboratoires, rendez-vous, retrait de points ou d’agrafes, réévaluation d’un médicament.
Transmettre l’ordonnance à la pharmacie communautaire choisie par le patient, selon le mode prévu par l’établissement, et le résumé au médecin traitant le jour du congé si possible.
Patient et proches aidants
- Remettre une liste écrite et lisible : nom du médicament, raison, horaire, changement par rapport à avant.
- Dire clairement quels anciens médicaments jeter ou rapporter à la pharmacie.
- Faire répéter au patient ou au proche les points importants (méthode de reformulation).
- Erreur de médicament découverte après coup : déclaration sur le formulaire AH-223 et divulgation au patient selon la politique de l’établissement.
Pièges et perles
- « Continuer les médicaments habituels » n’est pas une ordonnance.
- La substitution d’un médicament par le formulaire de l’établissement doit être corrigée au départ, sinon le patient prendra les deux.
- Un médicament suspendu au CH (ex. : diurétique, antihypertenseur) doit être repris ou cessé de façon explicite.
- Un résultat en attente sans responsable désigné est un résultat perdu.
Références
- Soins de santé plus sécuritaires maintenant! et ISMP Canada. Bilan comparatif des médicaments au congé : ressources (2015).
- 2023 American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert Panel. J Am Geriatr Soc 2023;71(7):2052-2081.
- NICE NG5. Medicines optimisation: the safe and effective use of medicines to enable the best possible outcomes (2015).
- Formulaire AH-223 (déclaration d’incident ou d’accident), MSSS.