Congé et transitions de soins

• Dès le jour 1 :
  • Niveau de soins (NIM) discuté et documenté.
  • Meilleur schéma thérapeutique possible (MSTP) : DSQ, pharmacie communautaire, patient, pilulier.
  • Date prévue de congé, révisée chaque jour à la tournée interdisciplinaire.
• Repérer tôt les obstacles au congé :
  • autonomie (AVQ, AVD), cognition et délirium ;
  • soutien à domicile, logement, coûts des médicaments ;
  • besoin d’hébergement (CHSLD, ressource intermédiaire) ou de réadaptation.
• Aviser le médecin de famille, le CLSC et le soutien à domicile (SAD) de l’admission. Si le patient n’a pas de médecin, planifier l’accès par le GAP.

💡 La plupart des journées « en trop » viennent d’une évaluation (ergo, physio, travail social) demandée le jour où le patient est prêt à partir. Il faut la demander dès que le besoin est prévisible.

Critères de congé (à adapter au diagnostic)

• Signes vitaux stables depuis 24 h, ou au niveau de base du patient.
• Traitement réalisable hors de l’hôpital : relais PO fait et toléré, pas d’oxygène nouveau, sauf avec une oxygénothérapie à domicile organisée.
• Douleur, alimentation et élimination maîtrisées. Mobilité sécuritaire, évaluée par la physiothérapie au besoin.
• État cognitif connu, et soutien suffisant à domicile.
• Plan de suivi et ordonnances prêts. Le patient (ou un proche) comprend le plan.

• Comparer trois listes : le MSTP d’avant l’admission, les médicaments reçus à l’hôpital et ceux prévus au congé.
• Pour chaque médicament, indiquer s’il est nouveau, modifié (dose ou fréquence), cessé (avec la raison) ou inchangé.
• On évite les erreurs fréquentes :
  • médicament cessé à l’admission et jamais repris (anticoagulant, antiplaquettaire, statine, lévothyroxine) ;
  • doublons entre nom commercial et générique ;
  • IPP, sédatifs ou antipsychotiques débutés à l’hôpital sans indication persistante ;
  • durée d'antibiotique et date d’arrêt absentes ;
  • corticostéroïdes sans plan de sevrage ;
  • insuline ou hypoglycémiants modifiés sans plan de glycémies.
• Médicaments à haut risque à expliquer en priorité : anticoagulants, insuline, opioïdes, diurétiques, digoxine.
• Vérifier la couverture RAMQ (médicament d’exception, code) et le coût. Prévoir la transmission à la pharmacie communautaire.

⚠️ Envoyer le résumé au médecin traitant dans les 48 h (énoncé de qualité HQO). Chez le patient sans médecin de famille, désigner explicitement le suivi : GAP, clinique d’IPS, clinique spécialisée.

• Écrire les actions attendues (« Na à recontrôler dans 1 semaine »), pas seulement les constats.
• Appeler le médecin de famille pour les cas complexes : anticoagulation modifiée, soins palliatifs, incidentalome à suivre.

Feuille sommaire d’hospitalisation (AH-109)

Le formulaire MSSS AH-109 (DT9044) comporte les rubriques suivantes.

• La qualité du codage des diagnostics et des complications dépend de cette feuille : distinguer comorbidité, diagnostic concomitant et complication.

Modèle à copier (note de départ)

RÉSUMÉ DE CONGÉ
Admission : ____   Congé : ____   Durée : __ jours
Diagnostic d'admission : ____
Diagnostic principal : ____
Comorbidités ayant influencé les soins : ____
Complications : ____
Niveau de soins : ____   RCR : ____

FAITS MARQUANTS : ____
Consultations : ____   Interventions / examens spéciaux : ____

MÉDICATION DE DÉPART (BCM)
  Nouveaux : ____ (indication, durée)
  Modifiés : ____ (ancienne → nouvelle posologie, raison)
  Cessés : ____ (raison)
  Inchangés : ____

RÉSULTATS EN ATTENTE : ____ — suivi par : ____
EXAMENS À REFAIRE : ____ le ____ — demandé par : ____
RENDEZ-VOUS : ____
ÉTAT AU CONGÉ : fonction ____ ; cognition ____ ; poids ____ ; créatinine ____
SERVICES : CLSC / SAD ____   Orientation : domicile / ____
ENSEIGNEMENT FAIT : ____ ; signes d'alarme remis : oui / non
COPIE À : médecin de famille ____ ; usager : oui / non

• Un score ≥ 10 indique un risque élevé de décès ou de réadmission à 30 jours. Ces patients justifient :
  • un suivi médical en ≤ 7 jours ;
  • un appel téléphonique à 48–72 h ;
  • un SAD ou une infirmière de liaison.
• Autres signaux : IC, MPOC, polypharmacie (≥ 10 médicaments), délirium, isolement social, faible littératie, réadmission récente.

• Reformulation : « Pour être sûr que j’ai bien expliqué, pouvez-vous me dire comment vous allez prendre votre nouveau médicament ? »
• Remettre des instructions écrites simples : diagnostic, médicaments, signes d’alarme et quoi faire (qui appeler, quand revenir), activités permises.
• Faire le lien entre chaque nouveau médicament et le diagnostic.
• Impliquer le proche aidant avec le consentement du patient.
• Plans d’action selon la maladie :
  • IC : pesée quotidienne ; appeler si le poids augmente de plus de 2 kg en 3 jours.
  • MPOC : plan d’action et prednisone ou antibiotique de réserve.
  • Diabète : glycémies, hypoglycémie.

• « Congé un vendredi après-midi » : vérifier que la pharmacie est ouverte, que le SAD peut démarrer et qu’il n’y a pas de lacune d’anticoagulation ni d’insuline pendant la fin de semaine.
• Les résultats en attente (hémocultures, pathologie) sont la principale source d’erreurs après le congé. Il faut nommer qui en fera le suivi.
• Le délirium résolu de justesse est un facteur de risque de chute et de réadmission. Prévenir la famille et prévoir une évaluation cognitive en externe.
• Un patient qui « refuse » le congé cache souvent un problème non réglé : peur, absence de soutien, coûts. Il faut l’explorer.
• Les visites de suivi précoces et les appels sont plus efficaces dans un ensemble d’interventions (bundle) que seuls.

• MSSS. Formulaire AH-109 — Feuille sommaire d’hospitalisation (DT9044, rév. 05-09).
• Transitions Between Hospital and Home : The Quality Standard in Brief (Qualité des services de santé Ontario, 2020)
• Development of a checklist of safe discharge practices for hospital patients (Soong et coll., J Hosp Med 2013;8(8):444-9)