En bref : Quand le retour à domicile n’est plus possible malgré la réadaptation et les services, l’équipe propose un milieu adapté aux besoins : RPA avec services, RI ou RTF, ou CHSLD pour la grande perte d’autonomie. L’orientation passe par le mécanisme d’accès à l’hébergement de l’établissement, à partir de l’évaluation de l’autonomie (OEMC et profil Iso-SMAF). Le médecin confirme que l’état est stable et que le potentiel de récupération a été exploré. Le choix appartient au patient apte, ou à son représentant.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Orientation décidée pendant un délirium, une dépression ou une maladie aiguë non traitée : l’autonomie est sous-estimée.
- Patient qui n’a pas été consulté, ou qui s’oppose.
- Réadaptation écourtée sans que le potentiel de récupération ait été évalué.
- Représentant en conflit d’intérêts ou soupçon de maltraitance (voir Maltraitance ou négligence soupçonnée au retour à domicile).
✅ À faire maintenant
- Confirmer que les causes réversibles de perte d’autonomie ont été traitées.
- Évaluer l’aptitude du patient à décider de son milieu de vie (voir Aptitude et régime de protection au congé).
- Demander au travail social l’évaluation et l’ouverture du dossier au mécanisme d’accès.
- Remplir la partie médicale demandée par l’établissement : diagnostics, pronostic, soins requis, niveau de soins.
En soins post-aigus
| Milieu | Pour qui (en général) |
|---|---|
| RPA | Personne assez autonome, qui a besoin de services (repas, surveillance, aide légère). Résidence privée, certifiée. |
| RI ou RTF | Perte d’autonomie modérée ; services adaptés dans un milieu plus petit, liés au réseau public. |
| CHSLD | Grande perte d’autonomie, besoins de soins importants. Le MSSS réserve la grande majorité des admissions aux profils Iso-SMAF 10 à 14 ; un profil plus bas demande un argumentaire clinique validé en équipe. |
- L’attente peut se faire en hébergement temporaire ou de transition selon les ressources de l’établissement.
- Pendant l’attente : poursuivre la mobilisation pour éviter le déconditionnement, et revoir le plan de soins.
Effet sur la réadaptation
- L’objectif passe de la récupération au maintien des capacités : marche avec aide, transferts sécuritaires, autonomie aux soins personnels.
- Ergothérapie et physiothérapie : documenter le niveau fonctionnel réel et les besoins d’aide pour le milieu d’accueil.
- Soins infirmiers et nutrition : continence, plaies, alimentation, comportements ; ces éléments orientent le choix du milieu.
- Travail social : finances, contribution, préférences, proximité de la famille, mesure de protection si nécessaire.
Retour au centre hospitalier ou consultation
- Gériatrie ou psychogériatrie si un doute persiste sur le diagnostic (délirium prolongé, dépression, TNC) avant une décision d’hébergement définitive.
- Transfert seulement pour un problème aigu, selon le niveau de soins ; l’attente d’une place n’est pas une raison de transfert.
Préparer le congé
- Transmettre au milieu d’accueil : résumé médical, liste de médicaments réconciliée, niveau de soins (AH-744), allergies, besoins de soins, comportements et approches qui fonctionnent.
- Identifier le médecin ou l’IPS qui prendra le suivi dans le nouveau milieu.
- Revoir la médication pour le nouveau milieu : simplifier les horaires, cesser ce qui n’est plus utile.
Patient et famille
- Annoncer l’orientation comme une décision d’équipe, avec les raisons fonctionnelles concrètes.
- Reconnaître le deuil du domicile ; laisser le temps de visiter les milieux si possible.
- Patient apte qui refuse : ses volontés priment ; chercher un compromis (plus de services, essai à domicile avec risques documentés). Voir Retour à domicile impossible.
- Patient inapte : le représentant consent ; une opposition catégorique du patient peut exiger une autorisation du tribunal.
Pièges et perles
- Évaluer l’autonomie trop tôt, en pleine phase aiguë, mène à une orientation trop lourde.
- La RPA n’est pas un milieu de soins : vérifier que les services offerts couvrent les besoins réels, surtout la nuit.
- Les familles entendent « CHSLD » comme « fin de vie » : expliquer ce que le milieu offre.
Références
- MSSS. Cadre de référence et normes relatives à l’hébergement dans les établissements de soins de longue durée, document d’introduction (2018).
- MSSS. Orientations en soutien à domicile : actualisation de la politique « Chez soi : le premier choix » (2023).
- Code civil du Québec, art. 11 à 16 (consentement aux soins).
- Formulaire AH-744 (niveaux de soins), MSSS.