En bref : En soins post-aigus, le congé se prépare dès l’admission. On fixe avec le patient un objectif fonctionnel et une destination visée (domicile, RPA, RI, hébergement), puis l’équipe interdisciplinaire les réévalue chaque semaine. Le soutien à domicile (SAD) doit être joint tôt : les orientations du MSSS demandent une planification précoce et conjointe du congé. Un congé réussi repose sur trois choses : un milieu sécuritaire, des médicaments clairs et un suivi prévu.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Date de congé fixée sans que le patient ou le proche aidant sache ce qui l’attend à la maison.
- Délirium, chute ou infection dans les jours avant le départ : le congé doit être réévalué.
- Perte de poids, dysphagie ou douleur non contrôlée encore présentes.
- Proche aidant qui dit ne pas pouvoir suffire, ou patient seul sans plan B.
- Doute sur l’aptitude du patient à décider de son retour à domicile.
✅ À faire maintenant
- À l’admission : noter l’état fonctionnel avant l’hospitalisation, le milieu de vie, le réseau d’aide et la destination visée.
- Fixer avec le patient un ou deux objectifs concrets (ex. : marcher jusqu’à la salle de bain, monter les marches de l’entrée).
- Vérifier le niveau de soins et les volontés du patient ; les revoir si l’état a changé.
- Demander tôt l’évaluation en travail social et la liaison avec le SAD du territoire.
- Commencer la révision de la médication avec le pharmacien (voir Ordonnances et transmission au congé).
En soins post-aigus
- Rencontre interdisciplinaire : chaque semaine, revoir les progrès, les obstacles et la date de congé prévue. Le médecin y apporte les problèmes médicaux qui limitent la réadaptation.
- Problèmes médicaux à régler avant le départ : douleur, constipation, sommeil, hypotension orthostatique, anémie, nutrition, plaies. Chacun peut retarder la récupération.
- Examens : ne garder que ceux qui changent la conduite ; prévoir au congé ceux qui peuvent être faits en externe.
- Permissions de sortie : une sortie de jour ou de fin de semaine, si le protocole de l’établissement le permet, révèle les obstacles réels du domicile.
- Destination incertaine : l’évaluation de l’autonomie (OEMC, profil Iso-SMAF) est faite par l’équipe selon le mécanisme de l’établissement.
Effet sur la réadaptation
- Physiothérapie : marche, transferts, escaliers, endurance ; choix de l’aide à la marche ; programme d’exercices pour la maison.
- Ergothérapie : soins personnels, sécurité à la maison (visite à domicile si indiquée), aides techniques, cognition fonctionnelle.
- Soins infirmiers : enseignement des médicaments, des plaies, de l’auto-surveillance ; continence.
- Nutrition : textures, apports, plan pour la maison.
- Travail social : réseau d’aide, finances, régime de protection, orientation, liaison SAD.
- Pharmacie : bilan comparatif, simplification, pilulier ou piluliers préparés par la pharmacie.
- Si le patient plafonne, l’objectif change : on ne prolonge pas un séjour qui n’apporte plus de gain, on adapte la destination.
Retour au centre hospitalier ou consultation
- Une instabilité médicale qui ne peut être traitée sur l’unité, selon le niveau de soins : voir la situation propre au problème.
- Avis spécialisé si une question reste ouverte et change le plan de congé (ex. : mise en charge permise, durée d’une anticoagulation, suivi en clinique).
- Éviter de transférer pour un problème qui peut être réglé en externe après le congé.
Préparer le congé
- Date annoncée à l’avance au patient, au proche aidant, au SAD et à la pharmacie communautaire.
- Équipement et aides techniques en place avant le retour.
- Résumé de séjour au médecin de famille ou à l’IPS : diagnostics, état fonctionnel au départ, changements de médicaments et raisons, examens en attente, suivis prévus.
- Remettre au patient un plan écrit et simple : médicaments, rendez-vous, signes qui doivent le faire consulter, numéro à joindre.
Patient et proches aidants
- Le patient apte décide de sa destination, même si elle comporte un risque : l’informer, documenter et réduire le risque.
- Demander au proche aidant ce qu’il peut faire réellement, sans lui assigner un rôle.
- Rencontre de famille si les attentes divergent (voir Rencontre de famille sur le pronostic fonctionnel).
Pièges et perles
- Le congé ne se « planifie » pas la veille : la date réaliste se discute dès la première semaine.
- Le niveau fonctionnel atteint sur l’unité n’est pas celui de la maison : la fatigue, les escaliers et l’absence de personnel changent tout.
- Un patient qui « va bien » mais n’a personne pour l’aider le soir n’est pas prêt.
- Le médecin de famille ne sait souvent pas que son patient a été hospitalisé : le prévenir.
Références
- MSSS. Orientations en soutien à domicile : actualisation de la politique « Chez soi : le premier choix » (2023), section sur la planification précoce et conjointe du congé.
- Gonçalves-Bradley DC, et al. Discharge planning from hospital. Cochrane Database Syst Rev 2022;2:CD000313.
- NICE NG27. Transition between inpatient hospital settings and community or care home settings for adults with social care needs (2015).