En bref : Le séjour en soins post-aigus est un moment privilégié pour déprescrire : le patient est observé chaque jour, le pharmacien est présent et la médication du domicile a souvent été modifiée à l’hôpital. Contrairement au CHSLD, l’objectif est le retour à domicile : on garde les traitements qui protègent l’avenir (p. ex. ostéoporose, prévention de l’AVC) et on cesse ceux qui nuisent à la récupération (sédatifs, anticholinergiques, hypotenseurs en trop, médicaments « temporaires » de l’hôpital).
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Chute, étourdissement au lever, somnolence, confusion, constipation ou rétention urinaire : effet indésirable possible.
- Hypoglycémie : le patient mange souvent moins qu’à domicile, mais reçoit les mêmes doses.
- Hypotension orthostatique qui limite la verticalisation.
- Après un arrêt : rebond ou sevrage (bêtabloquant, benzodiazépine, antidépresseur, IPP, antiparkinsonien).
✅ À faire maintenant
- Bilan comparatif à l’admission : liste du domicile, liste de l’hôpital, liste actuelle ; noter chaque différence et sa raison.
- Repérer les médicaments ajoutés « pour l’hôpital » : IPP de prévention du stress, hypnotique, antipsychotique pour délirium, opioïde, laxatifs multiples, insuline de correction.
- Prioriser avec le pharmacien les médicaments qui nuisent à la mobilité et à la cognition (Beers 2023, STOPP/START v3).
- Prendre la TA couché et debout avant d’ajuster les antihypertenseurs.
En soins post-aigus
- Un changement à la fois lorsque c’est possible, avec un critère de suivi précis (TA, glycémies, sommeil, douleur).
- Cibles fréquentes : antipsychotique commencé pour un délirium résolu ; hypnotique ou benzodiazépine (voir la situation Sommeil et benzodiazépines) ; anticholinergiques (oxybutynine, antihistaminiques de première génération) ; antihypertenseurs ou diurétiques si TA basse ou orthostatisme ; sulfonylurées ou insuline trop intensive ; IPP sans indication persistante.
- À ne pas cesser par réflexe : anticoagulant indiqué, traitement de l’ostéoporose après une fracture, traitement de prévention secondaire après un AVC ou un infarctus, si les objectifs du patient le justifient.
- Méthodes de sevrage et cibles par classe : voir la fiche Déprescription et polypharmacie.
- Supprimer les prises de sang qui ne servaient qu’à un médicament cessé.
Effet sur la réadaptation
- Moins de sédation et d’orthostatisme veut dire plus de séances réussies.
- Physiothérapie : signale les étourdissements, l’instabilité et la fatigue matinale.
- Soins infirmiers : TA orthostatique, glycémies, sommeil, selles, comportement après chaque changement.
- Pharmacien : revue complète, plan de sevrage écrit, simplification de l’horaire (moins de prises par jour).
- Ergothérapie : évalue la capacité du patient à gérer sa médication à domicile (pilulier, piluliers préparés par la pharmacie).
Retour au centre hospitalier ou consultation
- Avis du spécialiste traitant avant de cesser un médicament à haut risque de rebond ou de décompensation (antiépileptique, immunosuppresseur, antiarythmique, lithium, certains traitements cardiaques).
- Avis en gérontopsychiatrie pour le sevrage d’un antipsychotique ou d’un antidépresseur chez un patient instable.
- Transfert si un effet indésirable grave ne peut être pris en charge sur place (bradycardie symptomatique, hyponatrémie sévère, hypoglycémie récidivante), selon le niveau de soins.
Préparer le congé
- Liste finale claire : médicaments cessés (avec la raison), modifiés et nouveaux.
- Transmettre cette liste au médecin de famille et au pharmacien communautaire pour éviter qu’un médicament cessé soit renouvelé automatiquement.
- Expliquer au patient et au proche aidant ce qui a changé et quels symptômes surveiller.
Pièges et perles
- Le patient reprend chez lui ses anciennes boîtes de médicaments : faire le tri avec lui et le proche aidant avant le congé.
- Cascade médicamenteuse : un œdème sous amlodipine traité par diurétique, puis incontinence et chute.
- La TA mesurée assis en après-midi sous-estime l’orthostatisme du matin.
- Déprescrire n’est pas seulement retirer : un traitement utile peut manquer (ostéoporose, laxatif sous opioïde, vitamine D).
Références
- American Geriatrics Society. 2023 Updated AGS Beers Criteria. J Am Geriatr Soc 2023;71(7):2052-81.
- O’Mahony D, et al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 3. Eur Geriatr Med 2023;14(4):625-32.
- Scott IA, et al. Reducing inappropriate polypharmacy: the process of deprescribing. JAMA Intern Med 2015;175(5):827-34.