Sténose spinale lombaire et chirurgie de décompression

En bref : La sténose spinale lombaire donne une claudication neurogène : douleur, lourdeur ou engourdissement des fesses et des jambes à la marche et debout, soulagés assis ou penché vers l’avant. Le traitement commence par l’exercice et la physiothérapie ; la décompression (laminectomie ou laminotomie) se discute quand la marche reste limitée. La fusion ajoutée à la décompression n’apporte en général pas de bénéfice, même en présence d’un spondylolisthésis dégénératif stable. Après la chirurgie, on mobilise le jour même ou le lendemain, on vise une analgésie multimodale qui épargne les opioïdes et on guette surtout l’hématome épidural : douleur qui s’aggrave avec un nouveau déficit ou une rétention, c’est une urgence chirurgicale.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d’alarme

Après la chirurgie : nouveau déficit moteur, déficit qui s’aggrave, anesthésie en selle, rétention ou incontinence, douleur disproportionnée qui augmente : hématome épidural jusqu’à preuve du contraire (IRM urgente, retour au bloc dans les heures).
Écoulement clair abondant par la plaie, céphalée posturale, gonflement mou au site : fuite de LCR (brèche durale).
Fièvre, plaie rouge, chaude ou qui coule, douleur nouvelle au dos 1 à 4 semaines après : infection du site opératoire ou spondylodiscite.
Avant toute chirurgie : syndrome de la queue de cheval, déficit progressif, fièvre ou cancer connu avec douleur : urgence (voir Lombalgie).
Dyspnée, douleur thoracique, mollet enflé : embolie pulmonaire, TVP.

✅ À faire maintenant

Examen neurologique des membres inférieurs documenté au retour du bloc, puis à chaque quart les 24 à 48 premières heures : il sert de référence.
Vessie : volume urinaire résiduel (échographie vésicale) si pas de miction en 6 à 8 h ou mictions fréquentes de petit volume.
Lire le protocole opératoire : niveaux, fusion ou non, brèche durale, drain, consignes du chirurgien (mobilisation, corset, anticoagulants).
Lever et marche le jour même ou le lendemain, avec physiothérapie.

💊 Premières ordonnances (adulte, fonction rénale normale)

Acétaminophène 650 à 1 000 mg PO q6h régulier (max 3 g/j chez la personne âgée ou fragile, 4 g sinon).
AINS court, si le chirurgien l’accepte et sans contre-indication (ClCr < 30, saignement, ulcère, IC) : célécoxib 100 à 200 mg PO bid ou naproxène 250 à 500 mg PO bid, 3 à 5 jours.
Opioïde au besoin, à petite dose : hydromorphone 0,5 à 1 mg PO q4h PRN ou oxycodone 2,5 à 5 mg PO q4h PRN ; réévaluer chaque jour.
Intestin dès la 1re dose d’opioïde : PEG 3350 17 g PO die ± sennosides 8,6 à 17,2 mg PO hs.
TEV : compression pneumatique intermittente ; anticoagulant prophylactique seulement si le chirurgien l’autorise (souvent pas avant 24 à 36 h ; enoxaparine 40 mg SC die, 30 mg si ClCr < 30).

📞 Appeler ou orienter si

Chirurgien de garde (neurochirurgie ou orthopédie du rachis) : tout signal d’alarme ci-dessus ; avant de reprendre un anticoagulant ou un antiplaquettaire.
Médecine interne ou soins intensifs : instabilité, EP, délirium sévère, rétention de CO₂ sous opioïdes.

🔗 Ressources et raisonnement

🧭 Raisonnement clinique Lombalgie

Reconnaître la sténose spinale

Rétrécissement du canal central, des récessus latéraux ou des foramens, surtout en L4-L5 et L3-L4, par arthrose des facettes, hypertrophie du ligament jaune, bombement discal et parfois spondylolisthésis dégénératif. Fréquente après 60 ans ; la sténose à l’imagerie est souvent asymptomatique : c’est la clinique qui décide.

Élément	Claudication neurogène (sténose)	Claudication vasculaire (MVAS)
Déclencheur	Station debout prolongée et marche ; descente plus pénible que la montée	Effort de marche, montée plus pénible
Soulagement	Assis ou penché vers l’avant (panier d’épicerie, vélo bien toléré) ; lent (minutes)	Arrêt de la marche, même debout ; rapide
Symptômes	Fesses, cuisses, jambes, souvent bilatéraux ; engourdissement, lourdeur, faiblesse	Crampe du mollet surtout
Examen	Souvent normal au repos ; pouls présents	Pouls diminués, IPS < 0,9, peau froide

Examen : force, sensibilité et réflexes L2 à S1, démarche, Romberg, pouls pédieux ; chercher une myélopathie cervicale associée (hyperréflexie, Hoffmann, démarche ataxique), fréquente chez ces patients.
Imagerie : IRM lombaire seulement si une intervention est envisagée ou s’il y a un drapeau rouge ; TDM si IRM impossible. Radiographies debout en flexion et extension pour un spondylolisthésis avant la chirurgie.
Diagnostics différentiels : MVAS, coxarthrose, neuropathie périphérique, bursite trochantérienne, myélopathie cervicale.

Traitement non chirurgical

Éducation et exercice : l’évolution est stable chez la majorité des patients sur plusieurs années ; la détérioration neurologique rapide est rare.
Physiothérapie axée sur la flexion, le renforcement du tronc, la marche fractionnée et le vélo stationnaire : résultats semblables à la chirurgie à 2 ans dans un essai randomisé, avec beaucoup de passages vers la chirurgie (Delitto, 2015).
Acétaminophène et AINS en cures courtes ; duloxétine possible si composante neuropathique ou lombalgie chronique associée. Gabapentinoïdes : bénéfice faible ou nul, effets indésirables fréquents chez l’aîné. Éviter les opioïdes au long cours.
Infiltration épidurale de corticostéroïdes : pour la claudication neurogène, pas mieux que l’anesthésique seul à 6 semaines (Friedly, 2014) ; à réserver à une douleur radiculaire dominante, en décision partagée.
Aides : canne, ambulateur à roues (posture en flexion), perte de poids si pertinente.

Voir aussi Lombalgie pour les drapeaux rouges, l’examen radiculaire et les critères de consultation.

Chirurgie : décompression ± fusion

Intervention	Pour qui	Hospitalisation et suites
Décompression seule (laminectomie, laminotomie, microdécompression)	Claudication neurogène qui limite la marche malgré 8 à 12 semaines de traitement ; déficit progressif	Souvent 0 à 2 jours ; marche le jour même ; amélioration de la douleur aux jambes chez la majorité
Décompression avec fusion (instrumentée)	Instabilité dynamique, spondylolisthésis mobile, déformation, récidive au même niveau ; décision du chirurgien	2 à 5 jours ; plus de saignement, de complications et de coûts ; restrictions plus longues
Espaceur interépineux	Peu utilisé	Taux de réintervention plus élevé que la décompression

Pas de bénéfice de la fusion ajoutée chez la plupart des patients, même avec spondylolisthésis dégénératif : essai suédois (Försth, 2016) et NORDSTEN-DS (Austevoll, 2021) ; un essai américain montrait un petit gain pour le spondylolisthésis stable de grade I (Ghogawala, 2016).
La chirurgie soulage surtout la douleur aux jambes et la distance de marche ; la lombalgie axiale répond moins.
Critères de consultation : voir Lombalgie (claudication neurogène sévère : priorité D ; modérée : priorité E ; queue de cheval ou déficit progressif : urgence).

Avant la chirurgie : cogestion

Risque cardiovasculaire et fragilité : chirurgie à risque intermédiaire ; voir Évaluation et ordonnances préopératoires.
Anticoagulants et antiplaquettaires : le rachis est une chirurgie à risque hémorragique élevé (espace épidural). AOD cessés 2 jours avant (3 à 4 jours pour le dabigatran si ClCr diminuée), warfarine 5 jours ; AAS et clopidogrel selon le chirurgien et l’indication (endoprothèse récente : avis de cardiologie). Voir Anticoagulation périopératoire.
Diabète : HbA1c ; viser une glycémie < 10 mmol/L autour de la chirurgie (infection).
Tabac : cesser le plus tôt possible (fusion, plaie). Anémie : corriger le fer avant une fusion à plusieurs niveaux.
Opioïdes au long cours, TUO (buprénorphine, méthadone) : poursuivre la dose de base et prévoir un plan d’analgésie ; voir Opioïdes, méthadone et TUO.
Apnée du sommeil, MPOC, délirium antérieur, trouble neurocognitif : à signaler à l’équipe ; prévention du délirium.

Après la chirurgie : surveillance et ordonnances

Volet	Conduite
Mobilisation	Lever et marche dès le jour même ou le lendemain (récupération améliorée, ERAS). Corset seulement si le chirurgien le prescrit.
Restrictions	Selon le chirurgien ; souvent éviter de soulever plus de 5 à 10 kg et les torsions répétées 4 à 6 semaines (plus longtemps après une fusion). Les données qui appuient des restrictions strictes après une décompression simple sont faibles.
Analgésie	Multimodale : acétaminophène régulier, AINS court si permis, opioïde PRN à petite dose ; viser la marche, pas une douleur à zéro. Voir Analgésie et douleur aiguë à l’hôpital.
TEV	Compression mécanique pour tous ; prophylaxie pharmacologique selon le chirurgien et le risque (cancer, ATCD de TEV, mobilité réduite, fusion longue), souvent à partir de 24 à 36 h et jusqu’à la reprise de la marche (NASS).
Anticoagulant habituel	Reprise d’un AOD à dose thérapeutique habituellement 48 à 72 h après la chirurgie, seulement avec l’accord du chirurgien et une hémostase satisfaisante.
Vessie	Rétention fréquente (opioïdes, anesthésie, âge, HBP) : échographie vésicale ; cathétérisme intermittent si résidu > 400 à 600 mL. Voir Rétention urinaire aiguë.
Intestin	Laxatif osmotique régulier sous opioïdes ; surveiller l’iléus. Voir Cogestion postopératoire.
Plaie et drain	Pansement selon le chirurgien ; drain habituellement retiré à 24 à 48 h. Agrafes ou points retirés vers 10 à 14 jours.
Délirium	Dépister chaque quart chez l’aîné (CAM) ; lunettes, appareils auditifs, sommeil, éviter benzodiazépines et anticholinergiques. Voir Délirium.

Complications postopératoires

Complication	Quand et signes	Quoi faire	Qui appeler
Hématome épidural symptomatique	Rare (moins de 1 %), surtout dans les 24 à 72 premières heures : douleur qui augmente, nouveau déficit moteur ou sensitif, rétention, anesthésie en selle	Examen neurologique comparé à celui du retour du bloc ; IRM urgente ; cesser l’anticoagulant ; le pronostic dépend du délai d’évacuation	Chirurgien de garde immédiatement
Brèche durale, fuite de LCR	Connue au protocole ou tardive : céphalée posturale, nausées, écoulement clair, collection molle (pseudoméningocèle)	Alitement selon le chirurgien (souvent 24 à 48 h), hydratation, analgésie ; surveiller la plaie	Chirurgien (réparation si fuite persistante)
Infection du site opératoire	1 à 4 semaines : rougeur, écoulement, déhiscence, fièvre, douleur nouvelle ; plus fréquente après une fusion, chez le diabétique et l’obèse	Ne pas donner d’antibiotique à l’aveugle ; FSC, CRP, hémocultures si fièvre ; culture profonde par le chirurgien	Chirurgien le jour même
Déficit neurologique nouveau sans hématome	Au réveil : racine étirée ou lésée	Imagerie selon le chirurgien ; physiothérapie, orthèse tibiale si pied tombant	Chirurgien
Rétention urinaire	Premières 24 à 48 h	Cathétérisme intermittent ; si avec déficit ou anesthésie en selle : penser à l’hématome	Médecin traitant ; chirurgien si signes neurologiques
TVP, embolie pulmonaire	Surtout les 4 premières semaines	Investigation habituelle ; anticoagulation thérapeutique seulement après discussion avec le chirurgien (risque d’hématome)	Chirurgien et médecine interne
Délirium, iléus, pneumonie, hypotension orthostatique	Aîné, opioïdes, alitement	Prise en charge habituelle ; réduire les opioïdes ; mobiliser	Médecin traitant
Récidive des symptômes	Mois ou années : sténose à un niveau adjacent, récidive au même niveau, instabilité	Réévaluation clinique ; IRM si une nouvelle intervention est envisagée	Chirurgien en externe

En soins post-aigus (URFI, UTRF, convalescence)

Objectif : marche sécuritaire et autonomie aux AVQ ; la plupart des patients opérés d’une décompression simple retournent directement à domicile. Une URFI ou une convalescence se justifie surtout chez l’aîné fragile, après une fusion longue ou une complication.
À l’admission : lire le protocole opératoire et la note de congé (niveaux, fusion, brèche durale, restrictions, corset, date de retrait des agrafes, plan anticoagulant) ; examen neurologique de base documenté.
Physiothérapie : marche progressive dès l’arrivée, puis exercices actifs ; un programme de réadaptation active débuté vers 6 semaines améliore la douleur et la fonction plus que les soins usuels (Cochrane).
Analgésie : sevrer les opioïdes en 1 à 2 semaines ; voir Analgésie multimodale et sevrage des opioïdes et Douleur qui limite la réadaptation.
Surveiller la plaie (Plaie chirurgicale, agrafes et pansements, Infection du site opératoire), la vessie (Rétention urinaire et sonde) et la TEV (Prévention de la TEV).
Retour au centre hospitalier ou appel au chirurgien le jour même : nouveau déficit, rétention avec anesthésie en selle, fièvre avec plaie qui coule, céphalée posturale avec écoulement clair, douleur au dos qui augmente au lieu de diminuer. Voir Détérioration : quand retourner au CH.
Conduite automobile : pas sous opioïdes ; habituellement après 2 à 6 semaines, quand la personne peut freiner d’urgence sans douleur et tourner le tronc, selon le chirurgien.
Retour au travail : 2 à 6 semaines après une décompression pour un travail léger ; plus long après une fusion ou un travail physique.

Suivi et congé

Ordonnances : acétaminophène régulier, opioïde en petite quantité avec plan de sevrage, laxatif ; pas de renouvellement automatique des opioïdes.
Consignes écrites : restrictions, soins de plaie, date de retrait des agrafes, quand appeler (fièvre, écoulement, nouveau déficit, rétention, céphalée posturale).
Rendez-vous avec le chirurgien (souvent 6 semaines) ; physiothérapie externe ; reprise des anticoagulants et antiplaquettaires écrite noir sur blanc.
Voir Congé et transitions de soins.

Pièges et perles

Sténose à l’IRM ≠ cause des symptômes : beaucoup de personnes âgées ont une sténose radiologique sans claudication.
Palper les pouls : MVAS et sténose coexistent souvent chez le fumeur âgé.
Après la chirurgie, une rétention urinaire « banale » avec douleur qui augmente doit faire chercher un hématome épidural.
Ne pas débuter une anticoagulation thérapeutique après une chirurgie du rachis sans parler au chirurgien.
Un opioïde ajouté « pour bien dormir » chez l’aîné opéré : délirium, chute, rétention et iléus.
La lombalgie axiale persiste souvent après la décompression : le dire avant la chirurgie évite des attentes déçues.

Références

Katz JN, Zimmerman ZE, Mass H, Makhni MC. Diagnosis and management of lumbar spinal stenosis: a review (JAMA 2022;327(17):1688-1699).
Kreiner DS et coll. North American Spine Society. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of degenerative lumbar spinal stenosis (update) (Spine J 2013;13(7):734-743).
Delitto A et coll. Surgery versus nonsurgical treatment of lumbar spinal stenosis: a randomized trial (Ann Intern Med 2015;162(7):465-473).
Friedly JL et coll. A randomized trial of epidural glucocorticoid injections for spinal stenosis (N Engl J Med 2014;371:11-21).
Försth P et coll. A randomized, controlled trial of fusion surgery for lumbar spinal stenosis (N Engl J Med 2016;374:1413-1423).
Ghogawala Z et coll. Laminectomy plus fusion versus laminectomy alone for lumbar spondylolisthesis (N Engl J Med 2016;374:1424-1434).
Austevoll IM et coll. Decompression with or without fusion in degenerative lumbar spondylolisthesis (NORDSTEN-DS) (N Engl J Med 2021;385:526-538).
Debono B et coll. Consensus statement for perioperative care in lumbar spinal fusion: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations (Spine J 2021;21(5):729-752).
North American Spine Society. Antithrombotic Therapies for Adults Undergoing Spine Surgery, 2e édition : prophylaxie pharmacologique jusqu’à 2 semaines ou jusqu’à la reprise de la marche (grade C).
McGregor AH et coll. Rehabilitation following surgery for lumbar spinal stenosis (Cochrane Database Syst Rev 2013;12:CD009644).
Douketis JD et coll. Perioperative management of patients with atrial fibrillation receiving a direct oral anticoagulant (PAUSE) (JAMA Intern Med 2019;179(11):1469-1478).
INESSS. Lombalgie : guide d’usage optimal (voir la fiche Lombalgie pour les critères de consultation et d’imagerie).