En bref : En soins post-aigus, la douleur est le principal frein à la mobilisation, mais l’opioïde est aussi une cause fréquente de somnolence, de chute, de constipation et de délirium. L’objectif n’est pas « zéro douleur » : c’est une douleur assez contrôlée pour faire la réadaptation. On bâtit une base non opioïde régulière, on place l’opioïde avant les thérapies et on planifie le sevrage dès l’admission, pour que le patient rentre chez lui avec le moins d’opioïde possible.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Somnolence, bradypnée, myosis, confusion nouvelle : toxicité opioïde (penser à l’insuffisance rénale, aux interactions et aux sédatifs associés).
- Douleur qui augmente au lieu de diminuer : complication (luxation de prothèse, fracture périprothétique, hématome, infection de plaie, TVP).
- Douleur nouvelle au mollet, à la cuisse ou au thorax : TEV jusqu’à preuve du contraire.
- Douleur hors de proportion, allodynie, changements de couleur ou d’œdème : syndrome douloureux régional complexe à évoquer.
- Pas de selles depuis plusieurs jours sous opioïde, ou rétention urinaire.
✅ À faire maintenant
- Évaluer la douleur au repos et à l’effort (pendant la physiothérapie) et son effet sur la fonction ; échelle adaptée si trouble cognitif.
- Faire la liste des analgésiques reçus dans les 24 à 48 dernières heures (réguliers et au besoin) avec le pharmacien.
- Acétaminophène régulier ; ajouter des moyens locaux (glace, positionnement, aides techniques).
- Prescrire un laxatif dès qu’un opioïde est en cours.
- Fixer avec le patient un objectif fonctionnel (p. ex. marcher jusqu’à la salle de bain) plutôt qu’un chiffre sur l’échelle.
En soins post-aigus
- Base multimodale : acétaminophène régulier ; AINS topique pour une douleur locale ; AINS oral seulement de courte durée et si la fonction rénale, le risque digestif et l’anticoagulation le permettent (voir la fiche AINS et antiplaquettaires).
- Opioïde : courte action, voie PO, à la plus faible dose efficace, donné avant les séances, en tenant compte du délai d’action du produit ; éviter la codéine, le tramadol à risque d’interactions et la mépéridine (Beers 2023). Conversions : voir la fiche Conversions d’opioïdes.
- Sevrage : dès que la douleur et la fonction s’améliorent, réduire graduellement, en commençant par les doses régulières puis les doses au besoin. Un opioïde utilisé seulement quelques jours peut souvent être cessé rapidement ; après un usage prolongé, réduire plus lentement pour éviter le sevrage.
- Douleur neuropathique (p. ex. après un AVC ou une chirurgie du rachis) : traitement spécifique selon la fiche Douleur chronique et neuropathique ; les gabapentinoïdes ajoutés aux opioïdes augmentent la sédation et le risque de dépression respiratoire.
- Réévaluer chaque semaine : dose totale reçue, effets indésirables, progression en thérapie.
Effet sur la réadaptation
- Physiothérapie : signale la douleur à l’effort et la tolérance aux exercices ; adapte l’intensité ; utilise glace, chaleur et positionnement.
- Soins infirmiers : coordonnent l’heure des doses avec l’horaire des thérapies ; surveillent la sédation, les selles et les mictions.
- Ergothérapie : aides techniques et stratégies pour économiser l’effort dans les AVQ.
- Pharmacien : plan de réduction écrit, interactions, ajustement rénal.
- Une douleur mal contrôlée ou un patient trop somnolent mène tous deux à des séances annulées : la cible est l’équilibre entre les deux.
Retour au centre hospitalier ou consultation
- Transfert ou avis orthopédique urgent si on soupçonne une luxation, une fracture périprothétique, une infection profonde ou un hématome compressif, selon le niveau de soins.
- Investigation d’une TEV soupçonnée si l’imagerie n’est pas accessible sur place.
- Avis en douleur ou en médecine des toxicomanies si trouble lié à l’usage d’opioïdes, traitement par agoniste opioïde, ou douleur qui ne répond pas malgré une approche bien menée.
Préparer le congé
- Viser le congé sans opioïde ou avec une petite quantité et un plan de réduction écrit, avec une date de fin.
- Transmettre le plan au médecin de famille et au pharmacien communautaire ; éviter les renouvellements automatiques.
- Enseigner les signes de surdosage aux proches ; envisager la naloxone selon le risque.
- Ne pas renouveler un opioïde reçu à l’hôpital « par prudence » s’il n’est plus utilisé.
Pièges et perles
- Le « au besoin » non demandé : le patient âgé demande peu ; une dose avant la physiothérapie est souvent plus utile qu’une dose sur demande.
- La douleur qui augmente pendant la réadaptation est un signal clinique, pas seulement un besoin d’augmenter l’opioïde.
- Délirium sous opioïde : réduire la dose et chercher une autre cause, plutôt qu’ajouter un antipsychotique.
- La fonction rénale du patient âgé est souvent surestimée par la créatinine seule : ajuster les doses.
Références
- Busse JW, et al. Guideline for opioid therapy and chronic noncancer pain. CMAJ 2017;189(18):E659-66.
- Dowell D, et al. CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain — United States, 2022. MMWR Recomm Rep 2022;71(3):1-95.
- American Geriatrics Society. 2023 Updated AGS Beers Criteria. J Am Geriatr Soc 2023;71(7):2052-81.