En bref : En réadaptation, la douleur se juge à la fonction : le patient peut-il faire ses séances, marcher et dormir ? Une douleur mal soulagée freine la récupération et favorise le délirium ; une analgésie trop forte cause somnolence, chutes et constipation. On vise une analgésie multimodale, régulière et par la bouche, synchronisée avec les séances. Une douleur qui change de caractère est une complication jusqu’à preuve du contraire.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Douleur nouvelle ou croissante au site opératoire : infection, hématome, luxation, fracture périprothétique, bris de matériel.
- Mollet douloureux et enflé : TVP.
- Douleur lombaire avec déficit neurologique ou trouble sphinctérien.
- Somnolence, respiration lente, myosis : toxicité aux opioïdes.
- Douleur thoracique ou abdominale nouvelle.
✅ À faire maintenant
- Préciser le siège, le moment (repos, séance, nuit) et l’effet sur la fonction ; échelle adaptée si trouble cognitif.
- Examiner le site opératoire, le membre, les mollets, l’abdomen (fécalome, globe vésical).
- Revoir les analgésiques reçus dans les 24 dernières heures : doses régulières, doses au besoin, heures.
- Vérifier la fonction rénale avant un AINS ou un ajustement d’opioïde.
En soins post-aigus
- Base : acétaminophène à heure fixe, à dose adaptée au poids et au foie.
- AINS : courte durée et seulement si la fonction rénale, le risque digestif et le risque cardiovasculaire le permettent (critères de Beers) ; topique pour une douleur articulaire localisée.
- Opioïde : la plus faible dose efficace, par la bouche, avec une dose prévue avant les séances. Conversion et équivalences : voir la fiche Conversions d’opioïdes.
- Prescrire un laxatif dès qu’un opioïde est donné régulièrement (voir Constipation sous opioïdes).
- À éviter chez la personne âgée : mépéridine, relaxants musculaires, association opioïde et gabapentinoïde sauf exception (Beers 2023). Tramadol : hyponatrémie, interactions sérotoninergiques.
- Moyens non pharmacologiques : glace, chaleur, positionnement, orthèse, selon le physiothérapeute.
Effet sur la réadaptation
- Donner l’analgésique au bon moment avant la séance, selon le délai d’action du produit ; l’équipe se coordonne sur l’horaire.
- Physiothérapie : adapter l’intensité, fractionner les séances, utiliser les modalités physiques ; signaler toute douleur nouvelle.
- Ergothérapie : aides techniques, positionnement au lit et au fauteuil.
- Soins infirmiers : évaluer la douleur et la sédation après les doses ; noter la douleur nocturne.
- Pharmacien : plan de diminution des opioïdes à mesure que la fonction s’améliore.
Retour au centre hospitalier ou consultation
- Avis au chirurgien ou à l’orthopédiste si la douleur au site opératoire augmente au lieu de diminuer, ou si l’imagerie montre un problème de matériel.
- Transfert si une complication grave est soupçonnée (fracture, luxation, infection profonde), selon le niveau de soins.
- Avis en clinique de la douleur ou en médecine de toxicomanie si trouble lié à l’usage d’opioïdes ou douleur complexe.
Préparer le congé
- Plan écrit de réduction de l’opioïde, quantité limitée et date de réévaluation.
- Enseignement au patient sur les effets indésirables, la conduite automobile et l’entreposage sécuritaire.
Pièges et perles
- Des doses « au besoin » que le patient ne demande pas : il sous-traite sa douleur, surtout s’il a un trouble cognitif.
- Une douleur stable qui empêche les séances n’est pas « normale » : on ajuste.
- Diminuer l’opioïde dès que la fonction progresse, sans attendre le congé.
Références
- Chou R, et al. Management of postoperative pain: a clinical practice guideline from the American Pain Society, ASRA and ASA. J Pain 2016;17(2):131-57.
- American Geriatrics Society Panel. Pharmacological management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc 2009;57(8):1331-46.
- American Geriatrics Society. 2023 Updated AGS Beers Criteria. J Am Geriatr Soc 2023;71(7):2052-81.