Opioïdes, méthadone et TUO

• Dépendance physique : sevrage à l’arrêt brusque, à la baisse rapide de dose ou à l’administration d’un antagoniste. Tolérance : baisse de l’effet pour une même dose. Les deux sont attendues sous opioïdes prescrits et ne suffisent pas pour diagnostiquer un trouble.
• Trouble lié à l’usage d’opioïdes (TUO, DSM-5) : ≥ 2 des 11 critères en 12 mois (perte de contrôle, usage compulsif, craving, poursuite malgré les conséquences, etc.). Léger 2–3, modéré 4–5, sévère ≥ 6.

⚠️ Recommandation actuelle (BCCSU, 2023) : les lignes directrices ne hiérarchisent plus les TAO. On choisit avec le patient entre buprénorphine-naloxone, méthadone et morphine orale à libération lente (24 h). La buprénorphine reste privilégiée en l’absence d’autre préférence, pour sa sécurité. Depuis mai 2018, Santé Canada n’exige plus d'exemption pour prescrire la méthadone (l’ancienne autorisation n’est plus requise). La formation et les normes du CMQ s’appliquent toujours.

Induction standard de buprénorphine-naloxone

• ⚠️ Recommandation actuelle (INESSS 2021) : 1re dose quand COWS 8–12 et au moins 12 h sans opioïde à courte action ou 24 h sans opioïde à longue action (idéalement 30–72 h). On peut débuter sous le seuil si la personne n’a plus consommé et se sent mal.
• Jour 1 : 2–4 mg SL, puis vérifier à 1 h l’absence de sevrage précipité.
  • Réévaluer q2–4h et redonner 2–4 mg au besoin (viser COWS < 5), max 16 mg le jour 1.
  • Aggravation après la 1re dose = sevrage précipité (voir plus bas).
• Jour 2 : dose totale du jour 1 en une prise, puis 2–4 mg q2–4h au besoin, max 24 mg (INESSS). Ensuite max 32 mg/j (monographie : 24 mg/j). Cible habituelle 16–24 mg die.
• Le comprimé se dissout en 5–10 min ; ne pas avaler ni parler.
• Offrir le TAO pendant l’hospitalisation : la ligne directrice BCCSU 2023 encadre l’amorce et la poursuite du TAO chez le patient hospitalisé.

Microdosage (induction à faible dose)

• Utile si le patient prend du fentanyl, a une douleur aiguë, ne tolère pas le sevrage, n’est pas assez en sevrage à son arrivée (urgence) ou passe de la méthadone (ou du Kadian) à la buprénorphine. On poursuit l’opioïde complet pendant la montée. Méthode hors monographie, données limitées.
• ⚠️ Recommandation actuelle (ESCODI 2023) : schéma court québécois en 7 jours.

• Schéma long (≈ 13 j, souvent préféré pour la méthadone) : 0,5 mg die J1–2, puis montée graduelle die (1 ; 1,5 ; 2 ; 3 ; 4 ; 5 ; 6 ; 7 ; 8 ; 10 mg) jusqu’à 12 mg die au J13, où l’on cesse les autres opioïdes.
• Repères : courte action cessée dès 4 mg/j de buprénorphine ; longue action (méthadone, timbre de fentanyl) réduite à partir de 4 mg ou cessée vers 12 mg/j (8–16 mg). Puis titrer jusqu’à 24–32 mg/j au besoin. Un opioïde à longue action injecté, fumé ou sniffé se comporte comme une courte action.
• Aucun schéma n’est supérieur : individualiser, suivre le protocole local ou l’avis de l’équipe de toxicomanie.

Sevrage précipité

• Il survient si la buprénorphine déplace un agoniste complet encore présent.
• ⚠️ Recommandation actuelle (BCCSU, 2023) : on traite en redonnant de la buprénorphine (p. ex. 4–8 mg SL, répéter au besoin) plutôt qu’en arrêtant. On ajoute les adjuvants.

Adjuvants du sevrage (trousse INESSS 2021)

• ⚠️ Recommandation actuelle (INESSS 2021) : doses de la trousse québécoise ; remplacent les doses des notes (clonidine q4h, lopéramide max 16 mg/j).

Méthadone

• Initiation : 10–30 mg PO die (max 30 mg le jour 1). Augmenter de 5–10 mg au plus q3–5 jours. L’équilibre n’est atteint qu’en 4–5 jours : le risque de surdose est maximal dans les 2 premières semaines.
  • ⚠️ Recommandation actuelle (BCCSU, 2023) : chez les utilisateurs de fentanyl à haute tolérance, des titrations plus rapides et des doses plus élevées sont permises. Elles relèvent d’un prescripteur expérimenté.
• Patient hospitalisé sous méthadone : vérifier la dose auprès de la pharmacie communautaire (doses témoins, doses emportées), donner la dose habituelle une fois par jour et aviser la pharmacie à l’admission et au congé.
• Initiation : 10–30 mg PO die (max 30 mg le jour 1). Augmenter de 5–10 mg au plus q3–5 jours. L’équilibre n’est atteint qu’en 4–5 jours : le risque de surdose est maximal dans les 2 premières semaines.
  • ⚠️ Recommandation actuelle (BCCSU, 2023) : chez les utilisateurs de fentanyl à haute tolérance, des titrations plus rapides et des doses plus élevées sont permises. Elles relèvent d’un prescripteur expérimenté.
• Patient sous méthadone : vérifier la dose et la dernière prise auprès de la pharmacie communautaire (doses témoins, doses emportées) et aviser le prescripteur du TAO.
• ECG de base, puis selon la dose et les interactions. QTc > 500 ms : réévaluer la dose et les autres médicaments allongeant le QT, et corriger le K et le Mg.
• Interactions (CYP3A4, 2B6) :

• Interaction soupçonnée : voir Consulter.
• Méthadone analgésique (soins palliatifs) : voies PO, buccale transmuqueuse (solution 10 mg/mL) ou intrarectale (IR:PO 1:1), utilisables jusqu’au décès ; pas de voie SC. Élimination surtout fécale : option en insuffisance rénale. Conversion non linéaire, par un prescripteur expérimenté (méthodes dans la Fiche Symptômes complexes, douleur et nausées en fin de vie).

Conversions entre TAO

• Buprénorphine → méthadone : débuter la méthadone 24 h après la dernière buprénorphine.
  • Bup ≥ 8 mg/j : méthadone 30 mg/j.
  • Bup 4–8 mg/j : méthadone 20–30 mg/j.
  • Bup < 4 mg/j : méthadone < 20 mg/j.
• Méthadone → buprénorphine : réduire la méthadone à ≤ 30 mg puis attendre le sevrage (souvent ≥ 36–72 h), ou faire un microdosage sans réduction préalable.
• Buprénorphine injectable mensuelle (Sublocade) : option intéressante au congé si l’adhésion quotidienne est difficile.
  • ⚠️ Recommandation actuelle (ESCODI 2026) : prérequis = stabilité ≥ 7 j à 8–24 mg/j SL (induction standard) ou, en induction rapide (p. ex. à l’urgence), une dose SL de ≥ 4 mg bien tolérée pendant > 1 h.
  • 300 mg SC par mois × 2 (2e dose 7 jours à 1 mois après la 1re), puis 100 mg SC q28 j (intervalle 26–42 j ; 300 mg si sevrage ou craving persistant). SC seulement.
• Morphine orale LL uniquotidienne (Kadian) : 2e ligne, par un prescripteur expérimenté ou après avis d’expert (hors indication au Québec, couverte par la RAMQ).
  • Capsule idéalement ouverte, granules sur compote (ou yogourt), avalés dans les 30 min ; jamais mâchés ni écrasés.
  • Demi-vie courte : la tolérance baisse plus vite qu’avec la méthadone ; ≥ 2 doses consécutives manquées → prescripteur (réduction de dose) (ESCODI 2023).
• Buprénorphine injectable mensuelle (Sublocade) : option intéressante si l’adhésion quotidienne est difficile (injection en clinique de TAO, sur référence).
  • ⚠️ Recommandation actuelle (ESCODI 2026) : prérequis = stabilité ≥ 7 j à 8–24 mg/j SL (induction standard) ou, en induction rapide (p. ex. à l’urgence), une dose SL de ≥ 4 mg bien tolérée pendant > 1 h.
  • 300 mg SC par mois × 2 (2e dose 7 jours à 1 mois après la 1re), puis 100 mg SC q28 j (intervalle 26–42 j ; 300 mg si sevrage ou craving persistant). SC seulement.
• Morphine orale LL uniquotidienne (Kadian) : 2e ligne, par un prescripteur expérimenté ou après avis d’expert (hors indication au Québec, couverte par la RAMQ).
  • Capsule idéalement ouverte, granules sur compote (ou yogourt), avalés dans les 30 min ; jamais mâchés ni écrasés.
  • Demi-vie courte : la tolérance baisse plus vite qu’avec la méthadone ; ≥ 2 doses consécutives manquées → prescripteur (réduction de dose) (ESCODI 2023).

Douleur aiguë chez un patient sous TAO

• Ne pas cesser le TAO. La dose de base ne couvre pas la douleur aiguë : on la traite en plus (BCCSU 2023).
• Buprénorphine : poursuivre et fractionner (p. ex. 8 mg SL tid), ou augmenter jusqu’à 24–32 mg/j. Ajouter un opioïde complet à forte affinité au besoin (hydromorphone, fentanyl), à doses plus élevées qu’habituellement.
  • ⚠️ Recommandation actuelle (consensus périopératoires récents) : on poursuit la buprénorphine en périopératoire plutôt que de l’arrêter.
• Méthadone : maintenir la dose quotidienne (on peut la fractionner q8h) et ajouter un opioïde à courte action au besoin.
• Multimodal systématique : acétaminophène, AINS, anesthésie régionale, kétamine sous-dissociative selon le contexte.
• Inscrire au dossier un plan d’analgésie clair (doses régulières, entredoses, réévaluation) et en discuter avec le patient.

Équivalences approximatives

• Lors d’une rotation, réduire de 25–50 % la dose calculée (tolérance croisée incomplète).

⚖️ Divergence entre lignes directrices (APES 2019 et Palli-Science 2024 vs monographie de Santé Canada) : fentanyl TD 25 µg/h ≈ morphine 50 mg PO/24 h vs 60–134 mg (table d’initiation du timbre). On suit 50 mg pour les rotations. Détails : Fiche Conversions d’opioïdes.

• Entredoses : 10 % de la dose quotidienne ; q1h PRN PO, q30 min SC, q10–15 min IV. Si > 3 entredoses/j pendant quelques jours, augmenter la dose régulière.
• Ligne directrice canadienne 2017 (douleur chronique non cancéreuse) : préférer < 50 MME/j et éviter > 90 MME/j.

• Toujours prescrire un laxatif avec l’opioïde ; éviter l’association avec les benzodiazépines et l’alcool.

• Dépistage du risque : ORT avant de prescrire pour la douleur chronique ; POMI (≥ 2 « oui » sur 6) chez un patient déjà sous opioïdes. Signes les plus évocateurs de mésusage : écraser ou injecter, autres sources, prescripteurs multiples.

• Lors d’une rotation, réduire de 25–50 % la dose calculée (tolérance croisée incomplète).

⚖️ Divergence entre lignes directrices (APES 2019 et Palli-Science 2024 vs monographie de Santé Canada) : fentanyl TD 25 µg/h ≈ morphine 50 mg PO/24 h vs 60–134 mg (table d’initiation du timbre). On suit 50 mg pour les rotations. Détails : fiche Conversions d’opioïdes.

• Entredoses : 10 % de la dose quotidienne, q1h PRN PO. Si > 3 entredoses/j pendant quelques jours, augmenter la dose régulière.
• Ligne directrice canadienne 2017 (douleur chronique non cancéreuse) : préférer < 50 MME/j et éviter > 90 MME/j.

• Toujours prescrire un laxatif avec l’opioïde ; éviter l’association avec les benzodiazépines et l’alcool.

• Dépistage du risque : ORT avant de prescrire pour la douleur chronique ; POMI (≥ 2 « oui » sur 6) chez un patient déjà sous opioïdes. Signes les plus évocateurs de mésusage : écraser ou injecter, autres sources, prescripteurs multiples.

Dépistage urinaire

• Le test « opiacés » de base ne détecte pas le fentanyl, l’oxycodone, la méthadone ni la buprénorphine : demander les tests spécifiques.
• Faux positifs : opioïdes (quinolones, rifampicine, dextrométhorphane) ; amphétamines (bupropion, trazodone, pseudoéphédrine) ; benzodiazépines (sertraline). Confirmer par chromatographie au besoin.

• Trousse de naloxone (intranasale ou injectable) et enseignement au patient et à ses proches : gratuite au Québec en pharmacie et dans les points de distribution répertoriés par l’INSPQ.
  • Son action est plus courte que celle de plusieurs opioïdes : la surdose peut revenir ; appeler le 911 même après une réponse.
• Avant le congé : évaluer le niveau de soins requis (sevrage interne ou externe), le besoin d’administration supervisée, la sécurité du retour (domicile, rue, refuge, CRD) ; impliquer tôt les équipes externes.
• Déclarer les intoxications inhabituelles à la santé publique régionale (fiche de déclaration de surdose de l’INSPQ).
• Ordonnance de transition jusqu’au rendez-vous avec la clinique TAO (doses témoins en pharmacie). Télécopier l’ordonnance à la pharmacie et indiquer la dernière dose reçue à l’hôpital pour éviter les doubles doses.
• Réduction des méfaits : matériel stérile, ne pas consommer seul, services de consommation supervisée, vérification des drogues.
• Dépistage VIH, VHC, VHB et vaccination.
• Consommation persistante sous TAO : en discuter avec le patient et le prescripteur (dose, molécule, soutien), dans une approche centrée sur la personne et la réduction des méfaits (BCCSU 2023).

• Le sevrage seul, sans TAO, augmente le risque de décès par perte de tolérance. C’est le moment le plus dangereux, surtout au congé.
• Usager de fentanyl : tolérance souvent très élevée ; titrations plus rapides et doses plus fortes possibles, par un prescripteur expérimenté (BCCSU 2023).
• Méthadone : l’équilibre n’est atteint qu’en 4–5 jours (sédation différée possible) ; effets à surveiller au long cours : QTc, interactions, constipation, troubles respiratoires du sommeil, hypogonadisme (monographie). ≥ 3 jours consécutifs manqués : réévaluer avec le pharmacien ou le prescripteur (ESCODI).
• Patient sous méthadone qui arrive somnolent : chercher un nouvel inhibiteur (antifongique, macrolide), une insuffisance rénale ou hépatique, des benzodiazépines.

• Où trouver de la naloxone en tout temps au Québec (INSPQ)
• BC Guideline for the Clinical Management of Opioid Use Disorder — 2023 Update (BCCSU, 2023)
• Management of opioid use disorders: a national clinical practice guideline (CRISM, CMAJ 2018)
• Trouble lié à l’usage d’opioïdes — Guide d’usage optimal (INESSS, mai 2021)
• Guide d’utilisation de la méthode d’induction par microdosage de buprénorphine-naloxone (ESCODI, CCSMTL, 2023)
• Guide d’utilisation de la buprénorphine injectable à libération prolongée (Sublocade) (ESCODI, CCSMTL, mise à jour mai 2026)
• Guide d’utilisation de la morphine à libération lente uniquotidienne (Kadian) dans le TAO (IUD/ESCODI, CCSMTL, 2023)
• Méthadone en TAO : questions courantes (ESCODI, CCSMTL, 2023)
• Palli-Science. Mini-guide de soins palliatifs (La Maison Victor-Gadbois), 25e éd., 2024.
• Formation INSPQ sur le traitement des troubles liés à l’usage d’opioïdes, cahiers médecins et interdisciplinaire (2019).
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Psychiatrie.