En bref : À l’étage, on reconnaît des patrons relationnels (limite, antisociale, narcissique, dépendante, paranoïaque, évitante) pour ajuster son approche, sans porter de diagnostic de personnalité sur une crise : un comportement aigu est d’abord un délirium, un sevrage, une intoxication ou une douleur jusqu’à preuve du contraire. L’outil principal est le cadre : une seule voix (plan d’équipe écrit), limites claires et prévisibles, validation de l’émotion et prévention du clivage. Le risque suicidaire et l’automutilation s’évaluent à chaque crise, sans banaliser. Aucun médicament n’a d’efficacité établie sur le trouble lui-même : on traite les comorbidités et on évite la polypharmacie sédative.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Idées suicidaires, plan, geste d’automutilation, menace de quitter pour se faire du mal.
- Changement aigu de comportement : délirium, sevrage (alcool, benzodiazépines, opioïdes), intoxication, hypoglycémie, hypoxémie, douleur non soulagée.
- Agitation qui monte, menaces, arme : sécurité d’abord (code blanc, sécurité).
- Départ contre avis avec risque grave et aptitude douteuse.
- Équipe divisée (« bons » et « mauvais » soignants), plaintes répétées, ordonnances changeantes selon le soignant : clivage en cours.
✅ À faire maintenant
- Exclure une cause médicale : signes vitaux, glycémie, CAM, sevrage (CIWA, COWS), douleur, médicaments récents.
- Évaluer le risque suicidaire (Fiche Risque suicidaire et urgence psychiatrique) ; retirer les objets dangereux si risque.
- Nommer son propre contre-transfert (colère, rejet, envie de « sauver ») avant d’agir.
- Réunir l’équipe (médecin, infirmière, travail social, ± psychiatrie) : un plan écrit, un porte-parole, des limites précises et leurs conséquences.
- Documenter des faits observables et les propos entre guillemets, sans étiquette.
💊 Premières ordonnances
- Pas de médicament pour le trouble de la personnalité ; traiter la douleur, le sevrage, l’insomnie et les comorbidités selon leurs fiches.
- Crise aiguë : si un sédatif est vraiment nécessaire, courte durée convenue avec le patient (≤ 1 semaine, NICE), une seule ordonnance, sans « au besoin » multiples.
- Agitation dangereuse : désescalade d’abord, puis protocole d’agitation de l’établissement (voir la Fiche Délirium et la Fiche SCPD et agitation selon le contexte).
📞 Appeler ou orienter si
- Psychiatrie adulte : Idées suicidaires, geste ou automutilation ; danger pour soi ou autrui avec refus de collaborer
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
Reconnaître les patrons sans étiqueter
Le but n’est pas le diagnostic mais l'ajustement de l’approche. Un diagnostic de trouble de la personnalité exige un patron durable, présent dans plusieurs contextes depuis le début de l’âge adulte : il ne se pose pas sur une hospitalisation ou une crise.
| Patron | Ce qu’on observe à l’étage | Ce que la maladie déclenche | Approche utile |
|---|---|---|---|
| Limite | Émotions intenses, peur de l’abandon, idéalisation puis dévalorisation, automutilation, clivage de l’équipe | Peur d’être laissé seul, perte de contrôle | Cadre stable, même message de tous, visites prévisibles et brèves, validation, transparence sur le plan |
| Antisociale | Manipulation, menaces, non-respect des règles, recherche d’avantages | Contraintes, refus de demandes | Limites fermes et factuelles, conséquences annoncées et appliquées, sécurité, documentation |
| Narcissique | Exigence d’un traitement spécial, dévalorisation des soignants, colère à la critique | Atteinte à l’image de soi, dépendance aux soins | Reconnaître sa compétence, expliquer sans condescendance, éviter la confrontation d’ego |
| Dépendante | Demandes répétées, appels fréquents, peur du congé | Peur de ne pas pouvoir se débrouiller | Rencontres programmées, réassurance planifiée, préparation précoce du congé et du soutien |
| Paranoïaque | Méfiance, interprétation hostile, enregistrement des propos, plaintes | Perte de contrôle, procédures invasives | Explications claires et complètes, transparence, consentement explicite, éviter l’humour ambigu |
| Évitante | Retrait, minimisation des symptômes, peu de questions | Peur du jugement, de la honte | Ton chaleureux, questions ouvertes, laisser du temps, vérifier la compréhension |
💡 Perle clinique : Groves (1978) décrit quatre profils de patients qui suscitent l’aversion des soignants (dépendants accrocheurs, exigeants intimidants, refuseurs manipulateurs, autodestructeurs dans le déni) ; ses principes restent utiles : reconnaître sa réaction, poser des limites, ne pas abandonner le patient.
Contre-transfert et dynamique d’équipe
- Colère, impuissance, envie d’abréger, besoin de « sauver » : ce sont des données cliniques sur la relation, pas des fautes.
- Clivage : le patient idéalise certains soignants et dévalorise d’autres ; l’équipe se divise et les règles deviennent incohérentes. Prévention : réunion d’équipe, plan commun écrit, aucune exception individuelle sans discussion.
- Éviter les deux extrêmes : rejet punitif (sous-traitement, congé précipité) et sur-implication (exceptions, disponibilité illimitée).
- Éviter au dossier les termes « manipulateur », « chercheur de drogue », « personnalité limite » non diagnostiquée : ils suivent le patient et biaisent les soins suivants.
Principes de prise en charge
| Principe | En pratique |
|---|---|
| Cadre clair et cohérent | Expliquer le plan, la durée prévue, les règles de l’unité dès l’admission |
| Une seule voix | Plan d’équipe écrit au dossier (médecin traitant, infirmière-chef, travail social) ; un porte-parole médical ; les autres renvoient au plan |
| Limites prévisibles | Dire ce qui est acceptable, ce qui ne l’est pas et la conséquence ; ton calme ; appliquer ce qui est annoncé |
| Validation | Reconnaître l’émotion (« Je vois que vous êtes en colère d’attendre ») sans accepter la demande |
| Visites programmées | Rencontres brèves et régulières plutôt qu’en réponse aux crises : moins de comportements de rappel |
| Transparence | Expliquer le raisonnement médical, les résultats et les décisions ; éviter les messages contradictoires |
| Autonomie | Offrir des choix réels (heure de la toilette, ordre des examens) |
Demandes d’opioïdes, de benzodiazépines ou de congé
- Évaluer d’abord la douleur et sa cause, un sevrage ou un trouble d’usage (Fiche Douleur chez les personnes avec trouble d’usage ; Fiche Opioïdes, méthadone et TUO).
- Une demande non justifiée peut être refusée, en l’expliquant et en offrant une solution de rechange ; le refus est consigné dans le plan d’équipe pour éviter les ordonnances par usure.
- Ordonnances fixes ou à intervalles prévus plutôt que de multiples « au besoin » négociés à chaque quart.
- Demande de congé immédiat ou menace de partir : évaluer l'aptitude à cette décision, comprendre les raisons, chercher un compromis (Fiche Refus de soins et départ contre avis médical).
Risque suicidaire et automutilation
- Toute idée ou geste suicidaire s’évalue, même chez un patient qui en exprime souvent ; le risque chronique n’exclut pas un risque aigu.
- Automutilation à l’étage : soigner la plaie sans jugement ni punition, sécuriser l’environnement, évaluer le risque, aviser la psychiatrie.
- Éviter de prescrire de grandes quantités de médicaments potentiellement létaux au congé (opioïdes, antidépresseurs tricycliques, lithium, benzodiazépines).
- Voir la Fiche Risque suicidaire et urgence psychiatrique.
Agitation
- Désescalade d’abord : parler lentement, distance, accès à la porte, ne pas être seul, offrir des choix, réduire les stimuli.
- Chercher une cause organique ; la médication et les mesures de contrôle viennent en dernier recours, selon le protocole de l’établissement, avec réévaluation et documentation.
- Après l’incident : débriefing d’équipe, mise à jour du plan, rapport d’incident.
Troubles concomitants
- Fréquents : dépression, troubles anxieux et TSPT, troubles d’usage (alcool, opioïdes, stimulants), troubles alimentaires, TDAH.
- Le trouble de la personnalité n’empêche pas de traiter la comorbidité ; il en modifie l’approche (suivi structuré, ordonnances limitées).
- Pharmacothérapie : aucun médicament n’est approuvé ni d’efficacité établie pour le trouble limite ; ne pas l’utiliser comme traitement principal, réviser et alléger la polypharmacie (NICE ; APA).
- Le traitement de fond est une psychothérapie structurée (p. ex. thérapie comportementale dialectique, thérapie basée sur la mentalisation), en externe.
Algorithme
Consulter
Consulter en psychiatrie si :
- UrgentIdées suicidaires, geste ou automutilation — garde, même jour.
- UrgentDanger pour soi ou autrui avec refus de collaborer — garde, immédiatement ; sécurité d’abord.
- Semi-urgentComportements qui compromettent les soins malgré un plan d’équipe (clivage, escalade, refus répétés) — psychiatrie de liaison, pendant le séjour.
- Semi-urgentAptitude douteuse à refuser ou à partir (trouble psychiatrique qui altère le jugement) — psychiatrie de liaison, pendant le séjour.
- ÉlectifTrouble de la personnalité sans réponse au suivi psychologique de première ligne — consultation externe en psychiatrie.
À préparer : faits observés et propos exacts, cause médicale exclue (signes vitaux, glycémie, CAM, sevrage), évaluation du risque suicidaire, plan d’équipe en place, médication actuelle.
Consulter en travail social si :
- Semi-urgentCongé sans milieu sécuritaire ou sans soutien (logement, réseau absent) — dès que la trajectoire se dessine.
- ÉlectifOrientation vers les ressources communautaires et le CLSC — au congé.
Consulter en psychologie si :
- Semi-urgentComportements nuisant aux soins à comprendre (avant d’établir le plan d’équipe) — pendant le séjour.
- ÉlectifSuivi psychologique externe (CLSC, GMF, programme spécialisé) — au congé.
Suivi et congé
- Préparer le congé dès l’admission : date prévue annoncée, rendez-vous fixés, interlocuteur nommé.
- Transmettre le plan au médecin de famille et au CLSC : ce qui a fonctionné (cadre, visites programmées), ordonnances limitées.
- Quantités de médicaments limitées si risque suicidaire ; pharmacie unique.
- Orienter vers un suivi psychothérapeutique structuré (guichet d’accès en santé mentale adulte, CLSC).
- Ressources de crise remises par écrit (ligne de prévention du suicide 1 866 APPELLE, 9-8-8).
Pièges et perles
- Pas de diagnostic de personnalité porté à l’étage sur une crise : écrire le comportement observé, pas une étiquette.
- Un patient « limite » connu peut aussi faire un délirium, une embolie ou un sepsis : l’étiquette ne doit pas faire manquer une cause médicale.
- Céder à une demande pour éviter le conflit crée un précédent pour tous les quarts : revenir au plan écrit.
- Les limites protègent le patient autant que l’équipe ; elles s’annoncent calmement, pas en représailles.
- Le soutien de l’équipe fait partie du traitement : débriefing après une rencontre éprouvante ; Programme d’aide aux médecins du Québec au besoin.
Voir aussi
- Fiche Patient difficile et relations conflictuelles (communication, désescalade, documentation).
- Fiche Risque suicidaire et urgence psychiatrique.
- Fiche Refus de soins et départ contre avis médical.
- Fiche Douleur chez les personnes avec trouble d’usage.
- Fiche Anxiété et TSPT.
- Fiche Délirium.
Références
- National Institute for Health and Care Excellence. Borderline personality disorder: recognition and management (CG78). NICE, 2009 ; Quality statement 4 : Pharmacological interventions (QS88) (aucun médicament d’efficacité établie ; sédatif en crise ≤ 1 semaine).
- American Psychiatric Association. The American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients With Borderline Personality Disorder. Am J Psychiatry 2024;181(11). doi:10.1176/appi.ajp.24181010
- Groves JE. Taking care of the hateful patient. N Engl J Med 1978;298(16):883–887. doi:10.1056/NEJM197804202981605 (lecture complémentaire).
- Lanthier L. Référence en médecine interne (application Lanthier), chapitre psychiatrie.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Psychiatrie.