En bref : Certains résidents arrivent avec un trouble lié à l’alcool, une dépendance au tabac ou un traitement par agonistes opioïdes (TAO : méthadone, buprénorphine-naloxone). Les trois risques à l’admission sont le sevrage d’alcool non reconnu, l'interruption du TAO et les brûlures liées au tabac. L’approche est celle de la réduction des méfaits, sans jugement, en respectant les choix du résident apte.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Dans les jours suivant l’admission : tremblements, sudation, tachycardie, agitation, hallucinations, convulsion : sevrage d’alcool (ou de benzodiazépine).
- Confusion, ataxie, trouble oculomoteur chez un buveur : encéphalopathie de Wernicke.
- Résident sous TAO qui somnole, respire lentement ou a des pupilles en myosis : surdosage (dose reprise après un arrêt, interaction).
- Résident sous TAO en manque (bâillements, rhinorrhée, douleurs, agitation) : dose manquée ou non reçue.
- Cigarette avec oxygène, au lit ou chez un résident somnolent : risque d’incendie et de brûlure.
✅ À faire maintenant
- À l’admission, demander la consommation réelle (alcool, tabac, cannabis, benzodiazépines, opioïdes).
- Alcool : évaluer le risque de sevrage ; surveillance avec l’échelle CIWA-Ar selon le protocole de l’établissement.
- TAO : avant la première dose, confirmer la dose et la date de la dernière dose avec la pharmacie communautaire et le prescripteur.
- Prescrire la naloxone au besoin pour tout résident sous TAO ou opioïde à forte dose.
💊 Premières ordonnances
- Sevrage d’alcool : thiamine au moins 200 mg IM ou IV die pendant 3 à 5 jours, avant tout soluté glucosé (CCSMH, 2019).
- Benzodiazépine à courte action (lorazépam ou oxazépam) selon les symptômes ; doses : voir la fiche Alcool : sevrage et encéphalopathie de Wernicke.
Selon le niveau de soins
| Niveau | Conduite |
|---|---|
| A – B | Transfert pour sevrage grave (délirium tremens, convulsions répétées), Wernicke ou surdosage qui ne répond pas à la naloxone. |
| C | Sevrage léger à modéré traité sur place avec surveillance ; naloxone pour un surdosage ; transfert si le confort l’exige. |
| D | Confort : prévenir un sevrage pénible (benzodiazépine, nicotine) ; poursuivre le TAO ou le convertir en opioïde de confort avec le pharmacien. |
Prise en charge
Alcool
- Benzodiazépine à courte action, selon les symptômes, plutôt qu’une longue action chez la personne âgée.
- Trouble lié à l’alcool qui se poursuit : discuter des objectifs (abstinence ou réduction) ; naltrexone ou acamprosate selon la fonction hépatique et rénale.
- Un plan de consommation encadrée peut se discuter selon la politique de l’établissement.
Tabac
- Offrir une thérapie de remplacement de la nicotine (timbre et forme à action rapide) pour éviter le sevrage, surtout si le résident ne peut plus sortir fumer.
- Usage du tabac : la loi interdit de fumer dans les installations, sauf dans un fumoir fermé réservé aux personnes hébergées si l’établissement en a un, et à moins de 9 m des portes (L-6.2, art. 2, 2.2 et 3) ; suivre la politique sans fumée de l’établissement ; plan de sécurité (surveillance, tablier ignifuge, pas de briquet en chambre, jamais près de l’oxygène).
- L’arrêt du tabac augmente les concentrations de clozapine et d’olanzapine : aviser le pharmacien.
TAO
- Poursuivre le TAO : tout prescripteur autorisé peut le prescrire. Coordonner avec le prescripteur et la pharmacie pour l’approvisionnement et la remise des doses.
- Doses manquées : ne pas reprendre la dose habituelle sans avis (perte de tolérance) ; voir les lignes directrices CMQ-OPQ-OIIQ et la fiche Opioïdes, méthadone et TUO.
- Douleur aiguë : le TAO ne couvre pas la douleur ; ajouter une analgésie adaptée (voir la fiche Douleur chez les personnes avec trouble d’usage).
- Méthadone : attention aux interactions et à l’allongement du QT.
Famille et suivi
- Clarifier avec le résident et ses proches ce qui est permis (alcool apporté par la famille, sorties pour fumer).
- Déclarer sur le formulaire AH-223-1 une chute, une brûlure ou un surdosage liés à la consommation.
- Revoir le plan quand l’autonomie ou la cognition change.
Pièges et perles
- Un délirium dans les premiers jours d’admission doit faire penser au sevrage, même chez la personne âgée.
- Un TAO cessé à l’admission par manque d’information mène au manque, puis à la rechute ou au surdosage.
- Des TNC liés à l’alcool peuvent s’améliorer en partie avec l’abstinence et la thiamine.
Références
- Canadian Coalition for Seniors' Mental Health (CCSMH). Canadian Guidelines on Alcohol Use Disorder Among Older Adults (2019) ; résumé : Can Geriatr J 2020;23(1), recommandation 18 (thiamine ≥ 200 mg IM ou IV die × 3 à 5 jours).
- CMQ, OIIQ, OPQ. Le traitement du trouble lié à l’utilisation d’opioïdes (TUO) : lignes directrices (2020, mise à jour 2022).
- Loi concernant la lutte contre le tabagisme, RLRQ c. L-6.2.
- Formulaire AH-223-1 (déclaration d’incident ou d’accident), MSSS.