Cessation tabagique

En bref : On demande le statut tabagique à chaque visite. On conseille clairement d’arrêter et on offre counseling + pharmacothérapie : leur association double ou triple les chances de succès. Les options les plus efficaces sont la varénicline et la TRN combinée (timbre + forme rapide). Au Québec, la RAMQ rembourse 12 semaines consécutives par année pour chaque traitement, et le pharmacien peut amorcer le traitement. On dirige vers J’ARRÊTE (1 866 527-7383) ou vers le centre d’abandon du tabagisme (CAT) du CLSC.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d’alarme

Dépendance élevée : 1re cigarette < 30 min après le réveil ou > 20 cig/j
Arrêt du tabac sous clozapine ou olanzapine : taux qui montent (CYP1A2)
Bupropion contre-indiqué : convulsions, boulimie ou anorexie, IMAO ou thioridazine < 14 j, sevrage brusque d’alcool ou de sédatifs, autre produit contenant du bupropion

✅ À faire maintenant

Statut tabagique à chaque visite ; 5 A (5 R si pas prêt)
Volonté d’arrêter dans 30 jours ; plan STAR (date dans les 2 semaines)
Hospitalisé : offrir la TRN dès l’admission, peu importe la volonté d’arrêter
Au congé : diriger vers J’ARRÊTE (1 866 527-7383) ou le CAT du CLSC ; suivi dans la 1re semaine puis le 1er mois

💊 Premières ordonnances

Timbre transdermique : > 10 cig/j 21 mg/24 h × 6 sem, puis 14 mg × 2 sem, puis 7 mg × 2 sem (paliers de 2–6 sem) ; ≤ 10 cig/j, < 45 kg ou maladie CV 14 mg × 6 sem, puis 7 mg × 2 sem
- forme rapide q1–2 h PRN : gomme 4 mg (pastille polacrilex 4 mg) si forte dépendance, sinon 2 mg
Varénicline PO 0,5 mg die × 3 j, 0,5 mg BID × 4 j, puis 1 mg BID ; 12 sem au total (ClCr < 30 : 0,5 mg die × 3 j puis max 0,5 mg BID)
Bupropion SR 150 mg PO die × 3 j, puis 150 mg BID × 7–12 sem
Clozapine ou olanzapine : réduire la dose (≈ −30 à −40 %) à l’arrêt et doser la clozapinémie

📞 Appeler ou orienter si

Pharmacie (pharmacien clinicien d’étage) : Arrêt du tabac sous clozapine ou olanzapine ; interaction ou contre-indication au bupropion ; varénicline ou bupropion en insuffisance rénale

Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›

Timbre transdermique : > 10 cig/j 21 mg/24 h × 6 sem, puis 14 mg × 2 sem, puis 7 mg × 2 sem (paliers de 2–6 sem) ; ≤ 10 cig/j, < 45 kg ou maladie CV 14 mg × 6 sem, puis 7 mg × 2 sem
- forme rapide q1–2 h PRN : gomme 4 mg (pastille polacrilex 4 mg) si forte dépendance, sinon 2 mg
📝 Gabarits d’ordonnance (2 · à adapter au patient)

Cochez les lignes voulues, remplissez l’en-tête, puis Copier (texte pour le DMÉ) ou Imprimer. Doses reprises de la fiche ; gabarit à valider avant usage.

🔒 Les informations inscrites restent sur votre appareil : rien n’est enregistré ni envoyé.

💊 PharmacoThérapie de remplacement de la nicotine

Timbre 21 mg/24 h × 6 sem, puis 14 mg × 2 sem, puis 7 mg × 2 sem (> 10 cig/j)
Qté : selon les paliers Timbre 14 mg/24 h × 6 sem, puis 7 mg × 2 sem (≤ 10 cig/j, < 45 kg ou maladie CV) Gomme ou pastille 2 mg (4 mg si forte dépendance) q1–2 h PRN pour les envies

🌿 Non pharmacoPlan d’arrêt tabagique

Choisissez une date d’arrêt dans les 2 prochaines semaines. Repérez vos déclencheurs et prévoyez une solution pour chacun. Aide gratuite : J’ARRÊTE (1 866 527-7383) ou centre d’abandon du tabagisme du CLSC. Une rechute n’est pas un échec : on recommence.
Varénicline PO 0,5 mg die × 3 j, 0,5 mg BID × 4 j, puis 1 mg BID ; 12 sem au total (ClCr < 30 : 0,5 mg die × 3 j puis max 0,5 mg BID)
Bupropion SR 150 mg PO die × 3 j, puis 150 mg BID × 7–12 sem
Clozapine ou olanzapine : réduire la dose (≈ −30 à −40 %) à l’arrêt et doser la clozapinémie

📞 Appeler ou orienter si

J’ARRÊTE (1 866 527-7383) ou CAT du CLSC : y diriger systématiquement
Suivi dans la 1re semaine puis le 1er mois

🔗 Ressources et raisonnement

Approche clinique

5 A :
- Ask : demander et documenter le statut.
- Advise : conseil clair, ferme et personnalisé.
- Assess : volonté d’arrêter dans les 30 jours.
- Assist : plan d’arrêt et médicament.
- Arrange : suivi dans la 1re semaine, puis le 1er mois.
Pas prêt à arrêter → 5 R :
- Relevance (pertinence personnelle).
- Risks (risques).
- Rewards (bénéfices).
- Roadblocks (obstacles).
- Repetition : on répète à chaque visite.
- Une réduction avec TRN est acceptable comme étape vers l’arrêt.
Plan STAR :
- Set : fixer une date dans les 2 semaines.
- Tell : en parler à l’entourage.
- Anticipate : prévoir les défis (sevrage, alcool, autres fumeurs à la maison).
- Remove : retirer cendriers, briquets et cigarettes.
Dépendance élevée : 1re cigarette < 30 min après le réveil ou > 20 cigarettes/j. On vise alors des doses plus fortes.
Sevrage : il débute dans les heures qui suivent la dernière cigarette, culmine dans les premiers jours et s’atténue en quelques semaines ; le risque de rechute reste élevé pendant les premiers mois.

Pharmacothérapie (adulte)

Option	Posologie	Points clés
Timbre de nicotine	> 10 cig/j : 21 mg/24 h × 6 sem, puis 14 mg × 2 sem, puis 7 mg × 2 sem (paliers ajustables de 2 à 6 sem). Gros fumeur : dose totale jusqu’à 35 mg/24 h (21–40 cig/j) ou 42 mg/24 h (≥ 40 cig/j) en combinant les timbres. ≤ 10 cig/j, < 45 kg ou maladie CV : 14 mg × 6 sem, puis 7 mg × 2 sem	Changer de site chaque jour. Insomnie ou rêves : retirer au coucher. CI : dermatose généralisée, allergie à l’adhésif
Formes rapides (gomme, pastille, inhalateur, vaporisateur buccal)	Gomme 2 mg, ou 4 mg si ≥ 25 cig/j ; pastille polacrilex 2 mg, ou 4 mg si 1re cigarette < 30 min après le réveil : 1 q1–2 h (max 20 gommes ou 15 pastilles/j). Vaporisateur 1 mg : 1–2 vaporisations q30–60 min (max 4/h, 64/j). Inhalateur : ≥ 6 cartouches/j (max 12)	Gomme « mâcher-parquer ». En association avec le timbre, 10–12 unités/j suffisent habituellement
TRN combinée (timbre + forme rapide)	Comme ci-dessus	Plus efficace qu’une TRN seule. Peut durer > 12 semaines au besoin
Varénicline	0,5 mg die × 3 j, 0,5 mg BID × 4 j, puis 1 mg BID (0,5 mg BID si mal tolérée) ; 12 sem au total (+12 sem si abstinent à 12 sem). ClCr < 30 : 0,5 mg die × 3 j puis 0,5 mg BID (max) ; IRT : non recommandée	La plus efficace. Date d’arrêt fixe 1–2 sem après le début, ou arrêt flexible entre J8 et J35. Nausées : prendre après le repas avec un grand verre d’eau
Bupropion SR (Zyban)	150 mg die × 3 j, puis 150 mg BID (≥ 8 h d’intervalle ; max 300 mg/j) × 7–12 sem. 150 mg die suffit chez l’aîné ou en insuffisance rénale ; insuffisance hépatique sévère : déconseillé	Date d’arrêt au cours de la 2e semaine. Cesser si aucun progrès à 7 sem. CI : convulsions (actuelles ou antérieures), boulimie ou anorexie, IMAO ou thioridazine < 14 j, sevrage brusque d’alcool, de BZD ou d’autres sédatifs, autre produit contenant du bupropion. Inhibe le CYP2D6
Cytisine	Produit de santé naturel homologué par Santé Canada (2017), sans ordonnance ; cure de 25 jours	Plus efficace que le placebo et que la TRN dans les essais (CMAJ 2018) ; peu coûteuse

Varénicline + TRN : association non étudiée selon la monographie, avec plus d’effets indésirables (nausées, céphalées) ; à réserver au fumeur très dépendant, en discussion avec le patient. Bupropion + timbre : possible, surveiller la TA.
Varénicline : dans l’essai EAGLES, pas d’augmentation des effets neuropsychiatriques graves par rapport au placebo, avec ou sans antécédent psychiatrique (monographie). On surveille quand même l’humeur.

⚠️ Tabac et CYP1A2 : la fumée (et non la nicotine) induit le CYP1A2. À l’arrêt, les taux montent pour la clozapine, l'olanzapine, la théophylline, la caféine, la fluvoxamine, la warfarine et d’autres. La TRN n’empêche pas cette hausse. Il faut réduire la dose de clozapine ou d’olanzapine d’environ 30 à 40 % (p. ex. −10 %/j jusqu’à −40 %), surveiller les effets indésirables dès 1–2 jours après l’arrêt et doser la clozapinémie (Current Psychiatry 2014).

Hospitalisation

Offrir la TRN dès l’admission pour contrôler le sevrage, peu importe la volonté d’arrêter.
Amorcer la varénicline ou une TRN combinée avant le congé. Planifier une référence vers J’ARRÊTE ou le CAT.
Maladie CV : timbre à 14 mg au départ (APhC). Les monographies citent l’IM < 2 semaines, l’angine grave et les arythmies graves comme contre-indications de la TRN ; dans ces situations, en discuter avec l’équipe traitante.

Populations particulières

Grossesse :
- Le tabac augmente les risques : infertilité, GEU, avortement, placenta prævia, DPPNI, RPM, prématurité, RCIU, mortinaissance, mort subite du nourrisson.
- 1re ligne : counseling.
- Si le counseling seul ne suffit pas : TRN après discussion bénéfice-risque (la grossesse est une contre-indication relative à la monographie).
- Varénicline : ne devrait pas être utilisée pendant la grossesse (monographie). Bupropion : données limitées, avis spécialisé.
Vapotage :
- Aucune ligne directrice canadienne ne l’inclut comme aide officielle à l’arrêt.
- Selon Santé Canada, il est moins nocif de vapoter que de continuer à fumer chez l’adulte qui remplace complètement la cigarette ; les jeunes et les non-fumeurs ne devraient pas vapoter.
- On vise l’arrêt du vapotage à terme. On peut offrir TRN, varénicline ou bupropion pour cesser de vapoter.
Santé mentale :
- La varénicline et la TRN sont sécuritaires.
- L’arrêt du tabac améliore l’anxiété et la dépression.

Rechute

On la présente comme une étape d’apprentissage. On cherche les déclencheurs et on vérifie l’observance du médicament.
Prolonger ou combiner la pharmacothérapie si le sevrage persiste.
Gain de poids : activité physique plutôt qu’un régime strict.

Prévention clinique (CMQ et MSSS, 2025)

📋 Fiche de prévention clinique (CMQ et MSSS, adultes, février 2025)

Aux visites qui s’y prêtent : documenter le statut tabagique et le vapotage.
Counseling avec l’outil Soutien clinique à l’abandon du tabagisme (SCAT) et prescription d’une aide pharmacologique approuvée.
Orienter vers les ressources gratuites de Québec sans tabac (ligne, centres d’abandon, textos).

Résumé dans nos mots. Source : Fiche de prévention clinique — Adultes, Collège des médecins du Québec et MSSS, 2025.

Consulter

Consulter le pharmacien si :

Semi-urgentArrêt du tabac sous clozapine ou olanzapine (CYP1A2 : réduction de dose, clozapinémie) — dès l’admission.
Semi-urgentInteraction ou contre-indication au bupropion (convulsions, sevrage d’alcool ou de sédatifs, IMAO, inhibition du CYP2D6) — pendant le séjour.
Semi-urgentVarénicline ou bupropion en insuffisance rénale (ClCr < 30, IRT) ou hépatique — pendant le séjour.
ÉlectifAmorce de varénicline ou de TRN combinée au congé (enseignement, couverture RAMQ, transmission au pharmacien communautaire) — quelques jours avant le congé.

À préparer : nombre de cigarettes par jour, délai de la 1re cigarette au réveil, essais antérieurs, ClCr, liste des médicaments (clozapine, olanzapine, théophylline, warfarine).

Références

Fiche de prévention clinique — Adultes (Collège des médecins du Québec et MSSS, mise à jour février 2025 ; s’appuie sur le Guide des bonnes pratiques en prévention clinique du directeur national de santé publique)
Comité régional sur les services pharmaceutiques (CRSP) de Montréal. Soutenir les patients dans la cessation tabagique. Mars 2023 — https://ccsmtlpro.ca/sites/mtlpro/files/media/document/CRSP_SoutenirPatientsCessationTabagique.pdf (couverture RAMQ : 12 semaines consécutives par année pour chaque traitement, 84 timbres ; bupropion 150 mg die chez l’aîné ou en insuffisance rénale ; vapotage).
Association des pharmaciens du Canada. Options de pharmacothérapie pour la cessation du tabagisme. Octobre 2024 — https://www.pharmacists.ca/cpha-ca/assets/File/smoking-cessation/Smoking-Cessation-Pharmacotherapy-Options_FR.pdf
CIUSSS de la Capitale-Nationale. Thérapie de remplacement de la nicotine (TRN) — ordonnance individuelle standardisée (CN00156). 2023 — https://www.ciusss-capitalenationale.gouv.qc.ca/sites/d8/files/docs/ProfSante/OrdonnancesCollectives/CN00156_Ordonnance_ind_standardisee_TRN_editable.pdf (paliers de 2–6 sem, formes rapides, TRN combinée en 1er choix).
Pfizer Canada. Monographie de produit — CHAMPIX (tartrate de varénicline). Révision 2019-01-22 — https://pdf.hres.ca/dpd_pm/00049350.PDF
Bausch Health Canada. Monographie de produit — ZYBAN (chlorhydrate de bupropion), comprimés à libération prolongée 150 mg. Révision 2023-12-05 — https://pdf.hres.ca/dpd_pm/00073768.PDF
Karnieg T, Wang X. Cytisine for smoking cessation. CMAJ. 2018;190(19):E596. doi:10.1503/cmaj.171371 — https://www.cmaj.ca/content/190/19/e596
Smith TL, Mican LM. What to do when your patient who takes clozapine enters a smoke-free facility. Current Psychiatry. 2014;13(5):47-48,57 — https://mdedge.com/content/what-do-when-your-patient-who-takes-clozapine-enters-smoke-free-facility
INSPQ. Information périnatale — Tabac : ressources en abandon du tabac et références — https://www.inspq.qc.ca/information-perinatale/fiches/tabac/ressources (ligne J’ARRÊTE 1 866 527-7383, CAT gratuits dans toutes les régions).
Santé Canada. Le vapotage pour les fumeurs. Mise à jour 2026-06-04 — https://www.canada.ca/fr/sante-canada/services/tabagisme-et-tabac/vapotage/fumeurs.html