Plaie chirurgicale, agrafes et pansements

En bref : En soins post-aigus, la plaie orthopédique est surtout surveillée : pansement selon la consigne du chirurgien, retrait des agrafes à la date prévue et reconnaissance précoce des complications. Un peu de rougeur au pourtour des agrafes et une ecchymose sont habituels. Un écoulement qui persiste, une rougeur qui s’étend ou une plaie qui s’ouvre ne le sont pas. Près d’une prothèse ou d’un matériel d’ostéosynthèse, on avise l’orthopédiste avant de donner un antibiotique.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d’alarme

Écoulement qui persiste ou qui augmente, surtout s’il devient trouble ou purulent.
Rougeur, chaleur et induration qui s’étendent ; douleur qui augmente au lieu de diminuer.
Plaie qui s’ouvre (déhiscence), matériel ou os visible.
Fièvre (> 37,9 °C ou hausse ≥ 1,5 °C), frissons, délirium nouveau.
Hématome qui grossit ou qui tend la peau, surtout sous anticoagulant.
Nécrose des bords ou phlyctènes (cloches) autour de la plaie.

✅ À faire maintenant

Lire la consigne du chirurgien : type de pansement, fréquence, date de retrait des agrafes ou des points, douche permise.
Examiner la plaie avec l’infirmière ; mesurer et décrire (rougeur, écoulement, odeur, bords) pour suivre l’évolution.
Signes vitaux et recherche d’autres sources si fièvre.
Photographier la plaie selon la politique de l’établissement, pour comparer.

En soins post-aigus

Pansement : technique aseptique sans contact pour le changer ou le retirer. Ne pas le changer plus souvent que nécessaire.
Nettoyage : NICE recommande le sérum physiologique stérile pendant les 48 premières heures ; la douche est permise après 48 h, sauf consigne contraire du chirurgien.
Antimicrobiens locaux : à éviter sur une plaie fermée qui guérit normalement.
Agrafes : retrait à la date prescrite par le chirurgien ; si la plaie ne paraît pas bien fermée, ne pas tout retirer et demander la conduite à l’orthopédie.
Cellulite superficielle loin du matériel : peut se traiter sur place par antibiotique PO (voir Infections de la peau et cellulite).
Facteurs de mauvaise guérison : dénutrition, diabète mal contrôlé, œdème, tabagisme, corticostéroïdes. Les corriger quand c’est possible.

Effet sur la réadaptation

Une plaie qui coule n’empêche pas toujours la mobilisation ; vérifier avec l’orthopédiste si les amplitudes doivent être limitées (p. ex. flexion du genou).
Le physiothérapeute et l’ergothérapeute signalent toute nouvelle rougeur ou tout écoulement vu en thérapie.
Nutrition : apport suffisant en protéines et en énergie pour la cicatrisation ; avis de la nutritionniste au besoin.
Protéger la plaie lors de la douche et des transferts selon la consigne.

Retour au centre hospitalier ou consultation

Écoulement persistant, déhiscence ou infection soupçonnée près d’une prothèse ou d’un matériel : avis orthopédique le jour même ; éviter l’antibiotique empirique avant ce contact si le patient est stable.
Sepsis : traitement et transfert selon le niveau de soins.
Hématome qui grossit ou saignement : revoir l’anticoagulant et aviser l’orthopédie.
Plaie qui ne guérit pas : consultation en soins de plaies selon les ressources.

Patient et proches

Expliquer les signes normaux (ecchymose, légère rougeur des agrafes) et ceux qui doivent être signalés.
Avant le congé, enseigner les soins de la plaie et la date de retrait des agrafes si elle est après le départ.

Pièges et perles

Un antibiotique oral donné « pour voir » sur une plaie de prothèse peut masquer une infection profonde et fausser les cultures.
Un écoulement séreux attribué à « l’œdème » peut cacher une infection profonde : en parler à l’orthopédiste s’il persiste.
Oublier la date de retrait des agrafes est fréquent : l’inscrire au plan de soins dès l’admission.

Références

NICE NG125. Surgical site infections: prevention and treatment (2019, mise à jour 2020), section 1.4 (phase postopératoire).
Osmon DR, et al. Diagnosis and management of prosthetic joint infection: clinical practice guidelines by the IDSA. Clin Infect Dis 2013;56(1):e1-e25.
Loeb M, et al. Development of minimum criteria for the initiation of antibiotics in residents of long-term-care facilities: results of a consensus conference. Infect Control Hosp Epidemiol 2001;22(2):120-124.

Pour aller plus loin

📘 Plaies, ulcères et brûlures 📘 Infections de la peau et cellulite 📘 Infection de prothèse articulaire 📘 Fièvre postopératoire 📟 Garde : Plaie : infection ou déhiscence