Infection de prothèse articulaire

• Le délai entre le début des symptômes et la chirurgie compte autant que l’âge de la prothèse : infection aiguë (symptômes depuis < 3–4 semaines) ou chronique. C’est ce qui oriente vers la conservation ou non de l’implant.

• Présentation : douleur (souvent le seul signe dans l’infection différée : douleur persistante depuis la pose, descellement précoce), chaleur, épanchement, fièvre inconstante. Fistule = diagnostic.
• CRP et VS : sensibles mais non spécifiques, surtout en postopératoire (CRP normalement élevée les premières semaines).
• Ponction articulaire avant l’antibiotique : examen clé. Interrompre tout antibiotique au moins 2 semaines avant une ponction élective si le patient est stable (IDSA).
• Hémocultures systématiques ; si S. aureus, voir la Fiche Endocardite et bactériémie à S. aureus.
• Imagerie : radiographie d’emblée ; la scintigraphie et le TEP ne sont pas de routine (orthopédie).
• Peropératoire : 3 à 6 prélèvements tissulaires et sonication de l’implant retiré (selon le laboratoire).

Critères diagnostiques

• Les seuils synoviaux sont beaucoup plus bas que pour l’articulation native (Fiche Arthrite septique et monoarthrite aiguë).
• Infection précoce postopératoire (< 6 semaines) : seuils plus élevés (ICM 2018 : leucocytes > 10 000/µL, PMN > 90 %).

⚖️ Divergence entre lignes directrices (ICM 2018 vs EBJIS 2021) : l’ICM utilise un score pondéré pensé pour confirmer, l’EBJIS un système à 3 niveaux (improbable, probable, confirmée) pensé pour ne pas manquer une infection. Les deux s’accordent sur la fistule et les cultures. On suit le choix de l’orthopédiste et de l’infectiologue ; pour le généraliste, l’enjeu est d’obtenir une ponction et des cultures sans antibiotique préalable.

Chirurgie (orthopédie)

Antibiothérapie (infectiologie)

⚠️ Recommandation actuelle (IDSA 2013) : antibiothérapie ciblée selon les cultures, débutée après les prélèvements ; rifampicine associée pour les staphylocoques quand le matériel est conservé (DAIR, changement en 1 temps).

• Rifampicine : puissant inducteur enzymatique. Revoir toute la médication avec le pharmacien (AOD, warfarine, opioïdes, contraceptifs, immunosuppresseurs, antirétroviraux, etc.). Coloration orangée des urines, hépatotoxicité.
• Relais PO : l’essai OVIVA (NEJM 2019) a montré qu’un relais oral dans les 7 premiers jours n’était pas inférieur à la poursuite IV pour l’échec à 1 an, avec moins de complications de cathéter. Le choix (biodisponibilité, sensibilité, interactions) se fait avec l’infectiologie ; voir la Fiche Relais oral et durée des antibiotiques.
• Durée : l’essai DATIPO (NEJM 2021) a comparé 6 et 12 semaines au total : l’infection persistante était plus fréquente avec 6 semaines (18,1 % vs 9,4 %) ; la non-infériorité n’a pas été démontrée, l’écart étant surtout marqué après DAIR. On vise 12 semaines en l’absence d’avis contraire de l’infectiologie.

⚖️ Divergence entre lignes directrices (IDSA 2013 vs DATIPO 2021) : après DAIR à staphylocoque, l’IDSA propose 2–6 sem IV + rifampicine, puis un total de 3 mois (hanche) à 6 mois (genou) ; DATIPO soutient 12 semaines comme minimum raisonnable, sans distinguer hanche et genou. On suit l’infectiologue ; 12 semaines par défaut.

• Accès veineux (PICC) si IV prolongé ; suivi en clinique d’antibiothérapie IV à domicile selon l’organisation locale.
• FSC, créatinine, bilan hépatique chaque semaine sous antibiotique IV prolongé ou rifampicine ; dosages de vancomycine selon le pharmacien.
• CRP à la baisse attendue en quelques semaines ; une remontée fait penser à l’échec.
• Date de fin des antibiotiques et rendez-vous en orthopédie et en infectiologie écrits sur la feuille de congé.
• Prothèse en place : traiter rapidement toute bactériémie ; l’antibioprophylaxie dentaire de routine n’est pas recommandée (voir le protocole de l’orthopédiste).

• Antibiotique « pour une cellulite » avant la ponction : cultures négatives, diagnostic et choix thérapeutique compromis.
• Superficielle ou profonde ? Une infection de plaie près d’une prothèse récente se discute toujours avec l’orthopédiste.
• Ne jamais ponctionner une prothèse soi-même (risque de contaminer l’articulation) : orthopédie ou radiologie.
• Cultures négatives après antibiotique récent : la ponction peut être refaite après une fenêtre de 2 semaines si le patient est stable.
• Cutibacterium et staphylocoques à coagulase négative : culture prolongée ; un seul prélèvement positif peut être un contaminant.
• 💡 Perle clinique : une douleur persistante depuis la pose, sans intervalle libre, évoque une infection différée à germe peu virulent.

• Fiche Arthrite septique et monoarthrite aiguë (articulation native, ponction, seuils).
• Fiche Ostéomyélite et pied diabétique infecté (infection osseuse, durée de traitement).
• Fiche Endocardite et bactériémie à S. aureus (bactériémie chez un porteur de prothèse).
• Fiche Relais oral et durée des antibiotiques (critères de relais PO, biodisponibilité).

• Osmon DR, Berbari EF, Berendt AR et coll. Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2013;56(1):e1–e25. doi:10.1093/cid/cis803
• Parvizi J, Tan TL, Goswami K et coll. The 2018 Definition of Periprosthetic Hip and Knee Infection: An Evidence-Based and Validated Criteria. J Arthroplasty 2018;33(5):1309–1314.
• McNally M, Sousa R, Wouthuyzen-Bakker M et coll. The EBJIS definition of periprosthetic joint infection. Bone Joint J 2021;103-B(1):18–25.
• Bernard L, Arvieux C, Brunschweiler B et coll. Antibiotic Therapy for 6 or 12 Weeks for Prosthetic Joint Infection (DATIPO). N Engl J Med 2021;384(21):1991–2001.
• Li HK, Rombach I, Zambellas R et coll. Oral versus Intravenous Antibiotics for Bone and Joint Infection (OVIVA). N Engl J Med 2019;380(5):425–436. doi:10.1056/NEJMoa1710926
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Orthopédie, Microbiologie médicale et infectiologie.