Arthroplastie de la hanche ou du genou

En bref : Après une prothèse totale de hanche (PTH) ou de genou (PTG) élective, la plupart des patients rentrent directement chez eux. Ceux qui arrivent en soins post-aigus sont souvent plus âgés, plus fragiles ou ont eu une complication. Les priorités : analgésie qui permet les exercices, amplitude du genou ou précautions de la hanche selon le chirurgien, prévention de la TEV et surveillance de la plaie, car une infection de prothèse précoce se traite mieux si elle est vue tôt.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d’alarme

Plaie qui coule de façon persistante, rougeur qui s’étend, douleur qui augmente au lieu de diminuer, fièvre : infection de prothèse possible.
Hanche : douleur soudaine, membre raccourci en rotation, incapacité de bouger : luxation.
Mollet enflé, dyspnée, douleur thoracique : TEV.
Pied froid, pâle, engourdi, faiblesse nouvelle (pied tombant) : atteinte vasculaire ou nerveuse.
Grosse ecchymose qui s’étend, hémoglobine qui baisse : hématome, surtout sous anticoagulant.

✅ À faire maintenant

Lire les consignes du chirurgien : mise en charge, précautions, amplitudes, orthèse, date de retrait des agrafes, durée de la prophylaxie de la TEV, rendez-vous.
Analgésie régulière, avec une dose avant les thérapies au besoin.
Examiner la plaie, le mollet, la circulation et la sensibilité du membre.
Vérifier la créatinine si le patient reçoit un anticoagulant éliminé par le rein.

En soins post-aigus

Douleur : analgésie multimodale (acétaminophène régulier, opioïde à faible dose au besoin, glace). Voir Analgésie et douleur aiguë à l’hôpital. Une douleur qui augmente après une période de mieux doit être expliquée.
TEV : la durée dépend de l’articulation et du protocole du chirurgien (souvent plus longue pour la hanche que pour le genou). Voir Prévention de la TEV après chirurgie orthopédique.
Plaie : pansement selon la consigne ; ne pas appliquer d’antimicrobien local sur une plaie fermée qui guérit bien.
Ne pas donner d’antibiotique « à l’aveugle » pour une plaie de prothèse qui coule : il peut fausser les cultures. Aviser l’orthopédiste d’abord.
Autres : rétention urinaire, constipation sous opioïdes, hypotension orthostatique, délirium.

Effet sur la réadaptation

Genou : la physiothérapie vise l’extension complète et la flexion progressive ; la raideur précoce se corrige mieux tôt. La douleur est le principal frein : ajuster l’horaire des analgésiques.
Hanche : les précautions (flexion, rotation, adduction) dépendent de la voie d’abord et du chirurgien ; l’ergothérapeute enseigne les gestes et fournit les aides techniques.
Mise en charge : souvent selon la tolérance ; une restriction peut être prescrite après une fracture peropératoire ou une reprise.
Œdème : élévation, glace et mobilisation ; un œdème asymétrique qui augmente fait chercher une TVP.

Retour au centre hospitalier ou consultation

Infection de prothèse soupçonnée (écoulement persistant, plaie qui s’ouvre, fièvre) : avis orthopédique le jour même.
Luxation de hanche : transfert pour réduction.
Atteinte vasculaire ou neurologique nouvelle : urgence.
Flexion du genou qui stagne malgré la thérapie : en parler à l’orthopédiste avant le rendez-vous prévu.
Le niveau de soins guide la décision, mais une luxation ou une infection de prothèse demande presque toujours l’orthopédie.

Préparer le congé

Programme d’exercices écrit à poursuivre à domicile ou en externe.
Ordonnance avec la durée restante de la prophylaxie de la TEV.
Consignes sur les signes d’infection et sur qui appeler.
Rendez-vous de suivi en orthopédie et date de retrait des agrafes confirmés.

Pièges et perles

Attribuer à « la prothèse qui guérit » une douleur qui augmente : penser infection, luxation, fracture périprothétique, TVP.
Un antibiotique oral donné pour un écoulement retarde le diagnostic d’une infection de prothèse.
Après une PTG, un patient trop sédaté ne fait pas ses exercices ; un patient mal soulagé non plus.

Références

NICE NG157. Joint replacement (primary): hip, knee and shoulder (2020).
Osmon DR, et al. Diagnosis and management of prosthetic joint infection: clinical practice guidelines by the IDSA. Clin Infect Dis 2013;56(1):e1-e25.
NICE NG89. Venous thromboembolism in over 16s: reducing the risk of hospital-acquired deep vein thrombosis or pulmonary embolism (2018, mise à jour 2019).
NICE NG125. Surgical site infections: prevention and treatment (2019, mise à jour 2020).

Pour aller plus loin

📘 Infection de prothèse articulaire 📘 Prophylaxie de la TEV chez le patient hospitalisé 📘 Analgésie et douleur aiguë à l’hôpital 📘 Arthrose 📟 Garde : Douleur non contrôlée 📟 Garde : Plaie : infection ou déhiscence