En bref : Après une fracture de hanche ou du bassin, une prothèse de hanche ou de genou, la prophylaxie de la TEV se poursuit après le départ de l’hôpital. Le patient arrive donc souvent en soins post-aigus avec une héparine de bas poids moléculaire (HBPM), un anticoagulant oral direct ou de l’AAS. Le travail du médecin : connaître le produit, la dose et la date de fin, ajuster à la fonction rénale et au poids, gérer les interactions avec un anticoagulant déjà pris, et ne pas l’oublier au congé.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Mollet ou cuisse enflés et douloureux, dyspnée, douleur thoracique, tachycardie, désaturation : TVP ou EP (voir Thromboembolie veineuse).
- Saignement : hématome de la plaie qui grossit, saignement digestif, hémoglobine qui baisse.
- Plaquettes qui baissent nettement sous héparine : thrombopénie induite par l’héparine (TIH) possible.
- Créatinine qui monte : accumulation possible de l’HBPM ou de l’anticoagulant oral direct.
- Deux anticoagulants prescrits en même temps (prophylaxie et traitement habituel).
✅ À faire maintenant
- Noter le type de chirurgie ou de fracture, la date, le produit prescrit et la date de fin.
- Vérifier le poids, la créatinine et la clairance, les plaquettes si une héparine est en cours.
- Patient déjà anticoagulé avant (FA, TEV antérieure) : vérifier que l’anticoagulant habituel a été repris et que la prophylaxie a été cessée.
- Contre-indication aux médicaments : moyens mécaniques selon le protocole et mobilisation.
En soins post-aigus
| Situation | Repères (NICE NG89) |
|---|---|
| Fracture de fragilité de la hanche, du fémur proximal ou du bassin | Prophylaxie pendant environ un mois (HBPM ou fondaparinux), si le risque de TEV dépasse le risque de saignement. |
| Prothèse totale de hanche | Durée prolongée : HBPM 10 jours puis AAS jusqu’à 28 jours de plus, ou HBPM 28 jours, ou un anticoagulant oral direct selon le protocole. |
| Prothèse totale de genou | Durée plus courte : AAS 14 jours, ou HBPM 14 jours, ou un anticoagulant oral direct selon le protocole. |
- Les guides diffèrent (ACCP, ASH, NICE) et chaque service d’orthopédie a son protocole : suivre l’ordonnance du chirurgien ; demander s’il y a un doute.
- Doses et ajustements : voir la fiche Prophylaxie de la TEV chez le patient hospitalisé.
- Patient non opéré avec immobilisation d’un membre inférieur : décision au cas par cas selon le risque.
- Bas anti-emboliques seuls : peu utiles ; ne pas les mettre sur un membre avec plaie, neuropathie ou maladie artérielle.
Effet sur la réadaptation
- La mobilisation précoce fait partie de la prévention ; elle ne remplace pas la prophylaxie prescrite.
- Une restriction de mise en charge prolonge l’immobilité : vérifier que la durée de prophylaxie en tient compte.
- L’équipe signale un mollet enflé, une dyspnée nouvelle ou une baisse de tolérance à l’effort.
- Le saignement (hématome de la plaie) peut limiter les amplitudes : en parler au physiothérapeute.
Retour au centre hospitalier ou consultation
- EP soupçonnée : évaluation urgente ; transfert selon le niveau de soins.
- TVP soupçonnée : échographie selon l’accès ; un traitement d’attente peut être indiqué si l’examen tarde (voir Thromboembolie veineuse).
- Saignement important ou TIH soupçonnée : cesser l’héparine et demander un avis rapide.
- Niveau C ou D : discuter avec le patient de la pertinence de la prophylaxie et du bilan.
Préparer le congé
- Ordonnance avec la durée restante exacte (date d’arrêt).
- Enseigner l’injection au patient ou au proche, ou organiser le SAD si une HBPM se poursuit.
- Ne pas laisser l’AAS de prophylaxie se poursuivre indéfiniment par erreur.
Pièges et perles
- La date de fin se perd souvent entre l’hôpital, l’unité et le domicile.
- L’AAS seul est une option reconnue après une prothèse, mais un essai australien (CRISTAL) a trouvé plus de TEV symptomatiques qu’avec l’énoxaparine.
- Une fonction rénale qui change pendant le séjour peut demander d’ajuster la dose.
Références
- NICE NG89. Venous thromboembolism in over 16s: reducing the risk of hospital-acquired deep vein thrombosis or pulmonary embolism (2018, mise à jour 2019), section 1.11.
- Falck-Ytter Y, et al. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2012;141(2 Suppl):e278S-e325S.
- Anderson DR, et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention of VTE in surgical hospitalized patients. Blood Adv 2019;3(23):3898-3944.
- Anderson DR, et al. Aspirin or rivaroxaban for VTE prophylaxis after hip or knee arthroplasty (EPCAT II). N Engl J Med 2018;378(8):699-707.
- CRISTAL Study Group (Sidhu VS, et al.). Effect of aspirin vs enoxaparin on symptomatic venous thromboembolism in patients undergoing hip or knee arthroplasty. JAMA 2022;328(8):719-727.