Soins post-aigus

En bref : Au Québec, le principe directeur est le domicile d’abord : l’hébergement ne se discute qu’après une offre optimale de soutien à domicile (SAD) et sur un besoin réel, pas sur la seule admissibilité. L’orientation se décide sur la fonction actuelle comparée à la fonction antérieure (AVQ et AVD), la cognition, la mobilité, le soutien disponible, les objectifs du patient et son niveau de soins. Planifier dès l’admission (travail social, ergothérapie, physiothérapie, bilan médicamenteux) et prévenir le déconditionnement par l'AAPA. Réadaptation intensive (URFI, programmes spécialisés) seulement si le patient tolère et peut bénéficier de thérapies soutenues ; sinon UTRF ou convalescence. Le NSA prolongé n’est pas une orientation : il expose au déclin fonctionnel et cognitif.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d’alarme

Déclin fonctionnel ou cognitif aigu non expliqué à la veille du congé : chercher une cause (délirium, médicament, infection) avant d’orienter.
Délirium non résolu : ne pas fixer une orientation définitive (hébergement) sur un état transitoire.
Patient seul, incapable de se lever ou d’aller à la toilette seul, sans présence prévue la nuit : le SAD est intermittent et ne remplace pas une présence 24 h.
Proche aidant absent, épuisé ou qui refuse de reprendre la personne.
Indices d'auto-négligence ou de maltraitance (domicile insalubre, perte de poids, médicaments non pris, exploitation financière) : sécuriser avant tout retour.
Patient qui refuse l’orientation proposée avec un doute sur l’aptitude : évaluer l’aptitude à consentir à cette décision précise.
Médication non gérable (anticoagulant, insuline, opioïdes) sans supervision ni pilulier préparé.

✅ À faire maintenant

Dès l’admission : noter la fonction antérieure (2 semaines avant), le milieu de vie, les services déjà en place (intervenant-pivot du CLSC ?) et une date de congé prévue.
Mesures AAPA : lever et faire marcher tôt, au fauteuil pour les repas, retirer solutés, sondes et contentions inutiles, lunettes et appareils auditifs, sommeil, hydratation, dépistage du délirium.
Clarifier niveau de soins et objectifs (que souhaite le patient ? que craint la famille ?).
Repérer le mandataire, le mandat de protection homologué ou le représentant légal.
Réévaluer la fonction chaque jour : la trajectoire se dessine souvent en 48–72 h.

💊 Premières ordonnances

Travail social : évaluation psychosociale, soutien, milieu de retour, proches aidants, démarches d’orientation.
Physiothérapie : mobilité, transferts, marche, aides techniques, potentiel de réadaptation.
Ergothérapie : AVQ/AVD, cognition fonctionnelle, sécurité à domicile, équipements.
Bilan comparatif des médicaments avec le pharmacien (déprescription, simplification, pilulier ou dispill).
OEMC (outil d’évaluation multiclientèle) par l’équipe dès qu’un besoin de services ou d’hébergement se dessine.
Avis au SAD du CLSC (liaison hospitalière) si services à reprendre ou à augmenter.
Nutrition clinique, orthophonie ou équipe de dysphagie au besoin.

📞 Appeler ou orienter si

Travail social : Congé prévu sans milieu sécuritaire ; maltraitance soupçonnée avec retour vers le milieu
Gériatrie et UCDG : Congé imminent avec déclin inexpliqué
Ergothérapie : Congé aujourd’hui, sécurité AVQ jamais évaluée

Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›

Évaluer pour bien orienter

Domaine	À documenter (avant vs maintenant)
AVQ	Se laver, s’habiller, toilette, continence, transferts, s’alimenter
AVD	Médicaments, repas, courses, ménage, finances, téléphone, transport : souvent le vrai frein au retour
Mobilité	Aide technique, distance de marche, escaliers, chutes récentes, capacité de se relever
Cognition	Délirium (CAM), TNC connu, MoCA à distance du délirium, jugement en situation
Soutien	Qui est là, combien d’heures, la nuit ? Épuisement du proche aidant
Milieu de vie	Escaliers, salle de bain, seul ou non, RPA déjà en place
Objectifs et pronostic	Ce qui compte pour le patient, niveau de soins, trajectoire de la maladie (palliatif ?)
Aptitude	Si refus ou choix risqué : aptitude à décider de son milieu de vie (comprend, apprécie, raisonne, exprime un choix)

La perte d’autonomie récente se récupère souvent en partie : orienter vers un milieu transitoire plutôt que vers l’hébergement permanent si le potentiel est incertain.
L'OEMC produit un profil ISO-SMAF qui guide le type de milieu ; le profil n’est pas une décision clinique à lui seul.
Aptitude : évaluation médicale de la décision précise ; le régime de protection relève d’un processus distinct (voir la fiche Aptitude et régimes de protection).

Orientations : pour qui, quoi, comment

Domicile

Sans services : fonction revenue à la base, soutien suffisant, médication simple. Piège : AVD non évaluées (repas, médicaments).
Avec SAD du CLSC : soins infirmiers, aide à domicile (hygiène, assistance), ergothérapie et physiothérapie à domicile, services psychosociaux, équipements. Intensité selon l’évaluation (OEMC) et la priorité fixée par le guichet ; intervenant-pivot ou gestionnaire de cas. Demande : liaison hospitalière vers le guichet d’accès SAD de votre CISSS/CIUSSS. Piège : services intermittents, délai de mise en place variable selon la région.
Chèque emploi-service / allocation directe : l’usager engage lui-même un travailleur. EÉSAD (entreprises d’économie sociale en aide à domicile) : aide domestique, avec aide financière (PEFSAD). Proches aidants : répit, dépannage, soutien (CLSC, organismes communautaires, L’Appui pour les proches aidants).
Hospitalisation à domicile : offerte dans certaines régions seulement.

Suivi ambulatoire

Médecin de famille / GMF, IPS, cliniques externes ; appel téléphonique de suivi par l’équipe ou le GMF. Rendez-vous de transition rapide (idéalement 7–14 jours) pour les patients à risque (multimorbidité, nouveaux médicaments, déclin fonctionnel).

Hôpital de jour et centre de jour

Hôpital de jour (gériatrique) : évaluation et réadaptation interdisciplinaires en externe, quelques jours par semaine, pour un patient qui peut rentrer chez lui le soir et se déplacer (transport). Demande médicale ; gériatrie souvent impliquée.
Centre de jour : activités de maintien de l’autonomie, socialisation, répit des proches ; accès par le CLSC.

Milieux transitoires

Convalescence : patient médicalement stable qui a besoin de soins et de surveillance de courte durée avant de rentrer, sans réadaptation intensive.
UTRF : aîné déconditionné après un épisode aigu, avec potentiel de récupération, qui ne tolère pas (encore) une réadaptation intensive ; réadaptation modérée vers un retour à domicile, ou évaluation de l’orientation dans un milieu plus approprié que l’hôpital. Accès par le guichet de votre CISSS/CIUSSS ; critères et durée varient selon la région.

Réadaptation

URFI : patient motivé, médicalement stable, capable de participer à des thérapies soutenues plusieurs fois par jour, avec un objectif fonctionnel réaliste (retour à domicile). Courte durée, équipe interdisciplinaire. Demande médicale avec évaluation en physiothérapie et ergothérapie.
Programmes spécialisés en déficience physique (CRDP) : AVC, amputation, blessés orthopédiques graves, blessés médullaires, TCC ; souvent avec la physiatrie. Interne ou externe selon la tolérance et le soutien.

Hébergement (via le mécanisme d’accès à l’hébergement, MAH)

RPA : milieu privé, choisi et payé par la personne ; services variables (repas, soins d’assistance). N’est pas un milieu de soins : services du SAD possibles comme à domicile.
RI-RTF : ressources liées à l’établissement pour une perte d’autonomie modérée ; chez l’aîné, profil ISO-SMAF habituellement 6 à 12.
Maison des aînés / maison alternative : milieux de vie de type CHSLD à taille humaine (aînés ; adultes avec handicap pour la maison alternative).
CHSLD : perte d’autonomie grave, besoins de soins 24 h ; la très grande majorité des admissions sont réservées aux profils ISO-SMAF 10 à 14 ; un profil < 10 demande un argumentaire interdisciplinaire étoffé.
Accès : OEMC + évaluation psychosociale, demande au MAH, qui détermine le type de milieu ; le choix du milieu précis dépend des places.
NSA : patient qui n’a plus besoin de soins aigus et attend un autre milieu. Risques : infections, déclin fonctionnel et cognitif, chutes, délirium. Continuer la mobilisation et la réadaptation pendant l’attente ; réévaluer, car une partie des patients redevient apte à rentrer à domicile.

Soins palliatifs

Pronostic limité et objectifs de confort : SAD en soins palliatifs, USP ou maison de soins palliatifs (critères de pronostic et d’admission propres à chaque milieu). Consulter l’équipe de soins palliatifs.

Tableau comparatif

Orientation	Pour qui	Intensité / durée	Accès
Domicile sans services	Fonction revenue à la base, soutien suffisant	—	Congé + suivi médical
Domicile + SAD	Besoins d’aide ou de soins intermittents, sécuritaire entre les visites	Visites ponctuelles ; durée selon les besoins	Liaison → guichet SAD (OEMC)
Hôpital de jour	Peut rentrer chaque soir, besoin d’évaluation/réadaptation	Quelques jours/sem, quelques semaines	Demande médicale
Centre de jour	Maintien de l’autonomie, répit	Hebdomadaire, prolongé	CLSC
Convalescence	Stable, soins et surveillance avant le retour	Courte durée (varie selon la région)	Guichet du CISSS/CIUSSS
UTRF	Déconditionné, potentiel de récupération, tolérance limitée	Réadaptation modérée, durée limitée	Guichet du CISSS/CIUSSS
URFI / CRDP	Tolère des thérapies soutenues, objectif réaliste	Thérapies plusieurs fois/jour, courte durée	Demande médicale + évaluations physio/ergo
RPA	Autonome ou légère perte d’autonomie, choix personnel	Milieu de vie privé	Privé ; SAD possible
RI-RTF	Perte d’autonomie modérée (ISO-SMAF ~6–12)	Milieu de vie	MAH (OEMC)
CHSLD / maison des aînés	Perte d’autonomie grave (ISO-SMAF 10–14)	Soins 24 h, long terme	MAH (OEMC, argumentaire interdisciplinaire)
USP / maison de soins palliatifs	Fin de vie, objectifs de confort	Jusqu’au décès	Équipe de soins palliatifs

🩺 En pratique : lire la littérature américaine. Home health ≈ SAD (soins intermittents, ne remplace pas une présence 24 h) ; skilled nursing facility (SNF) ≈ convalescence/UTRF (environ 60–90 min de thérapie par jour, une infirmière pour 15–20 patients : ce n’est pas un prolongement de l’hôpital) ; inpatient rehabilitation facility (IRF) ≈ URFI (environ 3 h/jour, 5 j/sem, avec un gain fonctionnel réaliste attendu) ; long-term acute care hospital (LTACH) : pas d’équivalent direct (au mieux, lits de soins prolongés en centre hospitalier) ; assisted living ≈ RPA ; nursing home ≈ CHSLD ; adult day program ≈ centre de jour ; hospital at home ≈ hospitalisation à domicile. Les règles de couverture de Medicare (séjour de 3 jours, 100 jours de SNF) ne s’appliquent pas au Québec.

Algorithme

Consulter

Demander dès que la trajectoire se dessine, pas la veille du congé.

UrgentCongé prévu sans milieu sécuritaire (personne seule, proche aidant absent ou épuisé, perte de logement) — le plus tôt possible dans la journée.
UrgentMaltraitance soupçonnée avec retour vers le milieu (physique, psychologique, financière, négligence) — même jour ; sécuriser d’abord.
Semi-urgentPerte d’autonomie rendant le retour incertain (besoin de SAD, de réadaptation ou d’hébergement, demande au MAH) — pendant le séjour.
Semi-urgentProche aidant épuisé ou conflit familial sur l’orientation ou le niveau de soins — pendant le séjour.

À préparer : fonction antérieure et actuelle, milieu de vie, réseau et proches aidants, services déjà en place, mandat ou représentant, niveau de soins, date de congé visée.

Consulter en gériatrie si :

UrgentCongé imminent avec déclin inexpliqué (aîné fragile, sécurité du retour incertaine) — avant le congé, idéalement plusieurs jours avant.
Semi-urgentOrientation complexe au pronostic fonctionnel incertain (domicile avec services vs autre milieu) — pendant le séjour.

Consulter en physiothérapie si :

Semi-urgentMobilité diminuée par rapport à la base (choix entre domicile, UTRF, URFI ou hébergement) — pendant le séjour, dès l’admission.

Consulter en ergothérapie si :

UrgentCongé aujourd’hui, sécurité AVQ jamais évaluée (transferts, toilette, cognition) — même jour ; préciser l’heure de congé.
Semi-urgentDoute sur la capacité de vivre seul (médicaments, repas, cognition fonctionnelle) — pendant le séjour.

Consulter en physiatrie si :

Semi-urgentCandidat à une réadaptation spécialisée (AVC, amputation, blessé orthopédique grave ou médullaire) — pendant le séjour.

Suivi et congé

Résumé de transition (au médecin de famille, au SAD, au milieu d’accueil), transmis le jour du congé :

Diagnostics, complications, résultats en attente et qui les suivra.
Médicaments : bilan comparatif (arrêtés, ajoutés, modifiés, et pourquoi), pilulier, pharmacie.
Fonction : à l’admission vs au congé (AVQ, AVD, mobilité, aide technique, mise en charge), cognition, délirium pendant le séjour.
Soins : plaies et pansements, sondes, stomies, diète et textures, oxygène, glycémies.
Objectifs et niveau de soins, directives médicales anticipées, représentant.
Suivis : rendez-vous (GMF en 7–14 jours si à risque), cliniques externes, réadaptation, demandes en attente (MAH, SAD).
Qui appeler si détérioration (GMF, Info-Santé 811, intervenant-pivot) et signes qui doivent faire consulter.
Enseignement au patient et au proche aidant, idéalement en reformulation.

Pièges et perles

Évaluer les AVD, pas seulement les AVQ : la personne qui marche bien peut être incapable de gérer ses médicaments ou ses repas.
Planifier tôt : un congé décidé le matin même sans TS, ergo ni physio échoue souvent.
Ne pas confondre délirium et démence : pas de demande d’hébergement permanent sur un état aigu.
L'alitement et l’attente en NSA déconditionnent : AAPA et mobilisation tous les jours, y compris en attente de place.
Le SAD est intermittent : il ne règle pas l’insécurité nocturne d’une personne seule.
Un choix risqué n’est pas un signe d’inaptitude : une personne apte peut accepter un risque ; documenter l’information donnée.
Penser à l'auto-négligence et à la maltraitance devant un milieu qui se dégrade.
La convalescence ou l’UTRF n’est pas « l’hôpital ailleurs » : stabilité médicale requise avant le transfert.
Explorer les objectifs du patient et de la famille avant de proposer la réadaptation intensive ; parfois l’objectif est le confort.

Voir aussi

Fiche Congé et transitions de soins (résumé de transition, bilan médicamenteux).
Fiche Chutes, fragilité et perte d’autonomie.
Fiche Délirium (prévention, AAPA).
Fiche Aptitude et régimes de protection.
Fiche Maltraitance et négligence envers une personne âgée.
Fiche Niveaux de soins et directives anticipées.
Fiche Patients en CHSLD.
Fiche Soins palliatifs – généralités.

Références

MSSS. Orientations en soutien à domicile : actualisation de la politique « Chez soi : le premier choix ». Gouvernement du Québec, 2023.
MSSS. Politique d’hébergement et de soins et services de longue durée – Des milieux de vie qui nous ressemblent. Gouvernement du Québec, 2021.
MSSS. Cadre de référence et normes relatives à l’hébergement dans les établissements de soins de longue durée (profils ISO-SMAF en CHSLD). Gouvernement du Québec, 2018.
MSSS. Organisation des soins et services pour les unités de courte durée gériatriques : orientations ministérielles (AAPA, continuum post-aigu). Gouvernement du Québec, 2024.
MSSS. Cadre de référence vers un service d’urgence adapté pour la personne âgée (prévention du déconditionnement, planification précoce du congé, repérage des futurs NSA). Gouvernement du Québec, 2024.
ICIS. Aînés en transition : cheminements dans le continuum des soins. Institut canadien d’information sur la santé, 2017.
Randolph AA, Witt Gaspard L, Miller RK, Williams PN, Watto MF. #543: Navigating Post-Acute Care and Living Options for Older Adults. The Curbsiders, 19 oct. 2026.