En bref : Le séjour en soins post-aigus a une durée limitée, fixée par le programme régional et revue selon la progression. On parle de plateau quand le patient ne fait plus de progrès significatifs malgré des thérapies bien suivies. Avant de conclure au plateau, le médecin doit éliminer un frein médical réversible. Ensuite, le congé se prépare vers le milieu de vie le plus adapté, avec ou sans services.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme (freins réversibles)
- Douleur mal contrôlée au moment des thérapies.
- Hypotension orthostatique, anémie, insuffisance cardiaque mal compensée.
- Délirium, dépression, apathie, troubles du sommeil.
- Sédation par des médicaments (opioïdes, benzodiazépines, antipsychotiques, gabapentinoïdes).
- Dénutrition, constipation, rétention urinaire.
- Complication orthopédique : douleur qui augmente, perte de fixation.
✅ À faire maintenant
- Revoir avec l’équipe les mesures (échelles, distance de marche, niveau d’aide) des dernières semaines.
- Faire le tour des freins médicaux ci-dessus ; corriger ce qui peut l’être.
- Vérifier si une restriction (mise en charge, orthèse) peut être levée par l’orthopédiste.
- Fixer une date de réévaluation ou une date de congé avec l’équipe.
En soins post-aigus
- Durée prévue : une date de congé estimée est souvent fixée dès l’admission, puis ajustée. Les durées varient selon le type de lit et la région ; suivre le protocole de l’établissement.
- Motifs habituels de fin de séjour : le patient peut retourner dans un milieu de vie de façon sécuritaire ; il a atteint un plateau ; il refuse de poursuivre ; il ne peut plus participer ; son état médical ne le permet plus.
- Plateau réel ou apparent : un plateau précoce dans les premiers jours fait d’abord penser à une cause médicale ou à des objectifs mal fixés.
- Documenter : les mesures, les freins cherchés et corrigés, et la décision de l’équipe.
Effet sur la réadaptation
- L’équipe peut changer de stratégie avant de conclure : autre aide technique, entraînement des transferts plutôt que de la marche, enseignement aux proches.
- Si le plateau est atteint, les objectifs deviennent : sécurité, prévention des chutes, entretien des acquis.
- La réadaptation peut se poursuivre ailleurs : à domicile (SAD) ou en externe, selon les besoins.
Retour au centre hospitalier ou consultation
- Plateau inexpliqué avec un nouveau symptôme (douleur, déficit) : chercher une complication ; consultation ou transfert selon le niveau de soins.
- Restriction orthopédique qui bloque tout progrès : demander à l’orthopédiste si elle peut être levée ou précisée.
- Plateau bas et retour à domicile impossible : orientation vers un autre milieu de vie par le travail social, selon la trajectoire régionale.
Patient et proches
- Annoncer tôt que le séjour est limité, puis expliquer clairement le plateau avec des faits (ce que le patient fait, avec quelle aide).
- Présenter les options et les services possibles ; laisser du temps pour la décision, sans retarder le congé sans raison.
Pièges et perles
- Conclure au plateau chez un patient sédaté, en délirium ou anémique.
- Prolonger le séjour sans objectif : le patient se déconditionne et le lit n’est pas disponible pour d’autres.
- Un patient qui stagne peut encore progresser à domicile, dans un milieu familier.
Références
- Agence de la santé et des services sociaux de Montréal. Cadre de référence : services posthospitaliers en réadaptation fonctionnelle intensive en interne et soins subaigus, 3e édition (2010).
- Agence de la santé et des services sociaux de la Mauricie et du Centre-du-Québec. Cadre de référence : services en réadaptation fonctionnelle intensive interne et externe (2014).
- MSSS. Approche adaptée à la personne âgée en milieu hospitalier : cadre de référence (2011).