Patients en CHSLD

En bref : En CHSLD, on soigne des résidents frêles, polymédicamentés et souvent atteints de TNC, dont l’espérance de vie est souvent limitée. Chaque décision repose sur le niveau de soins (A à D, formulaire AH-744) et les objectifs discutés avec le résident ou son représentant. La révision de la médication (bienfaits, risques, plan) et la déprescription font partie de la pratique courante. À la garde, on se demande d’abord si le besoin peut être comblé sur place avant tout transfert.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d’alarme

Chute sous anticoagulant avec trauma crânien → TDM.
Fièvre ou état général altéré : pneumonie, peau, urine ; délirium, déshydratation, fécalome.
Dyspnée : pneumonie, IC, aspiration, EP.
Nouveau symptôme : effet indésirable médicamenteux jusqu’à preuve du contraire.

✅ À faire maintenant

Niveau de soins (AH-744), signes vitaux, état cognitif et fonctionnel de base.
Changement récent de médication.
Urine : pas de bandelette ni de culture sans symptômes urinaires ou signes systémiques (critères de Loeb).
Agitation : chercher douleur, globe, fécalome, délirium.
Appel : semaine, médecin traitant d’abord ; fin de semaine et fériés, médecin de garde.
Détérioration : revoir les objectifs avec le représentant ; transfert seulement si le besoin urgent ne peut être comblé sur place, selon le niveau de soins.

💊 Premières ordonnances

Hypodermoclyse : NaCl 0,9 % SC 30–50 mL/h, max 1 à 1,5 L/24 h (pas de D5 % seul).
Constipation : PEG 3350 17 g PO die.
Antibiotique selon le niveau de soins et le guide local (Antibiothérapie – guides locaux).
SCPD : non pharmacologique d’abord ; pas d’antipsychotique en 1re intention.
Diabète : pas d’échelle d’insuline ; frêle ou TNC : HbA1c 7,1–8,5 % sous insuline/sulfonylurée (< 8,5 % sinon) ; fin de vie : pas d’HbA1c.
Fin de vie : ordonnances de détresse et de confort (doses : Soins palliatifs – généralités).

📞 Appeler ou orienter si

Soins palliatifs : Agonie avec symptômes mal contrôlés

Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›

🔗 Ressources et raisonnement

Niveaux de soins (INESSS, 2016)

Niveau	Objectif	En pratique
A	Prolonger la vie par tous les soins nécessaires	Transfert, soins intensifs, RCR selon l’avis
B	Prolonger la vie par des soins limités	Transfert possible ; on exclut certaines interventions (intubation, soins intensifs)
C	Assurer le confort en priorité sur la prolongation de la vie	Traiter sur place (antibiotique PO ou SC, hypodermoclyse) ; transfert seulement si le confort l’exige (p. ex. fracture de hanche)
D	Assurer uniquement le confort	Soins palliatifs ; aucun traitement visant à prolonger la vie

Le formulaire AH-744 (« Niveaux de soins et réanimation cardiorespiratoire », formulaire harmonisé) documente le niveau et, séparément, la décision de RCR. Le rediscuter à tout changement significatif de l’état de santé ; délais de révision selon la politique locale de l’établissement.
Discussion avec le résident apte, sinon avec le représentant (art. 15 C.c.Q. : mandataire ou tuteur ; à défaut, le conjoint ; à défaut, un proche parent ou une personne qui démontre un intérêt particulier). Tenir compte des directives médicales anticipées (DMA) et de l’aide médicale à mourir si demandée.

Garde en CHSLD

À chaque appel : niveau de soins, signes vitaux, état de base (cognitif et fonctionnel), changement récent de médication, attentes de la famille.
Choisir avec soin Canada : réviser les objectifs de soins avant de transférer un résident frêle, sauf si ses besoins urgents ne peuvent être comblés sur place.

Appels fréquents

Situation	Repères
Fièvre ou état général altéré	Chercher le foyer (pneumonie, peau, urine) ; antibiotique selon le niveau de soins et le guide local. Ne pas oublier le délirium, la déshydratation, le fécalome
Infection urinaire soupçonnée	Pas de bandelette ni de culture sans symptômes urinaires ou signes systémiques (critères minimaux de Loeb, sans sonde : dysurie aiguë seule, ou fièvre > 37,9 °C [ou ↑ ≥ 1,5 °C au-dessus de la base] avec ≥ 1 parmi urgence, pollakiurie, douleur sus-pubienne, hématurie macroscopique, douleur à l’angle costovertébral, incontinence nouvelle ou aggravée ; avec sonde : ≥ 1 parmi fièvre, frissons, délirium nouveau, douleur costovertébrale nouvelle). L’odeur ou l’aspect trouble de l’urine ne sont pas des critères
Chute	Examen (hanche, tête, anticoagulant → TDM si trauma crânien sous anticoagulant), cause (hypotension orthostatique, médicaments, infection), plan de prévention
Agitation, SCPD	Approche non pharmacologique d’abord ; chercher douleur, globe, fécalome, délirium. Pas d’antipsychotique en 1re intention (voir « Délirium » et « Antipsychotiques »)
Déshydratation, apport faible	Hypodermoclyse (solutés isotoniques : NaCl 0,9 % de préférence, D5 %-NaCl 0,45 % ou 2/3-1/3 ; jamais D5 % seul) : 20–30 mL/h la 1re heure puis 30–50 mL/h, max 1 à 1,5 L/24 h ; changer de site après 1,5–2 L ou 24–48 h. Pas pour le remplacement rapide (choc, déshydratation sévère), l’IC décompensée, l’œdème important ni la coagulopathie
Dyspnée	Pneumonie, IC, aspiration, EP ; selon le niveau de soins : traitement ou soins de confort (opioïde, oxygène si hypoxémie symptomatique)
Diabète	Pas d’échelle d’insuline (« sliding scale ») seule ; cibles assouplies (Diabète Canada : frêle ou TNC, HbA1c 7,1–8,5 % sous insuline ou sulfonylurée, < 8,5 % sinon ; fin de vie : ne pas mesurer l’HbA1c), éviter toute hypoglycémie
Fin de vie et décès	Ordonnances de détresse et de confort (voir « Soins palliatifs – généralités »), constat de décès, avis aux proches

Approche AÎNÉES (prévenir le déclin)

Le déclin fonctionnel lié à l’hospitalisation touche environ 1 âgé sur 3 et persiste au-delà de 3 mois chez près de la moitié. Il est associé à plus d’hébergement, de réhospitalisations et de mortalité (MSSS, 2011). L’outil AINÉES (signes vitaux gériatriques, projet OPTIMAH du CHUM) sert à la surveillance quotidienne.
Mesures : prévenir le délirium et l'immobilisation, mobiliser tôt et souvent (fauteuil aux repas), retirer soluté et sonde urinaire dès que possible, éviter les contentions physiques et chimiques, respecter le sommeil la nuit et stimuler l’éveil le jour.
Constipation : traitement actif (PEG 3350 17 g PO die). Surveiller la peau (plaie sacrée) et la nutrition.

Révision de la médication : bienfaits, risques, plan

Étape	Contenu
Portrait global	Liste exhaustive (bilan comparatif, produits naturels, vente libre), vaccins (influenza, pneumocoque, dcaT, zona), lien traitement–diagnostic, objectifs avec le résident ou le proche (niveau de soins, espérance de vie, préférences, capacité de prendre les médicaments)
B – Bienfaits	Cible thérapeutique, NNT, délai avant le bénéfice comparé au pronostic, options plus sûres
R – Risques	Tout nouveau symptôme peut être un effet indésirable. Interactions (QTc), charge anticholinergique, médicaments inappropriés (Beers, STOPP, STOPPFrail), cascades, fardeau du suivi (prises de sang)
P – Plan	Prioriser selon le ratio risque/bénéfice et les préférences ; un changement à la fois ; sevrage progressif si risque de rebond

Polypharmacie appropriée : chaque médicament vise un objectif convenu, l’objectif est atteint ou atteignable, le risque d’effets indésirables est minimisé, et le résident est capable et motivé à le prendre.

Facteurs de risque de médicaments inappropriés

Patient : sexe féminin, TNC, fragilité, multiples spécialistes, maladies chroniques multiples, santé mentale, résidence en CHSLD.
Système : rotation du personnel, dossier incomplet, transitions mal encadrées, application stricte des guides conçus pour des patients plus jeunes, renouvellements automatiques, poursuite de médicaments inefficaces, oubli des options non pharmacologiques.

Obstacles à la déprescription

Patient ou proches	Prescripteur	Système
Valeurs attribuées au médicament, peur de la rechute, médicament prescrit par un autre médecin	Inertie, surcharge, crainte de décompensation, manque de connaissances	Information incomplète, communication entre milieux, pénurie de personnel, manque d’outils

Cibles fréquentes en CHSLD

Statines en prévention primaire (ou espérance de vie limitée), bisphosphonates chez le grabataire, antihypertenseurs si TA basse ou hypotension orthostatique.
Hypoglycémiants causant des hypoglycémies (sulfonylurées, insuline intensive).
IPP sans indication persistante, benzodiazépines et hypnotiques, antipsychotiques pour SCPD (réévaluer régulièrement et tenter le sevrage), anticholinergiques (oxybutynine).
IAChE et mémantine en démence avancée.
Vitamines et suppléments sans indication ; sonde d’alimentation : à éviter en démence avancée (aide à l’alimentation plutôt).
Prises de sang de routine : pas de dépistage ni de suivi systématique simplement parce qu’on prélève (Choisir avec soin).

💡 Voir la fiche « Déprescription et polypharmacie » pour les sevrages par classe et l’algorithme.

Choisir avec soin Canada — soins de longue durée (2025)

Ne pas transférer à l’hôpital sans avoir révisé les objectifs de soins et les directives anticipées, et seulement si les besoins urgents ne peuvent être comblés sur place.
Pas d’antipsychotique en 1re intention pour les SCPD.
Pas d’analyse ou de culture d’urine sans signes ou symptômes d’infection urinaire.
Pas de sonde d’alimentation en démence avancée ; aider à manger.
Ne pas poursuivre ou ajouter de médicament au long cours sans indication appropriée et attente raisonnable de bénéfice.
Pas de dépistage ou de suivi de routine parce que du sang est prélevé.
Ne pas hésiter à utiliser les soins virtuels en complément des visites en personne.
Éviter les cibles d’HbA1c strictes chez l’âgé frêle ; objectifs individualisés visant l’absence d’hypoglycémie et d’hyperglycémie symptomatique.
Pas d’insuline selon une échelle seule chez l’âgé frêle.

⚠️ Recommandation actuelle (Choisir avec soin Canada, 2025) : la liste SLD compte maintenant 9 recommandations, dont trois récentes sur le diabète (cibles assouplies, pas d’échelle d’insuline) et les soins virtuels.

Consulter

Consulter en soins palliatifs si :

Avant tout transfert : revoir le niveau de soins (AH-744) et ce qui peut être offert sur place.

UrgentAgonie avec symptômes mal contrôlés (délirium terminal, râles, agitation, proches en détresse) — même jour.
Semi-urgentDésaccord persistant sur le niveau de soins (famille qui réclame un transfert) — semi-urgent, avec la discussion des objectifs.
ÉlectifDémence ou fragilité avancée, déclin (question surprise « non », planification préalable des soins) — électif.

À préparer : niveau de soins et RCR (AH-744), DMA, représentant, état de base et trajectoire récente, symptômes et ordonnances de confort en place.

Consulter le pharmacien si :

ÉlectifPolypharmacie ou médicaments inappropriés (chutes ou délirium d’origine médicamenteuse possible) — révision BRP, élective.

Consulter en psychiatrie si :

ÉlectifSCPD réfractaires à l’approche non pharmacologique (troubles du comportement sur fond de TNC ; MoCA ou MMSE) — selon l’atteinte fonctionnelle.

Pièges et perles

Un nouveau symptôme chez un résident = effet indésirable médicamenteux jusqu’à preuve du contraire.
Les résidents en CHSLD ont souvent une bactériurie asymptomatique : la traiter n’apporte que des effets indésirables (C. difficile, résistance).
Documenter chaque discussion d’objectifs de soins et la mettre à jour lors de la détérioration.
Une famille qui demande un transfert « parce que ça ne va pas » : revoir les objectifs et offrir ce que le CHSLD peut faire sur place (confort, hydratation SC, antibiotique).

Outils et ressources

Critères explicites : Beers (AGS 2023), STOPP/START v3, STOPPFrail v2, FORTA.
Guides : Guide médical en soins de longue durée (mdsld.ca), RUSHGQ (rushgq.org), Réseau canadien de déprescription (deprescribing.org), MedStopper, Geri-RxFiles.

Références

Canadian Society for Long Term Care Medicine. Choosing Wisely Canada — Long-Term Care: nine recommendations. Mise à jour sept. 2025. choosingwiselycanada.org
Meneilly GS, Knip A, Miller DB, Sherifali D, Tessier D, Zahedi A. Diabetes in Older People (ch. 37). Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines. Can J Diabetes 2018;42(Suppl 1):S283-S295. diabetes.ca
INESSS. Les niveaux de soins (guide « normes et standards de qualité » et formulaire harmonisé Niveaux de soins et RCR). 2016. inesss.qc.ca
Code civil du Québec, art. 15 (consentement aux soins pour le majeur inapte). LégisQuébec. legisquebec.gouv.qc.ca
Loeb M et coll. Development of minimum criteria for the initiation of antibiotics in residents of long-term-care facilities: results of a consensus conference. Infect Control Hosp Epidemiol 2001;22(2):120-4. doi:10.1086/501875. Reproduit par le Minnesota Department of Health, 2013
Winnipeg Regional Health Authority, Long Term Care Program. Operational Guideline: Hypodermoclysis via Indwelling Subcutaneous Device. Déc. 2020. wrha.mb.ca
MSSS. Approche adaptée à la personne âgée en milieu hospitalier : cadre de référence. 2011. publications.msss.gouv.qc.ca
MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Psychiatrie.
Fiches « Déprescription et polypharmacie », « Délirium », « Antipsychotiques » du Carnet.