Niveaux de soins / NIM

En bref : Le niveau de soins (autrefois NIM, niveau d’intervention médicale) traduit en objectif de soins ce qui compte pour le résident : de A (prolonger la vie par tous les soins nécessaires) à D (confort uniquement). Il est documenté sur le formulaire AH-744, avec la décision de RCR notée séparément. Il guide la garde, mais ne remplace pas le consentement à chaque épisode de soins. On le révise à tout changement significatif de l’état de santé.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d’alarme

Détérioration aiguë chez un résident sans niveau de soins ni décision de RCR au dossier.
Désaccord entre la famille et le niveau inscrit (demande de transfert « parce que ça ne va pas »).
Niveau inscrit qui ne correspond plus à l’état actuel (déclin important, refus alimentaire, fin de vie).
DMA au registre qui contredisent le plan en cours.

✅ À faire maintenant

Vérifier l’AH-744 et le registre des directives médicales anticipées (DMA).
Établir l’aptitude du résident à consentir ; sinon, identifier le représentant (mandataire, tuteur ; à défaut, conjoint, proche parent ou personne qui démontre un intérêt particulier).
Discuter : état de santé, pronostic, ce que chaque option apporte et ce qu’elle coûte au résident.
Documenter la discussion, les personnes présentes et la décision ; aviser l’équipe.

Selon le niveau de soins

Niveau	Conduite
A – B	A : tous les soins nécessaires, transfert et soins intensifs possibles. B : prolonger la vie avec des limites précisées (p. ex. pas d’intubation ni de soins intensifs). Écrire les limites en toutes lettres.
C	Confort en priorité ; traiter ce qui est réversible sur place. Transfert seulement si le confort l’exige.
D	Confort uniquement ; aucun traitement visant à prolonger la vie. Ordonnances de confort prêtes.

La décision de RCR est distincte : un niveau B ou C n’implique pas à lui seul une décision sur la RCR.

Mener la discussion

Commencer par ce que le résident ou le représentant comprend de la situation, puis ce qu’il espère et ce qu’il craint.
Décrire concrètement ce que le CHSLD peut offrir sur place : antibiotique, hypodermoclyse, soulagement, présence.
Expliquer ce qu’un transfert apporte vraiment au résident frêle : bénéfice possible, mais aussi délirium, déclin, mourir hors de son milieu.
Le représentant décide dans le seul intérêt du résident et selon les volontés que celui-ci a exprimées.
Les DMA valides s’appliquent dans les situations cliniques qu’elles visent ; elles ont la même valeur que des volontés exprimées par une personne apte.

Révision et suivi

Réviser à l’admission, à chaque changement significatif (hospitalisation, déclin, nouveau diagnostic) et au moins une fois par année.
Désaccord persistant : nouvelle rencontre, équipe interdisciplinaire, consultation en soins palliatifs ou en éthique selon l’établissement.
Une demande d’aide médicale à mourir suit son propre processus (voir la fiche Aide médicale à mourir).

Pièges et perles

« Niveau C » ne veut pas dire « ne rien faire » : on traite activement ce qui soulage ou maintient la qualité de vie.
Un niveau inscrit il y a des années, sans révision, n’informe pas bien la décision d’aujourd’hui.
Le niveau oriente ; le consentement libre et éclairé reste requis pour chaque soin proposé.

Références

INESSS. Les niveaux de soins : normes et standards de qualité (2016) ; formulaire harmonisé AH-744, Niveaux de soins et réanimation cardiorespiratoire.
Collège des médecins du Québec. La pratique médicale en soins de longue durée : guide d’exercice (2015).
Code civil du Québec, art. 11 à 15 (consentement aux soins du majeur inapte).
Loi concernant les soins de fin de vie, RLRQ c. S-32.0001 (directives médicales anticipées et registre de la RAMQ).

Pour aller plus loin

📘 Niveaux de soins et directives anticipées 📘 Aptitude et régimes de protection 📘 Patients en CHSLD